杜 為，王 萌，楊 浩

（徐州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221009）

非瓣膜性心房顫動是心血管內(nèi)科最常見的心律失常性疾病，臨床表現(xiàn)為心房與心肌不能同步舒縮，引起快速的心房搏動且無序性，與心室搏動無關(guān)，且心房顫動極易導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致腦卒中或血栓栓塞事件的發(fā)生?？鼓委熥鳛榉前昴ば孕姆款潉宇A(yù)防腦卒中的核心措施，可以有效地預(yù)防腦部血管與其他部位血栓栓塞的發(fā)生，盡管目前該疾病的臨床抗凝治療率與以往相比有所改善，但是國內(nèi)報(bào)道的抗凝治療率與國外報(bào)道相比仍然存在較大差距，故國內(nèi)抗凝治療的問題依然值得重點(diǎn)關(guān)注[1]。臨床可參考房顫血栓危險度（CHA2DS2-VASc）評分[2]對非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險進(jìn)行分層評估，以分析非瓣膜性心房顫動患者在住院期間使用抗凝藥物的合理性[3]。現(xiàn)階段，探討非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的影響因素，進(jìn)而進(jìn)行正確的抗凝治療對患者的預(yù)后尤為重要，因此，本研究通過分析本院766例非瓣膜性心房顫動患者的臨床資料，旨在探討非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的影響因素，為臨床治療非瓣膜性心房顫動提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2019年3月徐州市中心醫(yī)院收治的766例非瓣膜性心房顫動患者的臨床資料，根據(jù)患者是否使用抗凝藥物分為抗凝組（254 例）與未抗凝組（512例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心腦血管疾病診療與防治》[4]中心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整者；通過體表心電圖或動態(tài)心電圖診斷為非瓣膜性心房顫動；非風(fēng)濕性、二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的心房顫動等。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖提示心臟瓣膜病變；重癥感染者；有腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；有抗凝禁忌證者等。本研究已通過徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的單因素分析。收集患者臨床資料，對抗凝組和未抗凝組患者性別、年齡、心房顫動類型（持續(xù)性、陣發(fā)性）、心房顫動病程、合并疾病（冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ≤ 40%、手術(shù)史[導(dǎo)管射頻消融（RFCA）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）]、治療情況[抗血小板、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑 （ACEI/ARB）、他汀類、利尿劑、抗心律失常]等資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。②將以上資料數(shù)據(jù)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素研究，通過多因素Logistic回歸分析法分析非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的危險因素。③不同CHA2DS2-VASc評分心房顫動患者抗凝治療情況比較。參照《2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南解讀》[5]建議：卒中高危風(fēng)險為CHA2DS2-VASc≥ 2分的男性或≥ 3分的女性；卒中中危風(fēng)險為CHA2DS2-VASc評分為1分的男性或2分的女性；卒中低危風(fēng)險為CHA2DS2-VASc評分為0分的男性或0～1分的女性，將766例患者按照 CHA2DS2-VASc評分分為腦卒中風(fēng)險高危組（585例）、中危組（112例）、低危組（69例），分析比較不同風(fēng)險非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)計(jì)量資料，若符合正態(tài)分布且方差齊以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素 Logistic回歸分析篩選降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，抗凝組年齡≥ 75歲、合并冠心病、有PCI手術(shù)史及使用抗血小板、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物治療的患者占比均顯著低于未抗凝組，持續(xù)性心房顫動、LVEF≤ 40%、有RFCA手術(shù)史及使用β受體阻滯劑、地高辛、ACEI/ARB、利尿劑、抗心律失常藥物的患者占比均顯著高于未抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的單因素分析

2.2 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的多因素 Logistic回歸分析將單因素分析中有差異的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動、有RFCA手術(shù)史及使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物治療均是提升非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素（OR值 = 3.231、3.514、1.656、1.892、2.022，均P＜0.05），年齡≥ 75歲、合并冠心病及使用抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR值=0.605，0.548，0.048，均P＜0.05），見 表2。

表2 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同CHA2DS2-VASc評分心房顫動患者抗凝治療情況根據(jù)CHA2DS2-VASc評分將766例患者分為高危組（585例）、中危組（112例）、低危組（69例），3組患者抗凝藥物使用比例分別為67.01%（392/585）、66.96%（75/112）、65.22%（45/69），3組患者的抗凝治療率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.090，P＞0.05）。

3 討論

非瓣膜性心房顫動是指除心臟瓣膜以外引起的心房顫動，非瓣膜性心房顫動會增加缺血性腦卒中與體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險，有研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性腦卒中與體循環(huán)動脈栓塞發(fā)生率分別為1.92%、0.24%[6]?？鼓委熌苡行Ы档妥渲惺录陌l(fā)生，相關(guān)研究顯示，國內(nèi)一家醫(yī)院 2016—2019年非瓣膜性心房顫動抗凝治療率上升了40.00%，但仍低于歐美國家，故國內(nèi)抗凝治療不足的問題仍需引起臨床關(guān)注，并開展相關(guān)研究[7-8]。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動、有RFCA手術(shù)史、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物治療均是提升非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素（OR值=3.231、3.514、1.656、1.892、2.022），年齡≥ 75歲、合并冠心病、抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素（OR值=0.605，0.548，0.048）。非瓣膜性單純心房顫動患者心房失去有效的收縮節(jié)律，導(dǎo)致血流在心房內(nèi)停滯，致使血栓形成，隨著血流脫落，流向體循環(huán)的遠(yuǎn)端，發(fā)生心肌梗死、腦梗死等各臟器的動脈栓塞的風(fēng)險增加。本研究中，未抗凝組中陣發(fā)性心房顫動患者未進(jìn)行抗凝治療的比例高于持續(xù)性心房顫動患者，但是AHA/ESC心房顫動抗凝指南指出，無論是陣發(fā)性心房顫動或非陣發(fā)性心房顫動患者，腦卒中風(fēng)險是一致的，且有報(bào)道，非陣發(fā)心房顫動患者的腦卒中風(fēng)險是陣發(fā)性心房顫動患者的2倍[9]。RFCA手術(shù)過程中血管收縮明顯，血液流速減慢，細(xì)胞缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，心內(nèi)膜處于炎癥水腫的狀態(tài)，纖維蛋白和血小板容易附著在心內(nèi)膜表面形成血栓，且有研究報(bào)道，RFCA術(shù)后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險較高，故有RFCA手術(shù)史的患者術(shù)后也需要進(jìn)行抗凝治療，可降低圍術(shù)期卒中風(fēng)險；目前指南仍建議RFCA術(shù)后2個月評估栓塞風(fēng)險，且在此期間服用抗凝藥物，對于CHA2DS2-VASc ≥ 2分的患者建議長期抗凝治療[10-11]。心臟發(fā)生房顫后，心房里的血液處于停滯狀態(tài)，很容易形成血栓，若單純采用治療心房顫動藥物，而不進(jìn)行抗凝治療，隨著血栓移動，極易引發(fā)腦血管疾病，故非瓣膜性心房顫動患者臨床在服用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物的同時，進(jìn)行抗凝治療，可減少腦卒中事件的發(fā)生[12-13]。

隨著患者年齡的增長，患者體內(nèi)的各器官和組織的功能會逐漸下降，常伴有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、冠心病等慢性病，具有較高的出血風(fēng)險，年齡≥ 75歲的老年患者，身體機(jī)能減退，出血風(fēng)險雖然較高，但與年輕人比，有效抗凝治療可帶來更大的獲益，但有相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性心房顫動老年患者的依從性差，且出血風(fēng)險高，故無法進(jìn)行抗凝治療[14]。由本次研究數(shù)據(jù)表明，本院年齡≥75歲的房顫患者抗凝治療率較低，故臨床應(yīng)定期對患者實(shí)施出血風(fēng)險評估、抗凝知識的宣講，同時臨床藥師應(yīng)積極開展用藥監(jiān)護(hù)。目前心房顫動合并冠心病患者的最佳抗栓治療方案一直是臨床研究的熱點(diǎn)，《2016年歐洲心房顫動管理指南》建議對于支架置入術(shù)后的穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動患者，考慮三聯(lián)抗栓治療1個月，對于有卒中風(fēng)險的急性冠狀動脈綜合征支架置入術(shù)后患者，考慮三聯(lián)抗栓1～6個月。對于使用抗血小板藥物的非瓣膜性心房顫動患者，應(yīng)通過定期進(jìn)行出血風(fēng)險評估決定是否給予抗凝治療[15]。

本研究中，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分將患者腦卒中風(fēng)險進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)高危組患者抗凝藥物使用比例較高，其次為中危組、低危組，但經(jīng)比較不同危險分層患者之間的抗凝藥物使用率沒有差別，根據(jù)抗凝治療評估標(biāo)準(zhǔn)指南提示腦卒中高?；颊邞?yīng)進(jìn)行抗凝治療，中?；颊呖紤]應(yīng)用抗凝治療，低?；颊哌M(jìn)行抗凝為過度治療[16]，因此考慮本院中非瓣膜性心房顫動高?；颊呖鼓委煵蛔?，而低?；颊呖鼓委熯^度，故臨床可在發(fā)生非瓣膜性心房顫動后進(jìn)行CHA2DS2-VASc評估，以確定是否進(jìn)行抗凝 治療。

綜上，非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率不高，且存在抗凝不合理的情況，年齡≥ 75歲、合并冠心病、抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素，臨床可據(jù)此對有以上特征的患者進(jìn)行關(guān)注，進(jìn)行及時、有效、合理的抗凝治療，降低非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險。