余黎君，劉伯萸，趙婷

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 綜合外科，北京 100853 )

膿腫分枝桿菌(mycobacterium abscess)是存在于環(huán)境中的一類條件致病菌，是非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)的一個(gè)亞群，可導(dǎo)致肺部、淋巴結(jié)、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)和全身播散性病變。近年來，NTM病呈快速增多趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一，但目前此感染尚未被廣大臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)[1-3]。此前病例報(bào)道多集中于膿腫分枝桿菌引起的肺部疾病[4]，而引起的關(guān)節(jié)感染相對(duì)較少。由于該類感染有診斷難、病情重、治療時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，如感染發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不恰當(dāng)，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)感染反復(fù)，難以治愈且有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。近期我科收治一例雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并膿腫分枝桿菌感染患者，先后5次行手術(shù)治療，經(jīng)2次關(guān)節(jié)液培養(yǎng)確診為膿腫分枝桿菌，通過嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理,目前患者病情平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，66歲，于2019年11月因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限15年，加重5年”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在全身麻醉下行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后2月無明顯誘因間斷出現(xiàn)體溫升高，體溫波動(dòng)在37～38℃之間，發(fā)熱多于活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂就診于我院，經(jīng)骨科會(huì)診后建議入院進(jìn)一步治療。入院后分別于2020年8月21日、9月8日在全身麻醉下行左、右膝關(guān)節(jié)翻修、清創(chuàng)、占位器置入術(shù)。兩次術(shù)后均給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)、注射用鹽酸萬古霉素、利福平膠囊、鹽酸莫西沙星片等藥物治療。于2020年12月1日在全身麻醉下再次行左膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)切口愈合良好，左下肢功能恢復(fù)佳。術(shù)后第5周開始，患者每日出現(xiàn)規(guī)律性午后發(fā)熱，最高體溫39.8℃，查體：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，雙膝關(guān)節(jié)皮溫對(duì)稱正常，雙下肢足背動(dòng)脈可觸及。血液檢查：?jiǎn)魏思?xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞升高，嗜酸粒細(xì)胞計(jì) 0.33109/L、C-反應(yīng)蛋白測(cè)定2.35 mg/dl、前白蛋白測(cè)定19.0 mg/dl。超聲(介入)檢查提示：左側(cè)膝關(guān)節(jié)腔積液。按醫(yī)囑給予相關(guān)抗感染治療，效果無明顯改善。后經(jīng)多次多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、我院及外院實(shí)驗(yàn)室檢查提示，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)(2021-01-18，本院)為膿腫分枝桿菌；關(guān)節(jié)液細(xì)菌基因二代測(cè)序(2021-01-22，外院)為膿腫分枝桿菌。明確診斷患者左膝關(guān)節(jié)存在膿腫分枝桿菌感染，單獨(dú)使用抗生素效果不確切，還需外科手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)干預(yù)。2021年2月2日在全身麻醉下行左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后清創(chuàng)、假體墊片更換術(shù)，術(shù)后給予克拉霉素片、硫酸阿米卡星注射液、注射用亞胺培南西司他丁鈉三聯(lián)抗感染治療。目前經(jīng)5次手術(shù)治療以及抗感染對(duì)癥治療后，體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，各項(xiàng)輔助化驗(yàn)指標(biāo)均趨于正常水平，一般情況恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，早期進(jìn)行感染篩查 膿腫分枝桿菌不僅可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部疾病，還可引起嚴(yán)重的皮膚和軟組織感染，臨床癥狀不典型,易誤診,且診斷周期長(zhǎng),從而延誤患者病情增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，因此臨床上早期發(fā)現(xiàn)、早期篩查是此類患者護(hù)理的關(guān)鍵。該患者于術(shù)后第5周開始，每日出現(xiàn)規(guī)律性午后發(fā)熱，最高體溫39.8℃，且2次手術(shù)后，效果不佳，考慮分枝桿菌、苛養(yǎng)菌等的可能，護(hù)士及時(shí)告知醫(yī)生相關(guān)監(jiān)測(cè)情況，做好相關(guān)的細(xì)菌培養(yǎng)、菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)，進(jìn)行膿腫分枝桿菌篩查，及早發(fā)現(xiàn)患者為膿腫分枝桿菌，使患者盡早接受了針對(duì)性治療。此病例提示今后對(duì)于術(shù)后傷口難以愈合、常規(guī)抗菌藥物治療無效的患者，以及免疫力低下及有手術(shù)植入史的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀察，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。

2.2 加強(qiáng)三聯(lián)用藥指導(dǎo)及用藥后觀察 膿腫分枝桿菌是一種對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥的快速生長(zhǎng)的非結(jié)核分枝桿菌，因此臨床治療比較困難，至少需用2種及以上對(duì)膿腫分枝桿菌敏感的抗菌藥物聯(lián)合治療[6]。該患者病程時(shí)間長(zhǎng)，之前反復(fù)使用多種抗生素治療，在確診膿腫分枝桿菌后，應(yīng)用克拉霉素片、硫酸阿米卡星、注射用亞胺培南西司他丁鈉三聯(lián)抗感染治療。因此，在患者的護(hù)理過程中加強(qiáng)了用藥的指導(dǎo)與觀察，告知聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥的重要，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量口服抗生素。使用靜脈輸入抗生素藥物時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)定點(diǎn)執(zhí)行，包括作用時(shí)間，以提高抗生素的有效性。由于三種藥物聯(lián)合使用，患者可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，在護(hù)理過程中，加強(qiáng)了用藥后觀察，如胃腸道反應(yīng)、泌尿系感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，做好患者血常規(guī)、肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，有問題及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理，該患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)的異常情況。

2.3 加強(qiáng)感染管控，做好傷口護(hù)理 膿腫分枝桿菌感染可分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染。社區(qū)獲得性感染多來源于供水系統(tǒng)[7]，醫(yī)院獲得性感染多來源于消毒失敗、醫(yī)療設(shè)備和水的污染及患者之間的間接傳播[8]。該患者膿腫分枝桿菌的感染來源是首次手術(shù)還是其他部位遷移尚難確定。在該患者護(hù)理過程中，做好感染管控是此類患者護(hù)理的重點(diǎn)。護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄病情變化，采取了以下護(hù)理措施：行各項(xiàng)有創(chuàng)操作時(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格掌握無菌操作規(guī)程；盡量減少探視，減少和避免醫(yī)源性感染的發(fā)生；密切觀察患肢腫脹情況，局部有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯、出現(xiàn)靜息痛和高熱時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予對(duì)癥處理；保持傷口敷料干燥整潔,滲出較多及時(shí)進(jìn)行傷口換藥。此外，除與環(huán)境因素有關(guān)外,機(jī)體自身免疫狀態(tài)是目前研究發(fā)現(xiàn)最主要的內(nèi)在危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)該患者，護(hù)士進(jìn)行了營養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素等食物，增強(qiáng)其自身免疫力。

2.4 關(guān)注長(zhǎng)期病程引發(fā)的心理問題 由于膿腫分枝桿菌感染常誤認(rèn)為一般感染，導(dǎo)致診療延誤，患者病程長(zhǎng)[9]，容易引發(fā)心理問題，需要引起關(guān)注。該患者自首次手術(shù)到最終確定感染進(jìn)行針對(duì)性治療的時(shí)間較長(zhǎng)?；颊唛L(zhǎng)期存在膝關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)過5次手術(shù)，且存在前面手術(shù)效果不理想等問題，經(jīng)護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)，該患者明顯存在焦慮、緊張的情緒，言語中有急躁情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后等心理反應(yīng)。本案例采取了以下護(hù)理措施：加強(qiáng)與患者及家屬溝通交流，了解存在的擔(dān)憂問題；鼓勵(lì)患者對(duì)病情存在疑惑時(shí)，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，特別是對(duì)于患者亟需了解的病情相關(guān)的知識(shí)，護(hù)士主動(dòng)向患者及家屬介紹，使其了解三聯(lián)抗感染治療用藥和預(yù)后情況，提高了患者治療依從性，盡量減少不必要的心理負(fù)擔(dān)；術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理，密切觀察病情變化，積極預(yù)防并發(fā)癥；早期進(jìn)行了康復(fù)鍛煉指導(dǎo)[10]，減少感染所致的傷殘率，這些措施有效提高了患者的舒適度，減少了患者的焦慮情緒。

3 小結(jié)

膿腫分枝桿菌感染后對(duì)一般抗菌藥物及多數(shù)抗結(jié)核藥物天然耐藥，治療困難，給患者生理、心理均帶來較大的負(fù)擔(dān)，對(duì)護(hù)理工作提出了較高的要求。針對(duì)本例患者，護(hù)士進(jìn)行了手術(shù)后細(xì)致的病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)提醒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)篩查，早期發(fā)現(xiàn)膿腫分枝桿菌感染，治療過程中針對(duì)用藥的復(fù)雜性，加強(qiáng)了用藥指導(dǎo)及用藥后觀察，做好感染管控和傷口護(hù)理，并持續(xù)關(guān)注病程長(zhǎng)給患者帶來的心理問題，使患者病情穩(wěn)定，康復(fù)出院，為此后類似病例的護(hù)理提供借鑒。但本例患者護(hù)理過程中尚有不足之處，還缺少高質(zhì)量證據(jù)支持，今后有待于進(jìn)一步研究。