徐 靜，陳 晨，呂康泰

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210011）

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象，是臨床女性惡性腫瘤中發(fā)病率較高的一種疾病，發(fā)病早期通常會(huì)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大、乳頭溢液、乳房腫塊等癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，癌細(xì)胞逐漸生長繁殖，并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，致使出現(xiàn)多器官病變。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的方式為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腫大癥狀的淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，也是乳腺癌患者病情加重的重要標(biāo)志，隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的增加，可能逐漸融合成團(tuán)，導(dǎo)致與深部的組織或皮膚產(chǎn)生粘連，若不能得到及時(shí)有效的清除，可致使患者病情急劇加重，危及生命安全[1]。因此，對(duì)患者的病情及進(jìn)展情況進(jìn)行準(zhǔn)確且有效的診斷，對(duì)其轉(zhuǎn)移情況作出精準(zhǔn)的判斷，可為提高手術(shù)治療效果奠定基礎(chǔ)，并為后續(xù)患者的預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生重要的意義。高頻彩色多普勒超聲由于其具有血流動(dòng)力學(xué)檢測敏感度高、空間辨別能力強(qiáng)且無創(chuàng)等特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，其可對(duì)淋巴結(jié)的髓質(zhì)與皮質(zhì)等進(jìn)行明確地分辨，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)和形態(tài)的變化，為臨床診斷腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)提供有效依據(jù)[2]。因此，本研究旨在探討高頻彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，以便為臨床乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷提供依據(jù)，使患者盡早采取防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年4月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)治療的182例乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均行高頻彩色多普勒超聲檢查，以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否發(fā)生乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為未轉(zhuǎn)移組（81例）和轉(zhuǎn)移組（101例）。所有患者均為女性，年齡28～72歲，平均（55.26±4.89）歲；腫瘤直徑12～46 mm，平均（19.32±3.51） mm；原發(fā)性腫瘤分期[3]：Tis期32例，T1期70例，T2期54例，T3期26例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[4]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)檢查確診為乳腺癌者；術(shù)前未進(jìn)行輔助化療、放療等相關(guān)治療者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌者；合并淋巴系統(tǒng)、造血系統(tǒng)腫瘤或血液系統(tǒng)等疾病者；伴有嚴(yán)重器官損傷或其他惡性腫瘤、感染性疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有患者均行高頻彩色多普勒超聲檢查，采用彩色多普勒診斷儀（飛利浦公司，型號(hào)：iU22）進(jìn)行檢查，將探頭頻率設(shè)置為8～12 MHz，患者取仰臥位，將上肢上舉并適度向外伸展，充分暴露腋窩；采用高頻探頭進(jìn)行常規(guī)性二維超聲檢查，掃描患者的雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)情況，全面觀察淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲、長短徑之比、形態(tài)、數(shù)量、大小及淋巴結(jié)是否具有腫大的癥狀等；隨后進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲檢查，對(duì)患者淋巴結(jié)內(nèi)部的血流分布情況進(jìn)行仔細(xì)地觀察，選擇脈沖多普勒記錄動(dòng)脈血流頻譜，并檢測患者病灶的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①高頻彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出結(jié)果及診斷價(jià)值。以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例 數(shù)×100%。②轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者腋窩淋巴結(jié)的血流分布、血流信號(hào)分級(jí)情況比較。血流分布，主要包括混合型、分散型、門型、周邊型4種[5]。血流信號(hào)分級(jí)[6]：經(jīng)探查顯示患者淋巴結(jié)內(nèi)無血流信號(hào)為0級(jí)；經(jīng)探查顯示患者淋巴結(jié)內(nèi)有少量血流信號(hào)，且表現(xiàn)為1條長度小于淋巴結(jié)長度一半的小血管或棒狀為1級(jí)；經(jīng)探查顯示患者淋巴結(jié)內(nèi)有豐富的血流信號(hào)，可探及1條長度大于淋巴結(jié)長度一半的血管或2～3條小血管為2級(jí)；經(jīng)探查顯示患者淋巴結(jié)內(nèi)有豐富的血流信號(hào)，可探及的小血管數(shù)量≥ 4條為3級(jí)。③轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者腋窩淋巴結(jié)的超聲聲像特征比較，主要包括淋巴結(jié)長短徑之比＞2、淋巴結(jié)皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界模糊不清、血流速度、回聲不均勻、毛刺征情況。④乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例高頻彩色多普勒超聲檢查的影像學(xué)特征分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出結(jié)果及診斷價(jià)值分析182例乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)病理檢查，其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移101例，未轉(zhuǎn)移81例；經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，未轉(zhuǎn)移80例，其中93例為真實(shí)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；轉(zhuǎn)移檢出率為56.04%（102/182）、診斷的特異度為88.89%（72/81）、靈敏度為92.08%（93/101）、準(zhǔn)確度為90.66%（165/182），見表1。

表1 高頻彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 檢出結(jié)果分析(例)

2.2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者腋窩淋巴結(jié)的血流分布、血流信號(hào)分級(jí)情況比較轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的血流分布為周邊型、血流信號(hào)分級(jí)3級(jí)的患者占比均顯著高于未轉(zhuǎn)移組，腋窩淋巴結(jié)的血流分布為門型、血流信號(hào)分級(jí)0～1級(jí)、2級(jí)的患者占比均顯著低于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組腋窩淋巴結(jié)的血流分布為分散型、混合型的患者占比經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者腋窩淋巴結(jié)的血流分布、血流信號(hào)分級(jí)情況比較[ 例(%)]

2.3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者腋窩淋巴結(jié)超聲聲像特征比較轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)長短徑之比＞2、淋巴結(jié)皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界模糊不清、回聲不均勻、毛刺征的患者占比及血流速度均顯著高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者腋窩淋巴結(jié)的超聲聲像特征比較

2.4 典型病例分析患者1，女性，39歲，右乳乳腺浸潤性癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右乳外上象限近乳頭處可見1個(gè)低回聲不均勻團(tuán)塊，大小為4.5 cm×2.5 cm，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見成簇的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鈣化灶，見圖1-A；右側(cè)腋窩可見2個(gè)低回聲團(tuán)，最大為1.1 cm×0.9 cm，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化灶，系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見圖1-B?；颊?，女性，65歲，左側(cè)乳腺浸潤性癌伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（癌組織局灶累及皮膚至真皮淺層）。左乳7：00至8：00方向可見1個(gè)低回聲占位，大小為3.53 cm×1.67 cm，毛刺狀，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見鈣化灶形成，見圖2-A；同側(cè)腋窩多發(fā)低回聲團(tuán)塊，最大為2.68 cm×1.74 cm，系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴門消失，見圖2-B。

圖1 右乳乳腺浸潤性癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖2 左乳乳腺浸潤性癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3 討論

乳腺癌是發(fā)生于乳腺的一種惡性腫瘤，由于其早期癥狀并不明顯，在臨床確診時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中較易發(fā)生侵犯的組織是腋窩淋巴結(jié)，若能夠在術(shù)前診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移情況，可有效避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻彩色多普勒超聲在臨床應(yīng)用廣泛，其在時(shí)間和空間上的分辨率與血流灌注方面具有明顯優(yōu)勢，作為一種無創(chuàng)的檢測技術(shù)，可以從不同角度對(duì)患者的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行全面的掃描和觀察，以保證獲取的影像資料準(zhǔn)確、可靠且真實(shí)。正常腋窩淋巴結(jié)多呈小腎形，皮質(zhì)呈低回聲，位于周邊，髓質(zhì)為中高回聲；腋窩良性淋巴結(jié)一般超聲顯示是橢圓形結(jié)構(gòu)，界限清楚，回聲均勻，皮質(zhì)髓質(zhì)分界清；而腋窩惡性淋巴結(jié)形狀接近圓形或卵形，皮質(zhì)不均勻，且存在偏心、互融合情況，高頻彩色多普勒超聲可對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)、狀態(tài)等進(jìn)行清晰地顯示，進(jìn)而有效提升其診斷價(jià)值[7]；但也可能會(huì)由于相鄰兩個(gè)或多個(gè)圓形的淋巴結(jié)出現(xiàn)融合或重疊的情況，在診斷時(shí)被認(rèn)為是橢圓形表現(xiàn)，致使出現(xiàn)誤診的情況[8]。本研究結(jié)果顯示，182例乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移101例，未轉(zhuǎn)移81例；經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，未轉(zhuǎn)移80例，其中93例為真實(shí)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；且經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查的轉(zhuǎn)移檢出率為56.04%，診斷的特異度為88.89%、靈敏度為92.08%、準(zhǔn)確度為90.66%，提示高頻彩色多普勒超聲用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值較高。

腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞過度增殖導(dǎo)致皮質(zhì)逐漸增厚，大量微血管聚集，血管走向較為紊亂，狹窄屈曲，形成大量靜脈竇，促使最終成像呈周邊型，淋巴門無血流信號(hào)，血流信號(hào)位于淋巴結(jié)周邊部；而腋窩良性淋巴結(jié)仍保持基本的組織結(jié)構(gòu)，未損傷血管，多表現(xiàn)為門型，血流信號(hào)沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出。此外，轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)由于腫瘤細(xì)胞大量增殖，微血管聚集，生成大量非成熟血管，血管走向雜亂，同時(shí)正常血管遭受嚴(yán)重?fù)p傷，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)周邊見雜亂的血流走向，存在顯著血流信號(hào)[9-10]。因此，本研究中轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的血流分布為周邊型、血流信號(hào)分級(jí)3級(jí)的患者占比均顯著高于未轉(zhuǎn)移組，腋窩淋巴結(jié)的血流分布為門型、血流信號(hào)分級(jí)0～1級(jí)、2級(jí)的患者占比均顯著低于未轉(zhuǎn)移組，與陳晨[11]研究結(jié)果一致。

此外，本研究中轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)長短徑之比＞2、淋巴結(jié)皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界模糊不清、回聲不均勻、毛刺征的患者占比及血流速度均顯著高于未轉(zhuǎn)移組，提示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移病灶在超聲的聲像特征和病灶特征中存在顯著差異。腫瘤細(xì)胞浸潤淋巴管后，種植于局部皮質(zhì)的淋巴竇，隨著乳腺癌細(xì)胞的不斷增殖、壞死并發(fā)生結(jié)締組織反應(yīng)而導(dǎo)致局部皮質(zhì)明顯增厚，隨著淋巴結(jié)被侵犯程度的增加，淋巴結(jié)將隨之增大、變形，致使淋巴結(jié)的長短徑之比逐漸增大；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細(xì)胞損害，皮質(zhì)、包膜及髓質(zhì)均受到侵犯，且因癌細(xì)胞侵入淋巴結(jié)，發(fā)生分裂增殖，侵犯髓質(zhì)與中間竇，全部淋巴結(jié)慢慢被癌組織取代，導(dǎo)致正常淋巴結(jié)原有結(jié)構(gòu)層次改變甚至消失，最終導(dǎo)致鈣化聲像、回聲不均勻；且腫瘤細(xì)胞會(huì)對(duì)髓質(zhì)、皮質(zhì)、包膜等造成不同程度的損傷，且不均衡，因此導(dǎo)致患者的結(jié)節(jié)中心區(qū)域或髓樣逐漸偏心、變形，出現(xiàn)邊界模糊不清或毛刺征等 情況[12-13]。

綜上，高頻彩色多普勒超聲用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值較高，轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)血流豐富，多數(shù)表現(xiàn)為周邊型，惡性特征明顯。但由于高頻彩色多普勒超聲自身可能存在誤差，以及檢測人員專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的限制，其診斷結(jié)果可能存在偏差，尚需規(guī)范成像條件、開展多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步證明其診斷效能和臨床應(yīng)用價(jià)值。