劉 文，曹 雋，蘇 優(yōu)，常憲魯

（1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院CTMR 室，江蘇 鎮(zhèn)江 212001 ；2 鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

肝門(mén)部膽管癌是臨床上最為常見(jiàn)的一類(lèi)膽道惡性腫瘤[1]，占膽管癌總發(fā)生率的60%[2]。目前臨床上尚沒(méi)有針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的特效治療手段，對(duì)于此類(lèi)患者通常采取外科根治性手術(shù)進(jìn)行治療[3-4]。根據(jù)臨床上對(duì)于肝門(mén)部膽管癌患者的術(shù)后隨訪結(jié)果可知，采取根治性手術(shù)治療的患者術(shù)后的生存時(shí)間普遍超過(guò)40個(gè)月[5]，術(shù)后5 年生存率可達(dá)到24% ～67%，而體質(zhì)較差無(wú)法耐受根治性手術(shù)的患者其中位生存時(shí)間僅為10 ～15 個(gè)月[6]。由于肝門(mén)部膽管癌在發(fā)病的早期通常無(wú)特征性臨床癥狀，因此當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀來(lái)院就診時(shí)疾病多已發(fā)展至中晚期，且由于肝門(mén)部膽管癌發(fā)病部位較為特殊，隨著病程遷延腫瘤細(xì)胞會(huì)隨著膽管進(jìn)行縱向及橫向浸潤(rùn)，加之肝臟內(nèi)存在較多血管，易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞向肝臟血管浸潤(rùn)，隨即向全身散播，使患者無(wú)法行根性治手術(shù)，這導(dǎo)致臨床上可以開(kāi)展根治性手術(shù)的肝門(mén)部膽管癌患者僅占此病患者總?cè)藬?shù)的30% ～45%[7-8]。因此，對(duì)此病患者需盡早實(shí)施篩查與診斷，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于已經(jīng)確診的患者，需要通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)其病情分期、分型以及腫瘤侵占的位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位。基于此，本次研究探討了CT 聯(lián)合MRI 檢查診斷肝門(mén)部膽管癌的價(jià)值，為此病的早期診斷與精準(zhǔn)手術(shù)定位提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選取我院2021 年5 月至12 月收治的60 例肝門(mén)部膽管癌患者作為本次試驗(yàn)的研究對(duì)象。在這些患者中，有男性35 例，女性25 例，年齡范圍在18 ～80歲之間，平均年齡為（56.31±12.81）歲。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)手術(shù)（根治性手術(shù)）探查及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肝門(mén)部膽管癌者。2）病歷資料及診療過(guò)程完整，并全程在我院接受診斷與治療者。3）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，同意參加本次試驗(yàn)，并簽署自愿同意意向書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)；1）有冠心病或其他缺血性心臟病病史者。2）對(duì)本次試驗(yàn)內(nèi)容存在抗拒情緒者。3）合并其他惡性腫瘤者。4）各項(xiàng)臨床資料不全者。5）處于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 檢查方法

所選患者均于術(shù)前行CT 檢查及MRI 檢查，手術(shù)方式均為根治性手術(shù)，術(shù)后均行病理學(xué)檢查。

1.3.1 CT 檢查 對(duì)所選患者開(kāi)展CT 檢查，采用128 排螺旋CT 機(jī)（Philips 公司生產(chǎn)）對(duì)患者的上腹部進(jìn)行掃查，管電壓為120 ～145Kv，掃描螺距為1.0，掃描層厚為5 ～7mm。在患者完成CT 平掃后實(shí)施增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器以3 ～5mL/s 的速度為患者靜脈注射碘普羅胺注射液（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥 準(zhǔn) 字H20000494 ；規(guī) 格：300mgI/mL）， 共 注 射100 ～120mL。在注射完成后的25s 內(nèi)開(kāi)始對(duì)患者的上腹部動(dòng)脈進(jìn)行掃描，在90s 內(nèi)對(duì)門(mén)靜脈進(jìn)行掃描，掃描設(shè)定范圍為肝臟頂部至腎臟下元，并分別于掃描后 的4min、6min、8min、10min、12min 及20min 內(nèi)對(duì)特定需要著重掃描的部位進(jìn)行定層延遲掃描。

1.3.2 MRI 檢查 對(duì)所選患者開(kāi)展MRI 檢查，采用3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀（由Sienens Skyra 公司生產(chǎn)）對(duì)患者進(jìn)行MRI 檢查，掃描線圈采用體部相控列陣線圈。首先將患者的體位調(diào)整至平臥位，在膈肌頂端至肝臟下緣區(qū)域行12 ～16 層常規(guī)連續(xù)CT 平掃，參數(shù)設(shè)定：層厚為8mm，層間距為2mm，掃描視野范圍為36cm×28cm，掃描矩陣為256×320。掃描序列包括：橫斷位T1WI 掃描序列采用雙回波SPGR 序列，T2WI 掃描序列采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制的FRFSE 掃描序列，冠狀位的掃描序列采用SIESTA 序列。常規(guī)掃描完畢后對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，首先將患者檢查前開(kāi)放的靜脈通路與高壓注射器相連接，將磁性對(duì)比劑以3.0mL/s 的速度進(jìn)行靜脈推注，共注入12mL。磁性對(duì)比劑注射完畢后，再靜脈注射20mL 的生理鹽水，生理鹽水注射完畢20s 后對(duì)患者需要特殊掃描的部位進(jìn)行最佳顯示層面的掃描。

1.4 觀察指標(biāo)

以手術(shù)探查和術(shù)后病理學(xué)檢查的結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，觀察CT 檢查、MRI 檢查及CT 聯(lián)合MRI 檢查對(duì)于不同類(lèi)型（浸潤(rùn)型、膽管壁浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、膽管腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）及不同部位（膽總管、膽囊頸、肝總管、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）肝門(mén)部膽管癌的定性及定位診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（本研究中的計(jì)量資料均符合正態(tài)分布）以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以% 表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對(duì)于不同類(lèi)型肝門(mén)部膽管癌的定性診斷結(jié)果

對(duì)60 例肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行手術(shù)探查及術(shù)后病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示，其中浸潤(rùn)型、膽管壁浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、膽管腔內(nèi)結(jié)節(jié)型肝門(mén)部膽管癌患者分別有23 例、13 例、16 例、8 例。CT 聯(lián) 合MRI 檢 查 對(duì)不同類(lèi)型肝門(mén)部膽管癌的檢出率及與病理診斷的符合率均顯著高于CT 檢查或MRI 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法對(duì)于不同類(lèi)型肝門(mén)部膽管癌的定性診斷結(jié)果

2.2 不同檢查方法對(duì)于不同部位肝門(mén)部膽管癌的定位診斷結(jié)果

對(duì)60 例肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行手術(shù)探查及術(shù)后病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示，其中肝門(mén)部膽管癌位于膽總管、膽囊頸、肝總管、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的患者分別有20 例、15 例、20 例、5 例。CT 聯(lián) 合MRI 檢 查 對(duì)不同部位肝門(mén)部膽管癌的檢出率及與病理診斷的符合率均顯著高于CT 檢查或MRI 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方法對(duì)于不同部位肝門(mén)部膽管癌的定位診斷結(jié)果

3 討論

肝門(mén)部膽管癌臨床上又稱(chēng)為Klatskin 瘤，由于此病的發(fā)病部位存在解剖特殊性，其周?chē)写罅康难芘c淋巴組織，因此肝門(mén)部膽管癌的診斷與治療均具有較高的難度。肝門(mén)部膽管癌與其他惡性腫瘤不同，由于發(fā)病部位處在腹腔臟器深部，患者在發(fā)病的早期無(wú)任何特殊癥狀，這也直接導(dǎo)致了患者在出現(xiàn)疾病特征性癥狀時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，膽管周?chē)[瘤組織已侵犯周?chē)闻K血管與淋巴組織，造成全身腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致患者失去了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，給后續(xù)治療帶來(lái)極大的困難[9]。而對(duì)于可以開(kāi)展根治性手術(shù)的患者，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤進(jìn)行定位至關(guān)重要。此類(lèi)手術(shù)成功的標(biāo)志是在切除腫瘤組織及其周?chē)綄俳M織、獲得陰性切緣的同時(shí)，最大限度地保留具有健康功能且足夠體積的肝臟組織，這就需要術(shù)前明確病灶及鄰近組織的具體位置，制定詳細(xì)而周密的手術(shù)計(jì)劃與切除范圍[10]?，F(xiàn)階段，術(shù)前腫瘤切除性評(píng)估的手段有實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢、影像學(xué)檢查等多種方法。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者腫瘤組織侵犯膽管的范圍、肝臟實(shí)質(zhì)的受累面積、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈的侵犯程度、肝臟周?chē)馨娃D(zhuǎn)移情況及膀胱、腎臟、肺臟轉(zhuǎn)移程度等進(jìn)行精準(zhǔn)判定，對(duì)提升患者的手術(shù)效果、改善其預(yù)后至關(guān)重要[11]。目前臨床上應(yīng)用于肝膽腫瘤診斷中的影像學(xué)檢查方法越來(lái)越多，如B 超檢查、經(jīng)皮穿刺膽道造影、CT 檢查、MRI 檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）等。B 超檢查雖然屬于傳統(tǒng)的影像檢查手段，但可便捷快速地幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行初步診斷[12]，雖然不能對(duì)腫瘤侵犯程度及臨床分期進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)定，但可以初步診斷患者是否存在膽管癌。經(jīng)皮穿刺膽道造影雖然可直達(dá)病灶深處，但這種診斷方式屬于有創(chuàng)診斷，易造成膽道損傷或膽瘺等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者無(wú)法開(kāi)展根治性手術(shù)。近年來(lái)隨著CT、MRI 等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，其在膽道疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前，CT 檢查已成為肝門(mén)部膽管癌患者開(kāi)展根治性手術(shù)前的必要檢查項(xiàng)目，對(duì)于肝門(mén)部膽管癌的侵犯程度以及定位、定性診斷等具有重要的臨床指導(dǎo)意義。進(jìn)行CT 檢查可發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部周?chē)嬖诘漠惓Ｄ[塊，或可發(fā)現(xiàn)膽管壁出現(xiàn)局部不規(guī)則增厚表現(xiàn)，在肝門(mén)部膽管癌的發(fā)生早期可在顯影儀上顯示低密度影像[13]。存在膽管梗阻的膽管癌患者還可在CT 下觀察到膽管引流區(qū)域內(nèi)肝臟組織呈現(xiàn)萎縮形態(tài)，對(duì)肝臟進(jìn)行掃描若發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的小結(jié)節(jié)低密度影，則提示患者肝臟內(nèi)可能出現(xiàn)膽管癌的轉(zhuǎn)移病灶。雖然CT 掃描可以清楚觀察到肝門(mén)部膽管癌的浸潤(rùn)程度及受累范圍，但無(wú)法根據(jù)CT 影像開(kāi)展根治性手術(shù)，無(wú)法制定保存肝臟組織的手術(shù)計(jì)劃。本次試驗(yàn)中60 例患者單獨(dú)行CT 檢查時(shí)其肝門(mén)部膽管癌的定性檢出率為65.00%，與病理診斷的符合率為65.00% ；定位檢出率為53.33%，與病理診斷的符合率為48.33%。MRI 檢查同樣作為肝門(mén)部膽管癌患者開(kāi)展根治性手術(shù)前的必要檢查項(xiàng)目。相較于其他影像學(xué)技術(shù)而言，MRI 檢查具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性、檢查方法快捷方便等諸多優(yōu)勢(shì)，患者易于接受。通過(guò)MRI 檢查可清晰顯示患者肝臟內(nèi)外膽管的形態(tài)、梗阻部位以及侵襲程度，可為根治性手術(shù)的開(kāi)展提供清晰的三維影像，可幫助臨床醫(yī)師精準(zhǔn)制定切除方案[14]。本研究中60 例患者單獨(dú)行MRI 檢查時(shí)其肝門(mén)部膽管癌的定性檢出率為80.00%，與病理診斷的符合率為76.67% ；定位檢出率為66.67%，與病理診斷的符合率為63.33%。而將CT 與MRI 檢查聯(lián)合應(yīng)用，可在最簡(jiǎn)便、最快捷的CT 檢查下對(duì)肝門(mén)部膽管癌進(jìn)行早期診斷，并通過(guò)MRI 檢查確定手術(shù)切除的部位，制定手術(shù)方案，最大限度地提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，盡量保留患者健康的肝臟組織。本研究中60 例患者聯(lián)合行CT、MRI 檢查時(shí)其肝門(mén)部膽管癌的定性檢出率為93.33%，與病理診斷的符合率為88.33%；定位檢出率為86.67%，與病理診斷的符合率為80.00%。

綜上所述，肝門(mén)部膽管癌患者采用CT 聯(lián)合MRI檢查的方法可快速有效地診斷其病情，并能明確肝門(mén)部膽管癌的不同類(lèi)型及具體位置，具有臨床推廣價(jià)值。