韓 瑛，吳碩雄，韓曉雨

（南京醫(yī)科大學附屬無錫兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

低齡兒童由于生理機能發(fā)育并不成熟，機體對手術(shù)耐受能力低下，因此在小兒手術(shù)中多需予以全身麻醉干預。全身麻醉是將麻醉藥物通過肌內(nèi)、靜脈方式注射至患兒體內(nèi)[1]，以暫時抑制患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動，減輕圍手術(shù)期應激反應；但部分患兒由于生理機能低下，大腦神經(jīng)功能尚未發(fā)育成熟，對中樞神經(jīng)抑制類麻醉藥物較為敏感[2-3]，受麻醉藥物的影響，可發(fā)生認知功能障礙，出現(xiàn)焦慮、遺尿、易怒、睡眠飲食障礙等術(shù)后不良行為，影響手術(shù)治療效果[4]。瑞芬太尼為新型鎮(zhèn)痛麻醉藥物，具有起效快、作用時間短的特點，在小兒全麻中應用較為廣泛，為研究其實際應用效果，我院特行此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機數(shù)表法將2019 年11 月至2021 年11 月在我院行手術(shù)治療的124 例患兒分為對照組（62 例）和研究組（62 例）。對照組：男36 例（58.06%），女26 例（41.94%）；年齡2.5 ～9.5 歲，平均（6.17±2.36）歲；體 重7.4 ～44.8 kg，平 均（24.58±6.47）kg ；身高73 ～125 cm，平均（112.66±9.71）cm。研究組：男34 例（54.84%），女28 例（45.16%）；年齡2.4 ～9.6 歲，平均（6.28±2.64）歲；體重7.5 ～45.2 kg，平均（23.96±6.15）kg ；身高71 ～132 cm，平均（109.79±9.80）cm。兩組的上述資料相比，P＞0.05。研究對象的納入標準：患兒年齡≤12 歲；行全麻后手術(shù)治療；患兒監(jiān)護人自愿簽署知情同意書；患兒器官功能正常。研究對象的排除標準：存在嚴重的先天性疾病；伴有心、肺、腎等器官的功能障礙及認知功能障礙；存在嚴重的麻醉藥物過敏史。

1.2 方法

患兒術(shù)前禁食禁飲8 h，密切監(jiān)測其心率、血壓等生命體征的變化，開放靜脈通道，根據(jù)患兒體重取咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg 及維庫溴銨0.1 mg/kg 行全身麻醉處理。插管后，吸入0.8%～1.2%異氟醚。對照組在此基礎上取芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076）2 μg/kg 進行術(shù)前麻醉誘導，術(shù)中追加使用此藥0.2 μg/（kg·min）持續(xù)麻醉至手術(shù)結(jié)束前30 min；手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患兒體重泵入2 μg/kg芬太尼作鎮(zhèn)痛處理。研究組在常規(guī)全麻中，靜脈注射1 μg/kg 瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314）進行麻醉誘導，術(shù)中以0.1 μg/（kg·min）速率靜脈滴注此藥持續(xù)至術(shù)前30 min，術(shù)后以1 μg/kg 標準泵入此藥進行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標

1）觀察記錄患兒術(shù)后自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間，評估全麻后蘇醒、恢復情況。2）統(tǒng)計患兒全麻手術(shù)治療后不良反應（惡心、躁動、寒顫等）的發(fā)生情況。3）在麻醉蘇醒后1 d，采用簡易精神量表（MMSE）評估患兒的認知功能。MMSE 主要檢測記憶力、定向力、言語能力、注意力項目，共30 分，分值在27 ～30 分為正常，分值＜27 分視為認知功能障礙。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患兒術(shù)后蘇醒后的生理疼痛情況，共10 分，分值越高，表示疼痛越強烈。采用術(shù)后行為量表（PHBQ）評估患兒的術(shù)后NPOBC。PHBQ[5]包括睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性、整體焦慮等內(nèi)容，共27 項。通過患兒父母或者監(jiān)護人對于患兒術(shù)后的行為學改變進行評分,0 表示與手術(shù)前相當；-1 表示與手術(shù)前相比有所減輕；-2 表示與手術(shù)前相比顯著減輕；1 表示與手術(shù)前相比有所增加；2 表示與手術(shù)前相比顯著增加。分值越高，表示適應消極不良行為變化改變的程度越低。

1.4 統(tǒng)計學分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻后恢復情況分析

研究組麻醉后自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組全麻后恢復情況（min，± s）

表1 對比兩組全麻后恢復情況（min，± s）

組別 例數(shù) 自主呼吸時間 睜眼時間 拔管時間研究組 62 11.52±1.63 10.52±1.47 18.45±1.92對照組 62 15.63±2.10 16.04±2.35 22.66±2.25 t 值 12.174 15.680 11.207 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后認知功能、NPOBC、疼痛程度分析

研究組患兒麻醉蘇醒后的MMSE 評分高于對照組，VAS 評分和PHBQ 評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組認知功能、NPOBC、疼痛程度（分，± s）

表2 對比兩組認知功能、NPOBC、疼痛程度（分，± s）

組別 例數(shù) MMSE 評分 PHBQ 評分 VAS 評分研究組 62 25.41±2.52 51.32±6.27 3.52±0.86對照組 62 22.63±2.96 68.89±5.62 5.95±1.53 t 值 5.631 16.431 10.902 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反應情況分析

研究組患兒麻醉后，2 例（3.23%）出現(xiàn)惡心反應，1 例（1.61%）出現(xiàn)麻醉后躁動反應，不良反應發(fā)生率4.84%（3/62）；對照組經(jīng)全麻手術(shù)后，共11 例患兒出現(xiàn)不良反應，發(fā)生率17.74%（11/62）；相比于對照組，研究組不良反應的發(fā)生率（4.84%）明顯更低（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組不良反應情況[例（%）]

3 討論

全麻主要是通過肌內(nèi)、靜脈注射、霧化吸入等方式將麻醉藥物送至體內(nèi)，進而對人體中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制效果，患者全麻后多會出現(xiàn)全身痛覺消失、神志模糊、反射抑制等表現(xiàn)，且此種鎮(zhèn)痛、神經(jīng)抑制作用完全可逆[3]。麻醉藥物隨人體代謝完全排出體外后，患者的肢體感覺、反射神經(jīng)、神志功能等將逐漸恢復。因小兒患者機體耐受能力低下，在其手術(shù)治療中多需采用全麻方式干預，以減輕其手術(shù)應激反應[6-7]。但患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、重要器官發(fā)育并不成熟，對麻醉藥物的耐受能力、代謝能力低下，部分患兒術(shù)后會出現(xiàn)一些不良反應癥狀[8]，且易對其認知功能造成損傷，影響麻醉后恢復效果，因此在小兒麻醉中合理選擇麻醉藥物，對提高麻醉效果、保障患兒健康的意義重大。

在小兒全麻干預中，不但需要加強麻醉期間呼吸管理力度，保證臨床麻醉效果，同時應合理選擇麻醉藥物種類，控制藥物用量，提升術(shù)后患兒的蘇醒速度及康復效果。筆者認為，瑞芬太尼對患兒全麻后恢復情況的影響如下：本研究中，我院通過分別采用芬太尼及瑞芬太尼對患兒進行全麻發(fā)現(xiàn)，患兒行瑞芬太尼全麻后的睜眼時間〔（10.52±1.47）min〕、拔 管 時 間〔（18.45±1.92）min〕、 自 主 呼 吸 時 間〔（11.52±1.63）min〕相比對照組明顯更短，提示瑞芬太尼可有效提升患兒麻醉后蘇醒恢復的速度。孫海濤等[9]在瑞芬太尼對七氟烷吸入全身麻醉患者蘇醒期恢復效果影響的研究中發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)瑞芬太尼麻醉誘導后，其睜眼時間及拔管時間明顯縮短（P＜0.05），這與本研究的結(jié)果相似，提示瑞芬太尼確實可提高全麻患者麻醉后蘇醒恢復的效果，其原因可能與瑞芬太尼代謝速度較快、鎮(zhèn)靜能力較弱有關。瑞芬太尼雖具有較強的麻醉鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)靜能力較弱，可更加有助于臨床調(diào)節(jié)麻醉深度，且藥物有效期較短，半衰期僅10 min 左右[10-11]。其主要通過肝腎組織代謝，停止用藥后，殘余藥物可在數(shù)分鐘內(nèi)代謝清除，患兒即可睜眼蘇醒；另一方面，術(shù)中通過持續(xù)泵注瑞芬太尼維持麻醉效果可在一定程度上降低異氟醚、異丙酚用量，從而可進一步縮短患兒麻醉后蘇醒恢復的時間。筆者認為，瑞芬太尼對患兒圍手術(shù)期認知功能、NPOBC、疼痛程度的影響如下：1）認知功能為人類進行高級神經(jīng)活動的過程，包括推理能力、注意力、思維能力、記憶力等多項內(nèi)容，在對患兒進行麻醉干預時，麻醉藥物在發(fā)揮作用的過程中，易對患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷，進而影響認知功能；本研究中研究組患兒的MMSE 評分〔（25.41±2.52）分〕相比對照組明顯更高，其原因可能與麻醉藥物作用時間、用藥劑量、認知功能損傷程度有著密切的聯(lián)系[12]。研究組使用的麻醉藥物瑞芬太尼具有半衰期短、代謝快等特點，加之本研究以瑞芬太尼最低劑量（1 μg/kg）用藥，對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，可有效減輕認知功能損傷。2）對低齡患兒而言，圍手術(shù)期為有創(chuàng)傷時期，因其自身認知能力低下及自主控制能力較差，加之醫(yī)療氛圍環(huán)境、手術(shù)疼痛等綜合因素的影響，約53% 左右的患兒術(shù)后會出現(xiàn)不良行為，通常表現(xiàn)為遺尿、夜驚、哭鬧、食欲降低等癥狀，其中術(shù)后疼痛為引起術(shù)后不良行為的主要誘因，通過降低疼痛程度即可有效增強患兒對術(shù)后不良行為的糾正能力，減少術(shù)后不良行為發(fā)生[13]。研究組患兒的術(shù)后VAS 評分相比對照組明顯更低，提示瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛效果更加理想。瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉藥，屬μ-受體激動劑，進入人體后，可在60 s 左右達到血腦平衡，起效極快，鎮(zhèn)痛效果相比芬太尼更強，可有效緩解患兒的手術(shù)疼痛感，進而提高患兒糾正術(shù)后不良行為的能力。筆者認為，瑞芬太尼對麻醉后不良反應的影響如下：通常而言，麻醉藥物的毒副作用與用藥劑量呈正相關，并與藥物代謝能力及藥效殘留有關；本研究中行芬太尼麻醉后患兒不良反應的發(fā)生率高達17.74%，相比研究組明顯更高（P＜0.05），其原因為：芬太尼的脂溶性較強，易穿過人體血腦屏障，分布至全身[14]，且代謝速度相比瑞芬太尼較慢，經(jīng)持續(xù)使用后藥物易在人體內(nèi)蓄積，易對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)造成刺激，引發(fā)寒顫、嘔吐等不良反應。

綜上所述，在小兒全麻中應用瑞芬太尼對患兒機體的影響較小，可有效縮短麻醉后蘇醒、恢復時間，降低躁動、惡心等不良反應的發(fā)生率，且對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用較小，對認知功能的影響較小，并可有效增強患兒改變不良行為的能力，提高康復速度，值得推廣。