吳中義，鄒圣強(qiáng)，王宜庭，時佳琪，畢岑，高君艷

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.江蘇大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

麻醉后監(jiān)測治療室(post anesthesia care unit，PACU)是麻醉術(shù)后患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)、繼續(xù)治療的醫(yī)療單位。全身麻醉手術(shù)后由于各種麻醉藥及肌松藥的殘余作用、手術(shù)創(chuàng)傷、失血失液的影響，增加了麻醉蘇醒期嚴(yán)重不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率[1]，其發(fā)生率分別為0.73%、19.30[2-3]。研究[4]表明，運(yùn)用科學(xué)的出室評估工具能夠加速PACU周轉(zhuǎn)效率，提高患者的安全性和滿意度。Whitley等[5]于2020年編制的麻醉后監(jiān)測治療室轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度評估量表(discerning post anesthesia readiness for transition tool，DPART)較為全面的評估全身麻醉術(shù)后患者早期恢復(fù)情況，靈活判斷患者出室時機(jī)，具有良好的信效度。而目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的出室評分量表，如Aldrete量表、Steward蘇醒評分表等忽略了對患者惡心嘔吐、疼痛等因素的評估，未能考慮在某些臨床條件下手術(shù)麻醉后危重患者轉(zhuǎn)入ICU的情況，量表的信效度也未經(jīng)過驗(yàn)證，存在一定缺陷[6-7]。因此，本研究對DPART進(jìn)行漢化和跨文化調(diào)試，并評價中文版DPART的信效度，以期為臨床引進(jìn)更安全、全面的麻醉出室評估工具。

1 資料與方法

1.1 量表介紹 DPART是由美國學(xué)者Whitley等[5]根據(jù)既往研究的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)和在專家咨詢的基礎(chǔ)上，為護(hù)士開發(fā)的量表，量表的評估對象為全身麻醉手術(shù)后進(jìn)入PACU的患者。經(jīng)過3輪審查修訂后，DPART平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)由0.938提高至1，全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)由0.938提高至1；評價者間一致性kappa值提升至1。DPART共有15個條目，包括重癥監(jiān)護(hù) (條目1～3)、住院/觀察 (條目4～12)、門診手術(shù) (條目13～15)三個部分；評估內(nèi)容包括呼吸道管理、心肺指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥、呼吸、循環(huán)、保護(hù)性呼吸道反射、失血量、術(shù)后補(bǔ)液量、體溫、血氧、疼痛、惡心嘔吐、意識和照護(hù)者等14個方面(血氧占兩個條目)。每個條目以二分法分為“是”或“否”，“是”計1分，“否”計0分，總分為0～15分。量表的臨界值分別為3、12和15分：滿足條目1～3時，即得分為3分，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)出至ICU；滿足條目1～12時，即得分為12分，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)出至普通病房；滿足條目1～15時，即得分為15分，指導(dǎo)門診手術(shù)患者出院。

1.2 量表的漢化和跨文化調(diào)試

1.2.1 量表的漢化 獲得DPART的翻譯與使用權(quán)后，成立翻譯專家小組，包括麻醉醫(yī)師2名，麻醉護(hù)士3名，翻譯小組成員均為碩士研究生及以上學(xué)歷。以Brislin量表翻譯模型為指導(dǎo)框架對量表進(jìn)行翻譯[8]。具體步驟如下：(1)正譯：由2名通過英語六級的護(hù)理碩士獨(dú)立對量表進(jìn)行翻譯，形成兩個正譯版本。(2)綜合：由2名翻譯者和1名工作10年以上的麻醉護(hù)理學(xué)專家共同對兩個正譯版本的不同之處進(jìn)行討論、評定、整合，形成正譯校對版。(3)回譯：邀請1名有留學(xué)經(jīng)歷的麻醉醫(yī)學(xué)博士和1名工作10年以上的麻醉專科醫(yī)師，在未接觸過源量表的情況下將正譯校對版獨(dú)立回譯成兩個英文回譯版本。(4)綜合：由翻譯專家小組就兩個正譯版、正譯校對版、兩個英文回譯版的條目開展討論，盡量保持中英文版條目的語義保持一致，形成中文版初稿。

1.2.2 跨文化調(diào)試 邀請來自南京、蘇州、南通、泰州、鎮(zhèn)江等地三級甲等醫(yī)院共7名專家，采用郵件、微信或當(dāng)面填寫的形式對中文版初稿進(jìn)行函詢。7名專家中，博士1名、碩士3名、本科3名；麻醉醫(yī)學(xué)專家1名，疼痛護(hù)理學(xué)專家1名，麻醉護(hù)理學(xué)專家5名；工作年限>30年1名，10～30年6名。7名專家對中文版初稿進(jìn)行評價、給予修改意見；同時采用Likert 4級評分法，從“不相關(guān)”至“非常相關(guān)”計1～4分，評定量表的內(nèi)容效度。根據(jù)專家建議，結(jié)合我國日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)況[9]，條目修改內(nèi)容包括：條目3、7中“醫(yī)學(xué)博士”修改為“麻醉醫(yī)師”；條目4、6、13、14中“恢復(fù)至基線狀態(tài)”分別修改成“恢復(fù)至術(shù)前呼吸狀態(tài)”“恢復(fù)至術(shù)前血壓范圍”“恢復(fù)至術(shù)前氧合狀態(tài)”“恢復(fù)至術(shù)前精神狀態(tài)”；根據(jù)我國與美國在“門診手術(shù)”與“日間手術(shù)”概念上的文化差異，將量表3個組成部分中的“門診手術(shù)”修改為“日間手術(shù)”。修訂后，形成預(yù)調(diào)查版本。

1.2.3 預(yù)調(diào)查 由4名接受量表培訓(xùn)的麻醉護(hù)士作為調(diào)查員，采用便利抽樣法，對35 例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者開展預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉未拔出氣管導(dǎo)管入PACU的患者；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙和無能力配合完成調(diào)查者；入室等待病理活檢的患者；因病情變化需重新手術(shù)或死亡的患者。在預(yù)調(diào)查階段，麻醉護(hù)士提出在量表使用過程中疼痛評分工具使用不一致，經(jīng)小組討論后，選用適合中國患者且靈敏度較好的VAS疼痛評分表[10]作為PACU患者疼痛評分工具，并將條目11“疼痛評分≤4分”修改為“VAS疼痛評分≤4分”。預(yù)調(diào)查版DPART 的Cronbach’s α系數(shù)為 0.715。形成中文版DPART的最終版本。

1.3 中文版DPART量表的信、效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021年11月至2022年1月入鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院全身麻醉手術(shù)患者為研究對象。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。根據(jù)患者知情同意自愿參與原則，在術(shù)前訪視時向研究對象解釋研究目的。DPART共15個條目，根據(jù)樣本量至少是條目的5～10倍[11]和20%的樣本脫落率，最終共納入210例研究對象。本研究已經(jīng)通過所在醫(yī)院科研倫理委員會審查(批件號：KY2021K1103)。

1.3.2 資料收集 由研究者設(shè)計通過電子病歷系統(tǒng)篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的全身麻醉入室患者，使用自制的一般資料調(diào)查表(包括性別、年齡、手術(shù)類別等)獲取患者資料。患者進(jìn)入PACU后，麻醉護(hù)士連接呼吸機(jī)、床旁監(jiān)護(hù)儀，與麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士交接完成后，記錄患者入室時間，入室后30 min使用中文版DPART對患者進(jìn)行評估。為檢驗(yàn)量表的評價者間信度，隨機(jī)選取20名患者，由兩名研究員對同一名患者評估，采取輪流提問分別計分原則，進(jìn)行評分者間信度資料收集，兩名研究員互不知曉對方評估結(jié)果。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。量表的項(xiàng)目分析采用臨界比值法描述。量表的效度分析采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度描述。量表的信度分析采用Cronbach’s α系數(shù)和評價者間信度描述。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 210例患者平均年齡(55.77±16.12)歲，7例患者從PACU轉(zhuǎn)出至ICU等接受進(jìn)一步醫(yī)療護(hù)理，179例患者從PACU轉(zhuǎn)出至?？谱o(hù)理單元接受術(shù)后護(hù)理，24例日間手術(shù)患者從PACU轉(zhuǎn)出至日間手術(shù)病房并于次日上午出院?；颊叩囊话阗Y料見表1。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果 將中文版DPART總分進(jìn)行降序排列，前27%和27%的數(shù)值作為高分組和低分組的分界點(diǎn)，分別獲得高分組的分界值為14，低分組分界值為10。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，除條目15外，各條目的CR值均>3(3.164～66.000)(P<0.01)，表明量表的各個條目在高低分組上具有良好的鑒別度。故刪除條目15。

2.3 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度 對中文版DPART進(jìn)行內(nèi)容效度評價，結(jié)果顯示條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.86～1.00，平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為 0.905。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 對中文版DPART進(jìn)行探索性因子分析，KMO檢驗(yàn)值為0.767，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2值為1921.529(df=91，P<0.01)。采用主成成分分析和最大方差法直交轉(zhuǎn)軸得出旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，共提取出3個公因子(特征值均>1)，方差累計貢獻(xiàn)率為60.963%。中文版DPART各條目因子載荷情況見表2。

表1 一般資料調(diào)查表[N=210,n(%)]

表2 中文版DPART因子載荷矩陣

2.3.3 校標(biāo)效度 本研究選用Aldrete量表為校標(biāo)，研究中文版DPART與Aldrete量表得分之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示中文版DPART與Aldrete量表的相關(guān)系數(shù)r=0.908(P<0.01)，說明中文版DPART與Aldrete量表具有良好的相關(guān)性。

2.4 信度檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 內(nèi)部一致性 中文版DPART的Cronbach’s α系數(shù)為0.756，3個因子的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.668、0.941、0.961。

2.4.2 評價者間信度 20對評估結(jié)果中，中文版DPART評價者間信度為0.925(P<0.01)，各條目的評價者間信度在0.899～1.000。

3 討論

3.1 中文版DPART與原量表的差異 中文版DPART在原量表的基礎(chǔ)上做了部分調(diào)整。原量表門診手術(shù)患者為全靜脈麻醉、面罩麻醉、口腔氣管插管或喉罩置入的全身麻醉患者，而這一類患者在我國大多數(shù)在手術(shù)室內(nèi)完成，且多數(shù)歸屬為日間手術(shù)[9]。故將原量表三個組成部分中的“門診手術(shù)”修改為“日間手術(shù)”。中文版DPART在原量表的基礎(chǔ)上刪除1個條目。條目15“患者有成人照護(hù)者”傳達(dá)的內(nèi)容與術(shù)后家庭照護(hù)有關(guān)。本研究收集的210例患者中僅有一例日間手術(shù)患者未有明確的成人照護(hù)者，原因可能與國內(nèi)外日間手術(shù)開展規(guī)模差異[9]或國內(nèi)外術(shù)后家庭照護(hù)觀念差異有關(guān)；項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，條目15的CR值<3，表明條目15的區(qū)分度差，未達(dá)到顯著性[12]。故刪除條目15。刪除條目后，量表的總分由0～15分降低至0～14分。由于刪除的條目為“日間手術(shù)”組成部分，未涉及其他組成部分得分；指導(dǎo)ICU和普通病房患者轉(zhuǎn)出的臨界值不變，指導(dǎo)日間手術(shù)患者轉(zhuǎn)出的臨界值由15分降低至14分。原量表基于循證和專家函詢進(jìn)行量表的編制，量表的驗(yàn)證部分進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)和評分者間信度檢驗(yàn)，未涉及結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)。本研究對中文版DPART進(jìn)行探索性因子分析、校標(biāo)效度分析和內(nèi)部一致性分析，是對原量表的信效度方面的發(fā)展和有益補(bǔ)充。

3.2 中文版DPART的信、效度分析 本研究探索性因子分析結(jié)果共提取出3個公因子，可解釋總變異的60.963%，各條目在三個公因子上無雙載荷，除條目3(手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥)、條目6(循環(huán))、條目9(體溫)因子載荷較低，均<0.4，但均>0.3；權(quán)衡條目3、6、9這3個條目的實(shí)際臨床意義及3個條目對整體量表的意義，結(jié)合專家意見，予以保留。由校標(biāo)效度結(jié)果可知，中文版DPART和Aldrete量表呈正相關(guān)，提示兩個量表在評估呼吸、循環(huán)、意識、血氧方面相契合。

3.3 中文版DPART的應(yīng)用前景 本研究通過漢化形成的中文版DPART，共14個條目，采用二分法對患者進(jìn)行評估，消除其他工具等級較多不便評估的劣勢[13]，平均評估時間在3～4 min，具有較好的臨床實(shí)用性。根據(jù)患者轉(zhuǎn)出目的的不同，對患者進(jìn)行分類評估，更好的分配了資源。考慮到全身麻醉術(shù)后患者需在PACU內(nèi)至少觀察30 min后轉(zhuǎn)出和目前臨床出室評估間隔標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一(存在評估1次/15 min或1次/30 min)，本研究選取入室后第30分鐘進(jìn)行信效度的驗(yàn)證。后續(xù)在量表的應(yīng)用研究中可考慮在入室后第30分鐘進(jìn)行出室評估，此后每間隔15 min進(jìn)行一次評估，確?；颊甙踩耐瑫r，減少患者早期恢復(fù)階段時護(hù)士的工作量。

3.4 中文版DPART的局限性 本研究的校標(biāo)效度選取的校標(biāo)Aldrete量表與中文版DPART推薦應(yīng)用的范圍不同，校標(biāo)效度僅具一定的參考意義，未來需進(jìn)一步對中文版DPART的校標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證。同時本研究的樣本僅來自鎮(zhèn)江市1所三級甲等醫(yī)院，可能存在選擇偏倚，后續(xù)應(yīng)開展多中心研究，增加樣本的代表性和多樣性，進(jìn)一步探索中文版DPART的結(jié)構(gòu)效度。