姜佳綺 蔡劍鳴 董景輝 任洪偉 劉長(zhǎng)春 高珅 劉淵

肝結(jié)核較為罕見，常繼發(fā)于肺結(jié)核[1]。近5年文獻(xiàn)報(bào)道較少，既往也多為個(gè)案報(bào)道，且臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征沒有特異性，部分患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不典型，與惡性腫瘤和其他炎性病變鑒別難度較大，確診及治療也較為困難。本研究對(duì)20例肝結(jié)核患者的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行整理分析，旨在為肝結(jié)核的診斷及治療提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2009年1月至2019年5月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的20例肝結(jié)核患者的臨床資料。20例患者中，4例經(jīng)臨床診斷確診，12例經(jīng)肝臟穿刺活檢后病理確診，2例患者經(jīng)手術(shù)治療后病理確診，2例患者為外院肝結(jié)核手術(shù)切除后住院復(fù)查治療。20例患者中，男性14例，女性6例，年齡為(41.5±12.4)歲。20例患者均簽署知情同意書。

二、檢查方法

磁共振掃描(美國(guó)GE 1.5 T Signa HDxt)，平掃序列包括軸位T1WI、軸位T2WI，冠狀位T2WI,DWI序列，軸位T1WI雙回波序列。掃描參數(shù)：TR 5454 ms，TE 89 ms，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，視野FOV 40 cm×40 cm，矩陣256×180，激勵(lì)次數(shù)為1次，采用自由呼吸模式進(jìn)行磁共振掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用釓特酸葡胺作為對(duì)比劑，劑量為0.2 mL/kg，注射流速設(shè)定在 2～3 mL/s。掃描延遲時(shí)間：動(dòng)脈期為注射對(duì)比劑后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s，掃描范圍從膈頂至雙腎下極。CT使用機(jī)型為美國(guó)GE 寶石HD750，受試者仰臥進(jìn)床，從膈頂至雙腎下極采集掃描，層厚及層間隔均設(shè)定為5 mm，平掃完成后，使用碘佛醇(300 mgI/mL)作為對(duì)比劑，流速設(shè)定為2～3 mL/s后注射50～80 mL，再行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

三、 影像資料觀察及分析

影像學(xué)檢查主要對(duì)病灶部位、數(shù)量、大小、病灶信號(hào)特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化模式以及鄰近脈管情況進(jìn)行診斷和分析。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

20例患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、腹脹、納差、肝功能異常等，其中，發(fā)熱占40%(8/20)，體溫37.8～39.8℃。乏力占35%(7/20), 腹脹占30%(6/20),其他臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心、反酸、腰酸、厭油、盜汗等，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位的2例患者分別間斷發(fā)熱3個(gè)月和9個(gè)月。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患者中僅有1例白細(xì)胞略升高，4例紅細(xì)胞沉降率加快，2例C-反應(yīng)蛋白升高(最高117 mg/L)，4例肝功能指標(biāo)輕度升高，其余生化指標(biāo)無異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性3例，痰培養(yǎng)抗酸桿菌染色僅有1例陽(yáng)性，2例弱陽(yáng)性，余患者中有2例分別連續(xù)行3次和4次抗酸桿菌染色均為陰性，結(jié)核金標(biāo)抗體陰性者占90%(18/20)，僅有2例患者呈弱陽(yáng)性。病毒相關(guān)指標(biāo)中，2例患者乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，1例患者HCV抗體陽(yáng)性，4例患者HIV抗體陽(yáng)性。所有患者中腫瘤標(biāo)志物全呈陰性12例，CA125升高者7例，為52.19～270.00 U/mL，CA199升高者有2例，為63.07～1000.00 U/mL，CA153升高1例，為30.90 U/mL。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

20例患者中接受磁共振檢查9例，接受CT檢查5例，同時(shí)接受上述兩種檢查5例，1例未行任何影像學(xué)檢查。行影像學(xué)檢查的19例患者中2例為肝內(nèi)單發(fā)病灶，14例為肝內(nèi)多發(fā)病灶，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)明顯病灶3例，病灶主要分布在肝內(nèi)、肝包膜下、脾臟、雙腎及胸腰椎椎體旁。19例患者中，合并肝門、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大者12例，所有影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病灶在擴(kuò)散加權(quán)成像DWI序列上均為稍高信號(hào)。16例CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)病灶的患者中，2例顯示為斑點(diǎn)或斑片樣病灶，14例顯示為結(jié)節(jié)性或團(tuán)塊樣病灶，病灶長(zhǎng)徑范圍0.6～18.0 cm，平均為3.12 cm。2例動(dòng)脈期不強(qiáng)化，14例表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶輕度不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化，13例呈延遲漸進(jìn)樣強(qiáng)化，10例可見分隔或分隔樣強(qiáng)化，病灶呈融合趨勢(shì)者5例，2例增強(qiáng)掃描可見暈征。所有接受CT檢查的患者中僅有1例可見鈣化灶形成，所有行CT或MR檢查的患者均未發(fā)現(xiàn)明顯肝內(nèi)血管受侵，2例患者顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，1例患者肝結(jié)核切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)巨大病灶。1例39歲男性肝結(jié)核切除術(shù)后6年，MR顯示結(jié)核復(fù)發(fā)，見圖1。1例45歲男性肝結(jié)核患者入院診斷為肝轉(zhuǎn)移瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)及病理見圖2。

注：MR軸位T2WI顯示肝內(nèi)見大片狀混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)影

A：軸位T2WI序列顯示肝右葉肝包膜下稍長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)，邊界尚清晰，周圍可見少量長(zhǎng)T2信號(hào)液性信號(hào)影，鄰近肝臟呈受壓改變； B：軸位DWI序列可見肝包膜下病灶呈高信號(hào)；C：MR延遲掃描顯示肝右葉肝包膜下病灶內(nèi)呈漸進(jìn)性環(huán)狀強(qiáng)化，中心部分無強(qiáng)化；D：18F-FDG全身PET/CT顯示雙肺及肝臟多個(gè)高代謝病灶，其中肝右葉包膜下病灶放射性攝取增高，SUVmax=10.2； E：術(shù)后病理 鏡下見纖維脂肪組織，肉芽腫性炎伴壞死形成，考慮結(jié)核(HE×100)。免疫組化:CD68(+),CK-P(-),LCA(+),CD34(-), CEA (-)。特殊染色：PAS(-),抗酸(±)

討 論

肝結(jié)核發(fā)病率極低，在臨床上較為罕見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹部發(fā)生的結(jié)核感染約占肺外結(jié)核的3.5%，腹部實(shí)質(zhì)臟器受累僅占其中的15%～20%，而肝結(jié)核在腹部實(shí)質(zhì)臟器感染中僅居第二位，在活動(dòng)性肺結(jié)核病例中的占比約為1%[2,3]。

肝臟的血供十分豐富，其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和庫(kù)普弗細(xì)胞可以很好的清除結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核分枝桿菌的增殖也受膽汁影響，只有當(dāng)結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較大、機(jī)體免疫功能減低或存在如肝臟炎癥損傷等影響肝臟修復(fù)功能的基礎(chǔ)疾病時(shí)才容易導(dǎo)致肝結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌主要通過血源播散途徑進(jìn)入肝臟，也可從鄰近器官病灶以及淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟內(nèi)[4-6]。本組病例中有4例合并HIV陽(yáng)性，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的理論[2,7]。

肝結(jié)核好發(fā)于男性，本組患者中男女比例和年齡與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近[3.4,6,8,9]。文獻(xiàn)報(bào)道，肝結(jié)核多表現(xiàn)為非特異性和不典型的臨床癥狀，起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，大部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、腹脹腹痛等結(jié)核相關(guān)體征，此外還會(huì)出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腰痛、黃疸等不典型癥狀[4-7,9-11]。本組20例患者中有8例反復(fù)發(fā)熱，乏力7例，有1例患者確診前病程長(zhǎng)達(dá)5年余，臨床癥狀與相關(guān)報(bào)道近似。

部分肝結(jié)核患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、C-反應(yīng)蛋白升高、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，肝功能異常等，但診斷的特異度較低，臨床價(jià)值有限[4,6,10-12]。此外本組大部分患者痰培養(yǎng)抗酸桿菌染色和結(jié)核金標(biāo)抗體陰性，這些結(jié)核相關(guān)指標(biāo)的陰性結(jié)果無法為診斷肝結(jié)核提供數(shù)據(jù)支持。當(dāng)患者合并肝類病毒感染時(shí)，出現(xiàn)肝內(nèi)病變尤其是合并多臟器病變時(shí)，給肝結(jié)核診斷或鑒別診斷帶來很大困難[10-12]。

肝結(jié)核在CT或MR圖像上多為表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑片狀，以多發(fā)為主，部分病灶可見暈征，病灶較大時(shí)可見不規(guī)則分隔，在CT軸位圖像上多為低密度，可有鈣化灶形成，在磁共振圖像上以等或稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，中心壞死區(qū)域可呈現(xiàn)混雜信號(hào)，DWI序列均呈稍高信號(hào)，強(qiáng)化模式為動(dòng)脈期不強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，部分呈輕度不均勻強(qiáng)化，隨著掃描時(shí)間增加多呈現(xiàn)漸進(jìn)性延遲環(huán)狀強(qiáng)化，部分呈分隔樣強(qiáng)化，伴有膽管擴(kuò)張或血栓形成，大多數(shù)合并腹腔淋巴結(jié)不同程度腫大[4-6,11,13,14]。這些特點(diǎn)對(duì)于診斷很有幫助，本組中有16例患者的影像特征與既往報(bào)道相近，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)明確病灶的3例患者均接受CT檢查，可能因病灶過小不易發(fā)現(xiàn)。此外，肝結(jié)核病灶在PET-CT檢查中對(duì)示蹤劑攝取較多，呈現(xiàn)明顯高代謝，可能對(duì)診斷具有一定的價(jià)值[15,16]。

肝結(jié)核診斷較為困難，易與以下疾病混淆：①肝細(xì)胞癌，特別是合并乙、丙型肝炎且出現(xiàn)肝內(nèi)病灶時(shí)，但肝細(xì)胞癌患者多有甲胎蛋白升高，血供豐富，具有速升速降的強(qiáng)化曲線，與肝結(jié)核漸進(jìn)性環(huán)狀強(qiáng)化有一定區(qū)別，但極少數(shù)情況兩者可合并出現(xiàn)，診斷困難[17]；②膽管細(xì)胞癌，肝結(jié)核與膽管細(xì)胞癌強(qiáng)化模式相近，尤其當(dāng)CA199升高時(shí)，鑒別更加困難，但膽管細(xì)胞癌多為單發(fā)，鄰近肝包膜呈皺縮改變，且腫塊內(nèi)及腫瘤周圍膽管擴(kuò)張更為明顯,可呈軟藤樣改變[18]，具有一定提示意義；③肝膿腫，肝膿腫較為常見, 雙環(huán)征或三環(huán)征的強(qiáng)化模式較為典型，延遲掃描也呈漸進(jìn)性環(huán)狀強(qiáng)化，但肝膿腫一般起病急，病程短，抗生素治療有效，本組1例患者連續(xù)使用抗生素治療20 d發(fā)熱癥狀仍未改善[19]。

當(dāng)臨床數(shù)據(jù)和影像學(xué)檢查無法明確診斷或排除惡性病變可能時(shí)，肝臟活組織檢查是確診肝結(jié)核的關(guān)鍵[20]。診斷肝結(jié)核后，以抗結(jié)核治療為主，如出現(xiàn)抗結(jié)核治療效果不佳或與惡性病變鑒別診斷困難時(shí)再考慮手術(shù)治療，并且應(yīng)完整切除病灶。

總之，肝結(jié)核較為罕見，診斷困難，中老年男性多發(fā)，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力及腹脹，診斷應(yīng)在臨床病史基礎(chǔ)上結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查，治療首選抗結(jié)核治療，防止切除不徹底引起復(fù)發(fā)及腹腔播散。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。