成宇璐，王玉瑩，符錦英，羅 慧，韋德湛，李惠惠

（佛山市婦幼保健院功能科，廣東 佛山 528000）

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)是指連續(xù)3 次或3 次以上的自然流產(chǎn)，可嚴重影響女性的身心健康。復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)生原因相對復(fù)雜，可能與染色體異常、黃體功能不足有關(guān)，也可能與免疫功能異常、自身免疫性疾病有關(guān)，另外還可能受到內(nèi)分泌異常影響，當前仍有一半左右的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)原因不明[1]。近年來，對于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者來說，子宮內(nèi)膜容受性的評估成為研究熱點。相關(guān)的研究指出，通過超聲技術(shù)對子宮內(nèi)膜的形態(tài)、容積、厚度、運動進行監(jiān)測，了解其血流分布情況，可以對子宮內(nèi)膜容受性進行評估，具備實用性[2]。但現(xiàn)階段對于這一方面的研究報道還比較少。基于此，本次研究選取2021 年6 月至2022 年6月到我院就診的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者100 例和無自然流產(chǎn)病史且已生育的育齡女性作為研究對象，分析在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性評估中應(yīng)用超聲多模態(tài)評分的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年6 月到我院就診的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者100 例作為觀察組。其年齡最大42 歲，最小20 歲，均值（29.63±3.52）歲；體質(zhì)指數(shù)最大25.05，最小19.53，均值（24.79±4.15）；月經(jīng)周期最長38 d，最短28 d，均值（30.52±1.15）d；流產(chǎn)次數(shù)最多6 次，最少3 次，均值（4.23±0.69）次。選取同期無自然流產(chǎn)病史且已生育的育齡女性100 例作為對照組。其年齡最大38 歲，最小21 歲，均值（29.56±3.48）歲；體質(zhì)指數(shù)最大24.10，最小18.44，均值（24.83±4.22）；月經(jīng)周期最長36 d，最短29 d，均值（30.23±1.20）d。兩組受試者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

受試者納入標準：1）甲狀腺功能檢查結(jié)果無異常；2）流產(chǎn)相關(guān)免疫抗體檢查結(jié)果為陰性；3）性激素變化呈周期性；4）早卵泡期性激素檢查結(jié)果無異常；5）男女雙方染色體檢查結(jié)果無異常，且流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物染色體檢查結(jié)果也無異常；6）超聲檢查結(jié)果顯示子宮、雙附件均無異常；7）對研究知曉且同意參與。受試者排除標準：1）合并器質(zhì)性疾??；2）合并傳染性疾??；3）入組前2 個月內(nèi)接受過婦科手術(shù)；4）入組前3 個月內(nèi)使用過影響激素水平的藥物；5）男方精液分析結(jié)果異常。

1.3 方法

1.3.1 激素檢測 用真空離心管采集兩組受試者的靜脈血3 mL，通過離心機對血液樣本進行離心處理，離心速度為3000 r/min，離心時間為10 min，獲得上層清液。采用美國羅氏自動生化分析儀并以放射免疫分析法測定上層清液中孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素的水平。

1.3.2 超聲檢查 在兩組受試者排卵后第7 ～9 d 種植窗期對其進行超聲檢查，儀器選擇三星UGE0 WS80A三維超聲多普勒超聲儀。先采用二維灰階超聲模式測量子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)、類型及運動情況，再通過二維彩色多普勒超聲模式觀察子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況并分型，然后采用三維超聲模式VOCAL 軟件分析，獲得子宮內(nèi)膜體積與子宮動脈血流指數(shù)，測定搏動指數(shù)、阻力指數(shù)，計算收縮末期峰值與舒張末期峰值的比值。

1.4 觀察指標

對兩組受試者的上述超聲評價指標進行評分并求和，獲得子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分，然后進行組間對比。子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分標準如下：1）內(nèi)膜厚度（mm）：＜7 或＞14：1 分，7 ～8：2 分，9 ～14：3 分；2）內(nèi)膜形態(tài)類型（依據(jù)Gonen 標準分型）：C 型：1 分，B型：2 分，A 型：3 分；3）內(nèi)膜運動（次／min，依據(jù)Ijland 標準分型）：負向及其他類型：1 分，正向＜1 或＞3：2 分，正向1 ～3：3 分；4）內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布：Ⅲ型：1 分，Ⅱ型：2 分，Ⅰ型：3 分；5）內(nèi)膜體積（cm3）：＜2：1 分，2 ～4：2 分，＞4：3 分；6）內(nèi)膜血管血流指數(shù)：無法測量：1 分，＜0.24：2 分，≥0.24：3 分。比較兩組受試者血清激素（包括孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素）的水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者血清激素水平的對比

兩組受試者血清孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素的水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組受試者血清激素水平的對比（± s）

表1 兩組受試者血清激素水平的對比（± s）

組別 孕酮（ng/L） 促黃體生成素（U/L）促卵泡生成素（U/L）雌二醇（μg/L） 睪酮（nmol/L）催乳素（nmol/L）對照組（n=100） 8.73±2.26 69.66±12.20 16.02±4.55 301.22±34.89 2.30±0.55 0.59±0.15觀察組（n=100） 8.80±2.06 68.10±12.56 15.83±2.63 300.39±38.49 2.31±0.53 0.58±0.11 t 值 0.229 0.891 0.362 0.160 0.131 0.538 P 值 0.410 0.187 0.359 0.437 0.448 0.296

2.2 兩組受試者子宮動脈血流參數(shù)的對比

觀察組患者子宮動脈的血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值均高于對照組女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組受試者子宮動脈血流參數(shù)的對比（± s）

表2 兩組受試者子宮動脈血流參數(shù)的對比（± s）

組別 搏動指數(shù) 阻力指數(shù) 收縮末期峰值與舒張末期峰值比值對照組（n=100）2.18±0.51 0.81±0.12 6.11±2.10觀察組（n=100）2.37±0.66 0.84±0.11 7.44±2.29 t 值 2.278 1.843 4.281 P 值 0.012 0.033 ＜0.001

2.3 兩組受試者子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分的對比

觀察組患者平均的子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分為（10.23±2.78） 分， 顯 著 低 于 對 照 組 女 性 的（14.33±1.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.0.76，P＜0.001）。

3 討論

相關(guān)的研究指出，雌激素水平過高會促使卵泡成熟過早，而此時卵泡發(fā)育狀態(tài)與子宮內(nèi)膜發(fā)育存在差異，卵泡質(zhì)量較差，將會影響胚胎生長，同時卵泡刺激素也會對子宮內(nèi)膜的形態(tài)產(chǎn)生一定影響[3]。而本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者與正常育齡女性血清孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素的水平對比無顯著差異，這可能與本研究中研究對象例數(shù)較少有關(guān)，所以未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)層面意義，需要更為深入的探究。進行彩色多普勒超聲檢查時，可以對子宮動脈血流參數(shù)進行定量監(jiān)測，進而可對子宮動脈血流進行評估。研究指出，子宮內(nèi)膜容受性越好對胚胎的生長越有利，25% 的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者發(fā)生流產(chǎn)均與子宮內(nèi)膜容受性較差有關(guān)[4]。本研究中，觀察組患者子宮動脈的血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值均高于對照組女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。搏動指數(shù)、阻力指數(shù)是血液循環(huán)的評估指標。阻力指數(shù)反映了子宮血管的抵抗阻力，如果阻力指數(shù)在0.4 以下，則懷疑惡性病變。搏動指數(shù)是子宮內(nèi)膜區(qū)域平均血流速度的體現(xiàn)[5-6]。相關(guān)的研究顯示，如果子宮內(nèi)膜比較厚，則對應(yīng)的子宮動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)也比較低，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜體積與子宮動脈搏動指數(shù)、阻力指數(shù)之間呈現(xiàn)出負向相關(guān)關(guān)系[7]。子宮螺旋動脈在病理因素的影響下會受到合體滋養(yǎng)細胞侵蝕，使血管順應(yīng)性下降，對動脈內(nèi)壁肌層侵蝕較輕，不會對血管順應(yīng)性產(chǎn)生嚴重影響，血管無明顯改善，管腔也明顯擴張，與正常妊娠人群相關(guān)，血管阻力提高，血流量減少，血液內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)減少，影響胚胎進一步生長[8-9]。相比于正常妊娠孕婦，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮動脈血流供應(yīng)不足，抑制子宮內(nèi)膜的生長，延緩滋養(yǎng)細胞的發(fā)育，導(dǎo)致血管阻力增高，形成惡性循環(huán)[10]。

針對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者來說，超聲技術(shù)可以對子宮內(nèi)膜的厚度、運動、形態(tài)等方面進行監(jiān)測，進而可對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的情況進行評估[11]。本研究中，觀察組患者平均的子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分為（10.23±2.78）分，顯著低于對照組女性的（14.33±1.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.0.76，P＜0.001）。由此可見，開展子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的預(yù)測具有較高的特異性和敏感性。這主要是因為子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分不僅能夠以子宮內(nèi)膜的厚度、運動情況為依據(jù)，還可結(jié)合子宮內(nèi)膜的類型、體積、血流分布、血流指數(shù)等進行綜合評估，而這些指標均是影響復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的重要指標。在子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分中，綜合運用二維彩色多普勒超聲技術(shù)、二維灰階超聲技術(shù)以及三維超聲技術(shù)，可以全面監(jiān)測子宮內(nèi)膜的特點，了解子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)情況，實現(xiàn)整體評估，以便于更好地評估子宮內(nèi)膜的容受性[12]。子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分的應(yīng)用可以解決單一超聲模式及參數(shù)對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)判定的局限性，且操作相對簡單，患者的接受度比較高。另外，還可實現(xiàn)對子宮內(nèi)膜容受性的量化評估，方便在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者治療期間實施有效監(jiān)測，未來有希望可以幫助生殖科醫(yī)生對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局進行預(yù)測，并對治療方案的制定起到指導(dǎo)作用。但當前相關(guān)研究仍在探索中，需要進一步完善和深入研究。

綜上所述，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分顯著低于正常育齡女性，因此可利用子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評分評估復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜容受性，以避免因人為因素影響臨床診療，保證診療結(jié)果的客觀性，臨床價值顯著。