李建喬

（睢寧縣工人醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221200）

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，屬于髖部骨折的常見類型，其好發(fā)于老年群體，多由間接或直接暴力引起，常見劇烈疼痛、腫脹、活動受限等臨床癥狀，對患者的日常生活影響較大[1]。目前，臨床針對股骨粗隆間骨折患者常采取非手術(shù)與手術(shù)治療兩種方式，但進(jìn)行非手術(shù)治療，患者需要絕對臥床休息，而受老年人群體質(zhì)因素的影響，極易引起壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步加大治療難度，故臨床更建議手術(shù)治療。當(dāng)前臨床治療股骨粗隆間骨折患者常用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)，可加快患者術(shù)后愈合，其治療效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可[2]。但隨手術(shù)方案的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)，患者不同體位下行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對其手術(shù)效果與預(yù)后均有一定的影響[3]。常規(guī)手術(shù)多采取仰臥位的方式進(jìn)行，但臨床手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其可導(dǎo)致術(shù)者對進(jìn)釘點(diǎn)的選擇和主釘?shù)闹萌胂鄬щy；而側(cè)臥位手術(shù)也具有良好的效果，且與傳統(tǒng)仰臥位手術(shù)對比，側(cè)臥位髖部的軟組織由于重力的作用自然下垂,大轉(zhuǎn)子突出比較明顯，進(jìn)而更利于進(jìn)針點(diǎn)的選擇[4]?；诖?，本研究選取了60例高齡股骨粗隆間骨折患者，通過對比不同體位下行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療效果，旨在進(jìn)一步對比分析側(cè)臥位和仰臥位的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月睢寧縣工人醫(yī)院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男、女患者分別為14、16例；年齡80～91歲，平均（85.69±4.90）歲；骨折分型[5]：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例，Ⅳ型7例。觀察組中男、女患者均為15例；年齡80～93歲，平均（85.28±4.71）歲；骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮骨折（3周以內(nèi)）患者；經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查確診，且所有患者均符合《實(shí)用骨科 學(xué)》[6]中股骨粗隆間骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)相關(guān)檢查與評估確認(rèn)可耐受手術(shù)者；單側(cè)病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的肝、腎疾病或惡性腫瘤者；合并有原發(fā)性髖關(guān)節(jié)疾病者，主要包括髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等；既往存在股骨粗隆間骨折史者等。睢寧縣工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)該研究，且所有高齡股骨粗隆間骨折患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前對兩組患者進(jìn)行X線或CT檢查，明確病變位置，并采取相應(yīng)措施積極治療患者基礎(chǔ)疾病，評估手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)。對照組患者采取仰臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，患者仰臥于骨科牽引床上，行腰硬聯(lián)合麻醉，肢體稍微內(nèi)收，于股骨大粗隆尖部向近端作一5 cm切口，插入導(dǎo)針至合適深度，在C型臂X線機(jī)的透視下確定其深度及前傾角，隨后進(jìn)行開口擴(kuò)髓處理，根據(jù)擴(kuò)髓情況選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘，在C型臂X線機(jī)透視下對主釘進(jìn)入深度及牽引復(fù)位骨折進(jìn)行調(diào)整，然后利用導(dǎo)向器打入螺旋刀片導(dǎo)針，并在正位透視下，確認(rèn)導(dǎo)針位置是否滿意，隨后敲入螺旋刀片，采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的方式加壓骨折端，最后經(jīng)導(dǎo)向器置入遠(yuǎn)端鎖釘，用主釘尾帽固定，最后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗，逐層縫合切口，無需放置引流管。

觀察組患者采用側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，患者采用健肢屈髖、屈膝側(cè)臥體位，并于肩髖部采用軟墊鋪墊，胸背部擋板對患者進(jìn)行保護(hù)固定，常規(guī)消毒鋪巾后，對患者患肢進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下明確患者復(fù)位情況。選擇患者大粗隆頂點(diǎn)上方，作一3 cm切口，在透視下根據(jù)大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)2 mm的位置進(jìn)針，選擇合適長度的閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘插入，后沿導(dǎo)針作一長度約2 cm的切口，進(jìn)行開口擴(kuò)髓，采用適合長度的螺旋刀片沿導(dǎo)針鉆入患者股骨頸處，其余步驟同對照組。對兩組患者隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對比兩組患者手術(shù)、骨折愈合、住院時(shí)間及術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月的活動時(shí)視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分（滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者痛感越強(qiáng)烈）；術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[8]（滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好）。③髖屈 - 伸活動度（ROM）。對比兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖屈 - 伸ROM，采用量角器進(jìn)行測量。④并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間局部紅腫、深靜脈血栓及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤典型病例分析。分析術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月典型病例影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)、骨折愈合、住院時(shí)間及術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，髖屈 - 伸ROM為計(jì)量資料，均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析；局部紅腫、深靜脈血栓及感染等并發(fā)癥情況為計(jì)數(shù)資料，采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)、住院時(shí)間均較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時(shí)間(周) 住院時(shí)間(d)對照組 30 55.43±5.76 154.27±44.21 14.80±1.33 14.68±2.42觀察組 30 50.21±4.24 128.19±40.21 14.52±1.25 10.39±2.35 t值 3.997 2.390 0.840 6.966 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者活動時(shí)VAS評分與術(shù)前相比均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低；術(shù)后6個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分與術(shù)前相比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組間術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較( ±s , 分)

表2 兩組患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)活動時(shí)VAS評分 Harris評分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對照組 30 7.23±1.26 3.27±0.91* 46.97±4.47 90.81±1.68*觀察組 30 7.21±1.24 1.24±0.68* 46.99±4.69 90.76±1.74*t值 0.062 9.788 0.017 0.113 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后髖屈 - 伸ROM比較術(shù)后3～6個(gè)月兩組患者髖屈 - 伸ROM與術(shù)后1個(gè)月相比呈均升高趨勢，且術(shù)后1個(gè)月觀察組髖屈 - 伸ROM顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者髖屈 - 伸ROM組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者髖屈 - 伸ROM比較( ±s , °)

表3 兩組患者髖屈 - 伸ROM比較( ±s , °)

注：與術(shù)后1個(gè)月比，#P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，△P＜0.05。ROM：活動度。

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對照組 30 90.43±11.89 107.76±12.12# 117.27±13.21#△觀察組 30 101.24±12.24 110.89±12.36# 118.19±13.56#△t值 3.470 0.990 0.266 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析患者1，男，84歲，經(jīng)X線檢查診斷為右股骨粗隆間骨折，術(shù)前經(jīng)右髖正位X線片檢查結(jié)果顯示，右股骨粗隆間骨折Ⅲ型，見圖1-A；擇期采取仰臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)后6個(gè)月入院復(fù)查，右髖關(guān)節(jié)正位X線片顯示，患者已愈合，且內(nèi)固定穩(wěn)定在位，見圖1-B。患者2，男性，86歲，經(jīng)X線檢查診斷為右股骨粗隆間骨折，術(shù)前經(jīng)右髖正位X線檢查結(jié)果顯示，右股骨粗隆間骨折Ⅲ型，見圖2-A。后采用側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，X線復(fù)查，患者右髖關(guān)節(jié)正位片檢查結(jié)果顯示已愈合，且內(nèi)固定穩(wěn)定在位，見圖2-B。兩種體位患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示，骨折復(fù)位質(zhì)量差異不明顯，且末次隨訪，兩位患者術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查結(jié)果顯示均已愈合。

圖1 仰臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定

圖2 側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人群，隨著我國老齡化趨勢的發(fā)展，該病的發(fā)病率呈升高趨勢。由于老年人群多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致其股骨粗隆部一旦受到輕微的外力作用，就易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折[9]。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療該疾病的常用手術(shù)方式，其屬于髓內(nèi)固定，對骨折端采用閉合復(fù)位，無需破壞骨膜，對組織及血管損傷小，可以減少出血，因此，該術(shù)式被臨床認(rèn)為是一種比較理想的內(nèi)固定術(shù)式[10]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的體位大致分為兩種，分別為仰臥位和側(cè)臥位，其中仰臥位下行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是目前臨床最常應(yīng)用的內(nèi)固定方式，具有牽引復(fù)位可靠、持續(xù)、透視方便等優(yōu)勢，但在操作中，受重力作用的影響，導(dǎo)致仰臥時(shí)肌肉堆積影響術(shù)野，不僅增加擴(kuò)髓與穿釘難度，還可延長切口長度與手術(shù)時(shí)間，加大手術(shù)創(chuàng)傷，增加出血量，對患者術(shù)后早期的功能恢復(fù)不利；相對而言，于側(cè)臥位下行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，可使患髖朝上，切口周圍肌肉和脂肪均下墜，導(dǎo)致骨性標(biāo)志更易觸及，手術(shù)切口更加準(zhǔn)確，手術(shù)視野更加清晰，從而有效地縮短了手術(shù)操作時(shí)間，且止血更為方便，進(jìn)而減少了術(shù)中出血量[11-12]。本研究通過對比分析仰臥位與側(cè)臥位下股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果及相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，更進(jìn)一步證實(shí)了相較于仰臥位，側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折，更利于減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少住院時(shí)間，術(shù)后近期療效更具優(yōu)勢。此外，本研究還進(jìn)一步觀察分析了兩組患者術(shù)后1個(gè)月的疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月活動時(shí)VAS評分均顯著降低，且觀察組低于對照組，提示相較于仰臥位，側(cè)臥位下閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定還可減輕患者術(shù)后早期疼痛，這可能也與側(cè)臥位更為方便、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、創(chuàng)傷更小，痛感更輕有關(guān)。

活動檢查可以評估患者關(guān)節(jié)圍繞運(yùn)動軸的活動能力，也可被用來評估患者四肢手術(shù)后的恢復(fù)情況[13]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均顯著升高，但兩組術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且與術(shù)后1個(gè)月比，術(shù)后3～6個(gè)月兩組患者髖屈 - 伸ROM均呈升高趨勢，且術(shù)后1個(gè)月觀察組顯著高于對照組，而術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者髖屈 - 伸ROM組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同體位變化下閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定并不會影響髖關(guān)節(jié)功能的晚期恢復(fù)，且相較于仰臥位，側(cè)臥位下閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者早期功能恢復(fù)效果更好。這是由于側(cè)臥位時(shí)患者處于功能位，減少了術(shù)中肌肉牽拉損傷現(xiàn)象，且更加清晰地顯示了股骨粗隆部位解剖點(diǎn)，更利于術(shù)中尋找髓腔，插入導(dǎo)針和髓釘，極大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而有利于患者術(shù)后早期的功能鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。而本研究上述結(jié)果中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于對照組（16.67%），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明了側(cè)臥位閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)不會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此安全性良好，更適于高齡股骨粗隆間骨折患者。

綜上，相較于仰臥位，側(cè)臥位下閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)與住院時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，因此術(shù)后早期痛感更輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，更適于高齡股骨粗隆間骨折患者，值得臨床推廣、應(yīng)用。