張利軍，王一交

（昆明同仁醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650228）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療已成為心臟相關(guān)疾病治療的重要手段，其中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已成為治療冠心病最常用的技術(shù)，其在血管造影儀的引導(dǎo)下，通過(guò)特制的導(dǎo)絲、支架等，有效疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注，提高冠心病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[1]。但相關(guān)研究顯示，受生物、技術(shù)、機(jī)械等因素的影響，支架在植入人體后屬于體內(nèi)異物，會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成一定刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮完整性被破壞，從而導(dǎo)致血管發(fā)生持續(xù)非特異性炎癥反應(yīng)，以致于血管內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生、遷移，致使支架內(nèi)再狹窄，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。因此，有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄對(duì)治療心臟相關(guān)疾病具有重要意義?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，為臨床制定針對(duì)性預(yù)防及干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年2月至2021年2月昆明同仁醫(yī)院收治的135例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄分為再狹窄組（38例）、非再狹窄組（97例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；成功置入支架，無(wú)支架貼壁不良者；無(wú)其他心臟系統(tǒng)疾病者；未合并惡性腫瘤者等。同時(shí)再狹窄組患者符合支架置入后血管直徑狹窄程度≥ 50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：30 d內(nèi)接受過(guò)重大手術(shù)者；合并血液疾病者；嚴(yán)重傳染性疾病者等。本研究已通過(guò)昆明同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、病變支數(shù)、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并穩(wěn)定性心絞痛、是否吸煙、是否飲酒、支架長(zhǎng)度，以及血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、尿酸（UA）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）、淀粉樣蛋白A（SAA）、微小核糖核酸 -224（microRNA-224）水平等一般資料，并進(jìn)行單因素分析。②經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄作為因變量，使用多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。

1.3 檢測(cè)方法采集所有患者空腹靜脈血5 mL，待其自行凝固后，于離心裝置離心15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清TC、LDL-C、HDL-C、TG水平，采用尿酸酶比色法檢測(cè)血清UA水平；采用免疫增強(qiáng)比濁法檢測(cè)Lp-PLA2水平；采用膠體金免疫層析法檢測(cè)血清SAA水平。另采集所有患者術(shù)后7 d空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同上，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清microRNA-224水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析法分析影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，再狹窄組中合并糖尿病患者的占比，支架長(zhǎng)度，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術(shù)后7 d血清microRNA-224水平均顯著高于非再狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的 單因素分析

2.2 影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的多因素Logistic回歸分析以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，合并糖尿病，支架長(zhǎng)度長(zhǎng)，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術(shù)后7 d血清microRNA-224水平高均為影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素（OR= 2.280、2.166、2.261、2.192、2.158、2.111、2.134，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)能夠重建冠狀動(dòng)脈血流，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌功能，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后由于患者本身、血管病變及手術(shù)等相關(guān)因素的影響，會(huì)使血管內(nèi)炎癥反應(yīng)加重，血管壁重構(gòu)，血管內(nèi)膜增生，致使患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效受到嚴(yán)重影響[4-5]。因此在臨床治療中，需提早預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、支架長(zhǎng)度長(zhǎng)，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術(shù)后7 d血清microRNA-224水平高均為影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，與王振等[6]研究結(jié)果較為相似。分析其原因在于，合并糖尿病患者體內(nèi)血糖水平較高，導(dǎo)致血紅蛋白與紅細(xì)胞膜出現(xiàn)糖化，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧，引發(fā)內(nèi)皮素大量釋放，而導(dǎo)致血小板、脂質(zhì)在血管壁沉積，形成斑塊、狹窄甚至堵塞血管，使支架內(nèi)再狹窄的現(xiàn)象發(fā)生[7]。因此，針對(duì)此類患者，應(yīng)按時(shí)服用胰島素、降糖藥物等控制血糖，維持血糖水平，避免長(zhǎng)期高血糖致使血管再次狹窄、堵塞。支架長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致支架與血管壁發(fā)生貼壁不良，從而進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，促使血液系統(tǒng)活化，激活凝血、纖溶系統(tǒng)，使得血液中血管活性物質(zhì)水平升高，發(fā)生血栓，從而導(dǎo)致血管狹窄或堵塞[8]。因此，在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，精確支架長(zhǎng)度，選擇更為貼合的支架長(zhǎng)度，從而可減輕對(duì)于血管內(nèi)皮的損傷，減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。尚瑩等[9]研究顯示，高水平LDL-C會(huì)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，更容易侵入到血管壁內(nèi)膜并沉積，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，從而堵塞血管，增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，行手術(shù)治療前患者應(yīng)按時(shí)服用他汀類的降脂藥以降低LDL-C水平，同時(shí)注意飲食，避免食用高能量、高膽固醇及高脂肪食物，降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者UA水平升高，會(huì)增加氧自由基的生成，使LDL-C過(guò)氧化，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，也加速了內(nèi)膜增生[10]；此外，孫雅琦[11]研究結(jié)果顯示，UA水平升高會(huì)導(dǎo)致血管平滑肌產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)并誘發(fā)增生，促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率大大提高。因此，針對(duì)UA水平較高的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者，可服用別嘌呤醇、非布司他等藥物控制UA水平，降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

Lp-PLA2作為氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)，其水平升高可促進(jìn)脂類物質(zhì)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成大量粥樣物質(zhì)的形成，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者動(dòng)脈粥樣硬化，而Lp-PLA2水平越高越容易增加粥樣硬化斑塊體積，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使血小板易黏附于無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的金屬支架上，易造成支架內(nèi)再狹窄[12]。因此，針對(duì)高Lp-PLA2水平經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者，可采用大劑量他汀類藥物，或者延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療，在一定程度上減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后 質(zhì)量。

SAA是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種敏感炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，主要由腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）等炎癥因子刺激肝細(xì)胞所生成的急性反應(yīng)蛋白。高水平的SAA可促使HDL-C與載脂蛋白A-1（apoA-1）的結(jié)合，減緩膽固醇的外流，進(jìn)而能夠增加脂質(zhì)在血管中粥樣硬化病灶中的沉積，從而增加血管狹窄堵塞風(fēng)險(xiǎn)，也提高了支架再狹窄的發(fā)生率[13]。microRNA-224能夠激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子從而調(diào)節(jié)內(nèi)皮素 -1（ET-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）及一氧化氮（NO）等細(xì)胞因子水平，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，其水平過(guò)高，也就意味著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊風(fēng)險(xiǎn)越高，越有可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[14]。故術(shù)后需及時(shí)檢測(cè)血清TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，以減少炎癥因子的釋放，進(jìn)而降低血清SAA水平；同時(shí)可聯(lián)合基因組學(xué)檢測(cè)microRNA-224水平，以提高易損性斑塊的檢出率，降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生 概率。

綜上，合并糖尿病、支架長(zhǎng)度長(zhǎng)，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術(shù)后7 d血清microRNA-224水平高均為影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，臨床可通過(guò)按時(shí)服藥，控制飲食，定期檢測(cè)血清 Lp-PLA2、SAA及術(shù)后7 d血清microRNA-224水平等針對(duì)性措施，有效降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。