韋 薇，韋 宇，林 鴻，冉 培，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

原發(fā)性高血壓近年來的發(fā)病率逐年升高，根據(jù)相關(guān)研究表明，預(yù)計到2025年患病人數(shù)將達到15.6億［1］。近年來，有研究表明，失眠是高血壓的危險因素之一，研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，睡眠時間小于等于6小時，高血壓的患病風(fēng)險顯著上升［2］。高血壓屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“肝風(fēng)”等范疇。失眠主要表現(xiàn)為睡眠時間及睡眠深度的不足［3］。失眠會致使血壓升高，故治療高血壓伴失眠不僅僅是治療高血壓或者單一治療失眠，應(yīng)在基礎(chǔ)降壓治療基礎(chǔ)上對失眠進行治療，往往能對血壓的調(diào)控起到事半功倍的效果?，F(xiàn)將楊德錢通過干預(yù)失眠以治療高血壓伴失眠經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·逆調(diào)論》載：“胃不和坐臥不安”，說明失眠的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)。

脾胃失運，氣血不足，心失所養(yǎng)則失眠。脾主運化，因飲食不節(jié)或思慮過度傷及脾土，脾主運化功能失常，脾胃又為氣血生化之源，脾失健運，脾主升清功能失調(diào)，致使氣血生成不足，氣血虧虛，不能上養(yǎng)于心，心神失養(yǎng)則失眠。

痰熱內(nèi)生，上擾心神，心神不寧則失眠。喜食肥甘厚味，或因情志不暢，肝郁犯脾土，致使脾土運化失司，水液運行輸布失調(diào)，水液停于局部，則痰濕內(nèi)生。痰濕內(nèi)蘊，日久化生痰熱，痰熱上犯心神，心神被擾則失眠。

2 治療方法

高血壓伴失眠往往是有高血壓的基礎(chǔ)病史在前，后發(fā)生失眠。而睡眠質(zhì)量的下降又會影響高血壓患者的日常血壓的管理，故在治療高血壓伴失眠時，應(yīng)是在西藥基礎(chǔ)降壓治療上，輔以中醫(yī)干預(yù)其睡眠障礙這一因素，通過對睡眠質(zhì)量的改善從而幫助血壓管理。失眠的發(fā)生與情志密切相關(guān)，故治療當(dāng)以養(yǎng)心安神為主，重視情志調(diào)暢，關(guān)注肝脾腎三臟。治以疏肝理氣、健脾和胃、滋補肝腎之法，以達到心有所養(yǎng)、心神得安，機體陰平陽秘的狀態(tài)。行氣類藥物，如香附疏肝解郁、理氣調(diào)中，柴胡條達氣機。健脾燥濕藥物如薏苡仁、白術(shù)、木香以行氣健脾。虛證常用歸脾湯為主隨證加減，實證常用龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯治療。不寐甚者配伍柏子仁、遠志養(yǎng)血安神，或以龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，大便不暢者配以火麻仁、大黃以通便，瘀血甚者加川芎、雞血藤、丹參、地龍活血化瘀，同時注重情緒調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的生活作息規(guī)律，合理飲食。

3 病案舉例

舒某，女，48歲，2021年4月20日初診。5個月前因家中遭遇巨大變故，后思慮過度，開始出現(xiàn)失眠。入睡困難，監(jiān)測血壓較理想血壓值偏高，睡眠時間3～4h，睡眠質(zhì)量差，夢多易醒，醒后入睡困難，伴神疲乏力，易汗出，時有頭暈、心悸不適，不思飲食，大便時干時稀，偶夾有不消化物質(zhì)。舌淡胖邊有齒痕苔白，脈沉細，舌下脈絡(luò)色紫。既往高血壓病史8+年，最高血壓156/105mmHg，平素口服馬來酸依那普利片（10mg、po、qd），近兩個月監(jiān)測血壓在145～155/85～105mmHg。查脈搏67次/min，血壓142/86mmHg。輔助檢查心電圖提示竇性心律，正常心電圖。中醫(yī)診斷為不寐。辨證為心脾兩虛，心神失養(yǎng)。治法為益氣健脾，養(yǎng)心安神。方用歸脾湯加減。藥用太子參20g，白術(shù)15g，炙黃芪30g，當(dāng)歸20g，遠志12g，茯神20g，酸棗仁15g，木香12g，郁金12g，合歡皮12g，首烏藤30g，丹參10g，柏子仁20g，浮小麥20g，薏苡仁20g，炙甘草10g。10劑，水煎，早晚溫服。囑勿思慮過度，調(diào)節(jié)情緒，規(guī)律起居，清淡飲食，規(guī)律服用降壓藥物。2021年4月30日二診，睡眠有所改善，睡眠時間延長，睡眠時間可維持每晚4～5h，夢少，醒后容易再次入睡，神疲乏力癥狀好轉(zhuǎn)，偶有頭暈，無汗出、心悸不適。偶有便溏，食納較前好轉(zhuǎn)。舌淡邊有齒痕、苔薄，脈細緩。查脈搏72次/min，血壓138/75mmHg。一診方去柏子仁、浮小麥，再服10劑。三診（2021年5月11日），睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠時間可維持6小時左右，睡后夢少，余癥皆好轉(zhuǎn)。舌淡，略有齒痕，苔薄，脈緩，查體示脈搏71次/分，血壓125/72mmHg。二診方再服7劑，煎服同前。后因其他疾病就診，訴血壓控制可，睡眠質(zhì)量較好。

按：失眠與情志密切相關(guān)，故在治療過程中因加以疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯的藥物，如柴胡、合歡皮、郁金、川芎、青皮、香附、佛手、玫瑰花之類藥。患者起病誘因為家中遭遇巨大變故，思慮過度，思傷脾［4］，而脾為氣血生化之源，脾土受損，則主運化功能不利、脾主升清失運，則氣血無源化生，水谷精微物質(zhì)無以上輸與頭目，清竅失于濡養(yǎng)則見頭暈、神疲；血液不能上奉于心，心神失養(yǎng)則心悸不安；脾失運化，脾胃為機體氣機升降的樞紐，氣機運行不暢，脾氣受損則不思飲食、便溏。病程較長，病久入血入絡(luò)，故見舌下脈絡(luò)色紫。脾在志為思，思慮過度則內(nèi)傷于傷心脾，氣血不足，心神失養(yǎng)，心神不安，機體陰陽失于平衡則失眠。睡眠不佳，影響機體正常運行，則血壓控制不佳。故辨證為心脾兩虛、心神失養(yǎng)。治以益氣健脾、養(yǎng)心安神。