董耀 張靜 尚娜 王娜

膽總管結(jié)石為一種膽道系統(tǒng)疾病，臨床多采用經(jīng)膽總管切開取石，但其對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，患者及家屬對(duì)其接受度較低[1-2]。對(duì)于難治性膽總管結(jié)石，往往需經(jīng)碎石后方可取出，常用的碎石技術(shù)主要為超聲碎石、體外沖擊波碎石等，但存在碎石后取出較為困難等缺點(diǎn)[3-5]。鈥激光碎石為一種新型的外科手術(shù)激光碎石技術(shù)，可通過軟光纖送達(dá)至人體內(nèi)部，具有熱損傷小等優(yōu)點(diǎn)[6]。

資料與方法

一、病例選擇

2019年6月至2021年5月石家莊市第三醫(yī)院收治的難治性膽總管結(jié)石患者85例，根據(jù)治療方法不同分為研究組44例，對(duì)照組41例。兩組患者基線資料對(duì)比見表1。所有患者均符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除有腹壁組織感染或皮膚病者。本研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

二、手術(shù)方法

對(duì)照組：經(jīng)全身麻醉后，選點(diǎn)置入腔鏡手術(shù)器械、Trcoar；暴露膽總管視野，經(jīng)確認(rèn)為膽總管后剪開膽總管，取凈膽總管內(nèi)結(jié)石后放置T管并固定T管。

研究組：全麻后行膽管超選插管(導(dǎo)絲引導(dǎo)下)，定膽總管結(jié)石位置、大小等，并作合適的乳頭切開，置入取石網(wǎng)籃，應(yīng)用PCL-232型鈥激光碎石機(jī)(濟(jì)南費(fèi)格醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行碎石，結(jié)束后將碎石取出。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

二、取石成功率

研究組、對(duì)照組取石成功率分別為97.73%(43/44)、95.12%(39/41)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.423、P=0.515)。

三、手術(shù)前后炎性因子水平

研究組術(shù)后IL-1β、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組(均P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平對(duì)比(±s)

四、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥(切口感染1例，結(jié)石殘留1例)發(fā)生率為4.55%(2/44)，低于對(duì)照組(切口感染3例，穿刺口周圍積液4例，結(jié)石殘留2例)的21.95%(9/41)(χ2=5.707、P=0.017)。

討 論

膽總管結(jié)石可致膽道不完全性梗阻，隨著膽總管收縮、患者體位的改變，結(jié)石可在膽道系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生滑動(dòng)、移位，臨床癥狀多表現(xiàn)為間歇性發(fā)作[8，9]。由于難治性膽總管結(jié)石較大，采用傳統(tǒng)取石器械較難取出[10-11]。本研究采用鈥激光碎石+經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后臥床時(shí)間。鈥激光具有以下優(yōu)點(diǎn)[12-16]：①可經(jīng)內(nèi)窺鏡操作腔道直達(dá)結(jié)石，創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后恢復(fù)；②高能脈沖式固體激光近可減少對(duì)周圍組織的損傷；③穿透深度較淺，此外在碎石的過程中不會(huì)產(chǎn)生電流，有助于保護(hù)空腔臟器。本研究中兩種取石方法成功率效果相近。在手術(shù)操作過程中，不可避免的會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成一定的損傷[17-21]，可能誘發(fā)炎癥反應(yīng)并分泌炎性因子以介導(dǎo)組織損傷；此外該手術(shù)方式在降低術(shù)后炎性反應(yīng)的同時(shí)還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[22-24]。在手術(shù)操作中需注意以下幾點(diǎn)：①“蠶食式”碎石(由結(jié)石邊緣開始)，碎石過程中水壓不易過高；②勿將鈥激光頭接觸膽管壁，同時(shí)可向膽管內(nèi)沖水(注意持續(xù)適量)；③可將光纖維插入塑料導(dǎo)管中以避免折斷；④手術(shù)操作應(yīng)盡量溫柔，以免損傷膽管；⑤結(jié)石浮動(dòng)不定時(shí)，可將其推入膽道狹窄的部位進(jìn)行固定；⑥碎石耗時(shí)較長時(shí)，應(yīng)注意每次灌注液體不易過多，以免患者在術(shù)后發(fā)生嘔吐等現(xiàn)象。本研究存在的不足之處為樣本數(shù)較小。

綜上，用鈥激光碎石+經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是較為理想的一種手術(shù)方法，值得推廣。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。