周小琴，施孟琴

(重慶市壁山區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，重慶 402760)

黃褐斑是一種好發(fā)于女性顏面部位的色素沉著性疾病[1]，臨床表現(xiàn)是面部對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)褐色斑片，顴骨、面頰、額部、鼻周和眼周[2]為好發(fā)部位，且病因不明，具有頑固性、復(fù)發(fā)性、治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的心理健康，妨礙其工作和生活。黃褐斑治療方式雖多，但療效和安全性尚欠佳。作者在臨床上采用強(qiáng)脈沖光(IPL)聯(lián)合微針導(dǎo)入丹參注射液治療黃褐斑，取得較滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月至2021年10月在本院皮膚科就診的黃褐斑患者140例作為研究對(duì)象，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，采用 MATLAB軟件隨機(jī)將患者分成治療組(70例)和對(duì)照組(70例)。最終治療組完成了70例，對(duì)照組脫落了5例，完成了65例。黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(2003年修訂稿)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合黃褐斑診斷；(2)年齡18～60歲；(3)3個(gè)月內(nèi)未經(jīng)治療；(4)能夠完全理解本試驗(yàn)的程序和方法，愿意嚴(yán)格遵守臨床試驗(yàn)方案完成本試驗(yàn)；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)(符合其中 1 條即排除)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)與本病類(lèi)似表現(xiàn)如顴部褐青色病，以及外傷、燙傷、潰瘍、瘢痕等引起局部色素沉著者；(3)合并肝腎功異常、凝血功能障礙、月經(jīng)過(guò)少、器質(zhì)性病變疾病、心腦血管疾病、胃腸部疾病、過(guò)敏性皮炎等；(4)害怕針刺、暈針、不合作及對(duì)本試驗(yàn)藥物成分過(guò)敏者。兩組患者年齡、病程、黃褐斑分型、皮膚Fitzpatrick光生物學(xué)分型、治療前黃褐斑面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(MASI評(píng)分)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方案 兩組均按照《中國(guó)黃褐斑診療專(zhuān)家共識(shí)(2021版)》，進(jìn)行黃褐斑治療、防治教育，做好保濕和防曬。治療組給于IPL聯(lián)合丹參注射液微針導(dǎo)入治療，對(duì)照組僅給于IPL治療，2次治療間隔4周，總療程為12周。具體操作如下：IPL治療，采用上海奧通的OPT治療平臺(tái)。清潔面部皮膚和照相后，全臉外敷光子冷凝膠，選擇560 nm濾光片，蓋章模式，脈寬4～6 ms，能量密度13～17 J/cm2(具體脈寬和能量密度與皮損是否有血管參與、膚色等相關(guān))，全臉2～3遍。終點(diǎn)反應(yīng)以面部皮膚輕微潮紅或者不紅。丹參注射液微針導(dǎo)入，治療組IPL治療醫(yī)用面膜鎮(zhèn)靜15 min后，給予患者口角、鼻旁涂抹保護(hù)劑并敷表面麻醉40 min，卸除表面麻醉并清潔面部皮膚。患者取仰臥位，常規(guī)消毒，施術(shù)者持一次性滾輪微針沿面部肌肉紋理走向與骨骼形態(tài)分左右兩側(cè)，由內(nèi)向外、由下而上，按“面頰→額頭→口周→鼻周”的順序緩慢均勻地滾動(dòng)。每個(gè)部位做 1遍后，涂抹丹參注射液，再重復(fù)第2遍，全臉2遍，皮損區(qū)可3～4遍，用力均勻平穩(wěn)。終點(diǎn)反應(yīng)以面部皮膚潮紅不出血為度?；颊呙看蔚皆褐委熐熬枨鍧嵜娌科つw，拍攝正面及左右側(cè)45°照片，且術(shù)后予醫(yī)用冷敷貼冷敷15～30 min。

1.2.2療效指標(biāo) 依據(jù)MASI評(píng)分來(lái)確定臨床療效 按黃褐斑的面積、顏色深度和均勻性進(jìn)行量化。色素沉著面積評(píng)估分前額(F)、右面頰(MR)、左面頰(ML)、下頜(C)4個(gè)區(qū)域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權(quán)重。計(jì)算公式如下：MASI=前額[0.3A(D+H)]+右面頰[0.3A(D+H)]+左面頰[0.3A(D+H)]+下頜[0.1A(D+H)]。評(píng)分說(shuō)明見(jiàn)表2。最大為48分，最小為0。由同一名醫(yī)師對(duì)照患者照片，計(jì)算治療前后黃褐斑患者的MASI評(píng)分，并對(duì)治療前后MASI評(píng)分進(jìn)行比較。

表2 黃褐斑M(jìn)ASI評(píng)分說(shuō)明表

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照MASI評(píng)分下降率(MDR)，MDR=(治療前MASI評(píng)分-治療后MASI評(píng)分)/治療前MASI評(píng)分×100%。臨床治愈MDR≥75%；顯效MDR 50%～<75%；有效MDR 20%～<50%；無(wú)效MDR<20%。有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4安全性評(píng)價(jià) 詳細(xì)記錄每組患者在整個(gè)治療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)的任何不良反應(yīng)，如治療后即刻可能出現(xiàn)的治療區(qū)疼痛、紅斑、水腫和水泡等，治療后期可能出現(xiàn)的色素加深、色素脫失等。詳細(xì)記錄該不良反應(yīng)患者出現(xiàn)的具體癥狀、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或解救措施等情況。

1.2.5滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 對(duì)本研究所有患者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，調(diào)查每組患者對(duì)本治療方案臨床療效的滿(mǎn)意度，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意，統(tǒng)計(jì)滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效評(píng)價(jià) 兩組患者治療后MASI評(píng)分均較治療前有所下降。治療組治療前MASI評(píng)分(29.84±10.50)分，明顯高于治療后[(13.65±7.55)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.53，P<0.05)；對(duì)照組治療前MASI評(píng)分(30.28±10.12)分，明顯高于治療后[(22.58±8.13)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.97，P<0.05)。且治療組治療后MASI評(píng)分，明顯低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療組臨床治愈8例，顯效39例，有效20例，無(wú)效3例，總有效率為95.7%；對(duì)照組臨床治愈0例，顯效5例，有效39例，無(wú)效21例，總有效率為67.7%。治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 治療結(jié)束3個(gè)月后，對(duì)兩組患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，治療組總滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

2.3安全性評(píng)價(jià) 治療過(guò)程中和治療結(jié)束后3個(gè)月對(duì)本研究的所有患者均進(jìn)行了電話(huà)隨訪(fǎng)，均無(wú)瘢痕形成、繼發(fā)感染、色素減退及皮膚敏感等不良反應(yīng)發(fā)生。大多數(shù)患者在治療過(guò)程中有輕微疼痛，但能忍受，不需經(jīng)任何處理。所有患者治療后均出現(xiàn)輕到中度的面部潮紅，屬于治療終點(diǎn)反應(yīng)，經(jīng)冷噴或醫(yī)用面膜冷敷后均能在0.5～1 h內(nèi)緩解或消退。

3 討 論

黃褐斑，屬于中醫(yī)“黧黑斑”“肝斑”“面塵”范疇[3]，其確切發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前發(fā)現(xiàn)其與妊娠、遺傳、日曬、激素、失眠等相關(guān)[4-5]，主要體現(xiàn)在色素代謝障礙、血管異常、皮膚炎性反應(yīng)、皮膚屏障功能受損，以及微生物菌群失調(diào)等方面[6]。根據(jù)黃褐斑血管參與情況，黃褐斑可分為單純色素型、色素合并血管型[7]。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與“肝、脾、腎”三臟相關(guān)，病因病機(jī)為肝郁氣滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱和肝腎不足，“有斑必有瘀，無(wú)瘀不成斑”，“瘀”為治療核心[7]。治益疏肝健脾補(bǔ)腎，理氣活血化瘀，“活血化瘀”貫穿治療始終。西醫(yī)主要以藥物治療、微針治療、光電治療、化學(xué)剝脫、功效性醫(yī)學(xué)護(hù)膚品等多種方式聯(lián)合。大多數(shù)黃褐斑患者均有皮膚屏障功能受損和皮膚炎癥[8]，多數(shù)學(xué)者建議臨床醫(yī)生治療黃褐斑，不僅關(guān)注黑色素，更需要兼顧抗炎、改善循環(huán)、修復(fù)皮膚屏障等因素[6]。

作者在臨床上不輕易使用創(chuàng)傷性激光治療黃褐斑，偏于保守治療。常采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療黃褐斑，臨床較習(xí)慣采用IPL聯(lián)合微針導(dǎo)入丹參注射液治療黃褐斑。臨床案例不少，且療效滿(mǎn)意，因此進(jìn)行了本次研究。IPL為一段寬光譜的光(波長(zhǎng)400 ～ 1 200 nm)，可用于黃褐斑的治療，其安全性和療效已得到廣泛認(rèn)可[9]。目前，較常用的優(yōu)化脈沖技術(shù)(OPT)能夠產(chǎn)生平帽式波形，安全性較好，適于治療黃褐斑[10]。IPL治療黃褐斑的機(jī)制并非直接破壞黑素顆粒，而是通過(guò)間接促進(jìn)含有黑素顆粒的角質(zhì)形成細(xì)胞的代謝、改善皮膚炎癥和血管來(lái)實(shí)現(xiàn)的[11]。這也說(shuō)明不能單獨(dú)采用IPL一種方式治療黃褐斑，需要多種方案聯(lián)合。黃褐斑患者存在皮膚屏障受損，因此局部創(chuàng)傷性治療比如調(diào)Q激光小光斑、高能量方案，已經(jīng)逐漸不被人們所接受，學(xué)者們更偏向于保守方案[12]。系統(tǒng)用藥臨床依從性欠佳，如氨甲環(huán)酸為目前系統(tǒng)治療黃褐斑的一線(xiàn)用藥，其機(jī)制是通過(guò)抑制纖溶酶原活化系統(tǒng)來(lái)輔助治療黃褐斑[13]，但因其說(shuō)明書(shū)為止血藥，始終讓多數(shù)患者望而卻步。因此，在黃褐斑的治療中，局部外用藥物作為首選。局部外用藥物，滲透性始終是個(gè)難題，臨床醫(yī)生就引用到了微針療法。微針療法是目前治療黃褐斑比較常用的一種方法，其創(chuàng)傷小，臨床療效尚可，也是目前較流行的一種中胚層治療方式。其作用原理是通過(guò)微小的針具，刺破皮膚，產(chǎn)生數(shù)十萬(wàn)的微細(xì)孔隙，打開(kāi)皮膚通道。藥物或營(yíng)養(yǎng)成分直接通過(guò)這些微細(xì)孔隙進(jìn)入皮膚發(fā)揮作用，同時(shí)這種針刺機(jī)械刺激可刺激皮下膠原蛋白的再生，啟動(dòng)皮膚自身的修復(fù)功能[11]。梁爽等[14]認(rèn)為，滾輪微針可通過(guò)改善局部的血液循環(huán)、調(diào)整皮膚菌群、調(diào)節(jié)整體內(nèi)分泌系統(tǒng)、平衡氧化-抗氧化系統(tǒng)而達(dá)到治療黃褐斑的目的。中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑與“瘀”息息相關(guān)，“一味丹參，功同四物”。丹參，味苦，性微寒，具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神[15]的功效，葉茂等[16]認(rèn)為丹參在改善外周微循環(huán)、調(diào)節(jié)組織修復(fù)與再生、抗炎、抗氧化、美白等方面效果顯著?，F(xiàn)有較多關(guān)于丹參注射液治療黃褐斑的報(bào)道[17-19]，多數(shù)以靜脈滴注、穴位注射、皮內(nèi)注射等方式，本研究采用微針導(dǎo)入方式。因此，IPL聯(lián)合微針導(dǎo)入丹參注射液方案，可促進(jìn)黑色素代謝、改善皮膚局部炎癥和血液循環(huán)、修復(fù)皮膚等作用。

本研究采用IPL聯(lián)合微針導(dǎo)入丹參注射液治療黃褐斑，取得了較滿(mǎn)意的臨床效果。研究證明，IPL聯(lián)合微針導(dǎo)入丹參注射液能有效改善黃褐斑患者的MASI評(píng)分，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)IPL組，且無(wú)不良反應(yīng)，滿(mǎn)意度高，廣大患者易于接受。說(shuō)明本方案IPL聯(lián)合微針導(dǎo)入丹參注射液用于黃褐斑的治療具有良好的臨床療效，且安全性較好，適合臨床推廣。