羅 雯，鄧云芳

(湖南省腫瘤醫(yī)院：1.甲狀腺內(nèi)科/核素治療科；2.早期臨床研究中心，湖南 長沙 410000)

甲狀腺癌為常見惡性腫瘤，其發(fā)生率在全身惡性腫瘤中占1%[1]，中醫(yī)學稱之為“石癭”。甲狀腺癌多發(fā)于女性。相關研究顯示，甲狀腺癌發(fā)生與地域有極大關系[2]。對于所有甲狀腺的腫塊，無論年齡大小、單發(fā)還是多發(fā)，包括質地如何，均應提高警惕。該病主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。因此及早對甲狀腺癌患者進行確診，并根據(jù)患者情況及時給予有效的治療，有助于降低惡性腫瘤轉移率等情況，對改善患者預后具有重要意義[3]。目前，電子計算機斷層掃描(CT)是臨床上常用影像學檢測、診斷的方法之一，其在甲狀腺癌診斷中也有廣泛應用。近年來，高頻超聲以其明顯優(yōu)勢逐漸廣泛應用于甲狀腺癌的診斷中，且臨床研究結果顯示，高頻超聲對甲狀腺癌患者有顯著的診斷效果[4-5]。基于此，本研究將高頻超聲應用于甲狀腺癌患者診斷中，旨在探究高頻超聲診斷聯(lián)合中醫(yī)證型在甲狀腺癌診治方面的臨床價值，為中西醫(yī)結合診治提供新的方向。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年11月至2020年5月本院收治的疑似甲狀腺癌患者69例作為研究對象，其中女41例，男28例；年齡23～70歲，平均(47.48±5.03)歲；所有患者中文化水平處于小學及以下6例，初高中15例，專、本科31例，碩士研究生及以上17例。根據(jù)病理檢查顯示，47例甲狀腺癌呈陽性，22例呈陰性。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過。

1.1.2超聲診斷標準 根據(jù) 2017版評分標準可知[5]：(1)內(nèi)部組織結構呈囊性或者海綿狀為0分，屬于混合性為1分，呈幾乎完全實性或實性為2分；(2)內(nèi)部極低回聲為3分，內(nèi)部回聲呈低回聲為2分，內(nèi)部回聲呈高或者等回聲為1分，無回聲為0分；(3)在形狀上縱橫比在1以內(nèi)為0分，縱橫比大于或等于1為3分；(4)邊緣位置呈光滑或不清為0分，呈分葉狀或者不規(guī)則狀為2分，沿甲狀腺向外伸長為3分；(5)其局部強回聲檢測結果：無強回聲或者是存在大彗尾為為0分，出現(xiàn)了粗大鈣化為1分，在邊緣位置存在鈣化現(xiàn)象為2分，微小鈣化則為3分。綜合上述標準評分結果之后可以將結節(jié)惡性按照以下進行風險分類：良性(TR1)=0分，不懷疑惡性(TR2)=1～2分，低度可疑惡性(TR3)=3分，中度可疑惡性(TR4)=4～6分，高度可疑惡性(TR5)>7分。

1.1.3中醫(yī)分型 (1)肝郁氣滯型：頸前喉結兩旁輕至中度腫大，一般柔軟光滑，手指顫抖，眼球突出，易出汗，煩躁易怒，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；(2)瘀熱傷陰型：頸前腫塊局部僵硬，或潰破流血水，或頸部其他部位轉移腫塊，或聲音嘶啞，易怒少寐，心悸不寧，少苔，脈弦細數(shù)，有淋巴結轉移，部分患者已至晚期；(3)痰瘀互結型：頸部腫塊增大，硬如石，推之不移，痰多質黏，咽中梗死，胸悶憋氣，脈弦滑或細澀。

1.1.4納入及排除標準

1.1.4.1納入標準 (1)符合《2017年世界衛(wèi)生組織甲狀腺腫瘤病理新分類解讀第四版》及《美國癌癥聯(lián)合委員會甲狀腺癌分期系統(tǒng)更新解讀(第八版)》中甲狀腺癌的診斷標準[6-7]；(2)患者年齡18～70歲；(3)經(jīng)采取手術治療方法；(4)術后均具有明確的病理結果?；颊邊⑴c本研究均自愿簽署了知情同意書。

1.1.4.2排除標準 (1)患者處于哺乳期或孕期；(2)合并嚴重合并癥或慢性疾?。?3)患者對造影劑過敏；(4)有頸部手術治療或射頻消融史；(5)合并有精神病或不愿合作者。

1.2方法

1.2.1高頻超聲檢查方法 在本次研究中選擇的高頻超聲診斷儀型號為iu22，選擇5～12 MHz寬頻帶線陣探頭，觀察通過縱、橫、斜向斷面掃描兩邊的甲狀腺部位和淋巴結，觀察腺體、結節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，包括病灶的位置、數(shù)目、形狀、大小、邊界、形態(tài)、暈環(huán)情況、內(nèi)部回聲、腫塊內(nèi)是否存在鈣化、后方回聲及頸部、鎖骨上淋巴結是否腫大。超聲檢查醫(yī)師為科內(nèi)高資歷的主任醫(yī)師，檢查后出具統(tǒng)一檢查結果。

1.2.2CT檢查方法 選擇的設備為Brilliance 64排螺旋CT機(荷蘭皇家飛利浦電子公司)，該設備的管電流220 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，檢查中主要采取仰臥位,平掃范圍從舌骨下面位置直到主動脈弓上緣；在檢查過程中使用了碘海醇作為動態(tài)增強掃描對比劑。確定病變組織位置，觀察其形態(tài)大小，了解血流、淋巴結狀況，明確是否存在鈣化。由科內(nèi)高資歷的主任醫(yī)師利用盲法進行閱片，審閱后統(tǒng)一出具結果。

1.2.3病理結果 如已確診存在甲狀腺病變行手術治療，術后常規(guī)行病理檢查。將手術中所取得的病理組織送檢，進行石蠟切片處理，蘇木精-伊紅(HE)染色后觀察了解病變來源，確定病變性質。

2 結 果

2.1檢查結果 69例疑似甲狀腺癌患者最終病理結果顯示，甲狀腺癌陽性47例，陰性22例；高頻超聲檢出甲狀腺癌陽性48例，其中真陽性46例；CT檢查檢出甲狀腺癌陽性41例，其中真陽性39例。見表1。

表1 69例疑似甲狀腺癌患者檢查結果(n)

2.2高頻超聲、CT檢查診斷甲狀腺癌的診斷效能 高頻超聲檢查診斷甲狀腺癌的SPE(90.91%)、+PV(95.83%)與CT診斷(90.91%、95.12%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；利用高頻超聲檢查診斷甲狀腺癌的ACC(95.65%)、-PV(95.24%)、SEN(97.87%)較CT診斷(85.51%、71.43%、82.98%)均明顯高出臨界值(P<0.05)。見表2。

表2 高頻超聲、CT診斷甲狀腺癌的診斷效能[%(n/n)]

2.3甲狀腺癌患者高頻超聲的影像學特征 甲狀腺癌多為單發(fā)腫塊，形態(tài)上多為類圓形或不規(guī)則形態(tài)，邊界清晰或不清呈鋸齒狀，邊緣不光滑，腫塊內(nèi)部呈較低或近等回聲、高回聲，內(nèi)部可見鈣化灶、強光斑，有特異性；腫塊邊界清晰，內(nèi)部回聲較低，頸部轉移性淋巴結腫大，后方回聲較弱。

2.4甲狀腺癌中醫(yī)分型與超聲表現(xiàn)分析 在高頻超聲檢出甲狀腺癌真陽性(46例)中，肝郁氣滯型、瘀熱傷陰型、痰瘀互結型分別有10、16、20例，3種證型的超聲表現(xiàn)如下：肝郁氣滯型超聲表現(xiàn)為混合回聲，形狀較為規(guī)則；瘀熱傷陰型高頻表現(xiàn)為低回聲，這種情況相對于混合回聲較為常見，而是通常情況下呈不規(guī)則或規(guī)則狀；在痰瘀互結型超聲表現(xiàn)為低回聲，主要以不規(guī)則形狀為主。而上述3種證型的患者在超聲檢查過程中超聲表現(xiàn)為回聲及形狀方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在內(nèi)部血流及邊界方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 高頻超聲表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關性(n=46，n)

3 討 論

在人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中甲狀腺屬于非常重要的一個器官，其主要位于人體頸部甲狀軟骨的下方位置，外形與蝴蝶類似，分為左右兩葉及中間的峽部，其主要作用是甲狀腺激素的分泌、存儲及合成[8]。目前，臨床上甲狀腺癌是最多見的甲狀腺惡性腫瘤，除髓樣癌外，絕大多數(shù)的甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，從病理類型上可以進一步劃分為乳頭狀癌、髓樣癌等，因此采用合理的診斷方法對于個性化治療方式、提高臨床治療效果具有重要意義[9]。從中醫(yī)的角度來說，甲狀腺癌屬于“癭瘤”，不是陰陽正氣結腫，是五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。目前，中醫(yī)上可通過判別診斷，對患者舌脈、癥狀及體征等各項指標進行收集，分辨證型，但其不利于了解腫瘤的改變。而高頻超聲可清晰了解甲狀腺腫瘤的邊界、部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況、周圍組織關系等各項指標。在甲狀腺臨床診斷中高頻超聲屬于最為有效的影像診斷技術，通過獲取腫瘤邊界、回聲、形態(tài)、鈣化等相關特征，以此制定甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類標準為后續(xù)甲狀腺病變診斷提供重要依據(jù)[10]。該技術具有操作簡便、無創(chuàng)傷、價格低等優(yōu)點[11]。同時高頻超聲能夠通過較強的空間分辨率和對比度，可以將更清晰的圖像呈現(xiàn)給診斷醫(yī)師，并且在診斷較細小病灶時，可對病變位置通過超高分辨率進行詳細地觀察，這在發(fā)現(xiàn)隱匿性甲狀腺癌中具有很大的優(yōu)勢[12]。有研究表明，微鈣化是甲狀腺癌高頻超聲診斷中最特異性的指標[13]。本研究中最終病理結果顯示，甲狀腺癌陽性47例，陰性22例；高頻超聲檢出甲狀腺癌陽性48例，其中真陽性46例；CT檢查檢出甲狀腺癌陽性41例，其中真陽性39例。本研究提示在甲狀腺癌的臨床診斷中高頻超聲具備較高的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，在診斷甲狀腺癌方面高頻超聲診斷與CT診斷比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高頻超聲檢查診斷甲狀腺癌的ACC(95.65%)、-PV(95.24%)、SEN(97.87%)較CT診斷(85.51%、71.43%、82.98%)均明顯高出臨界值(P<0.05)。根據(jù)上述結果顯示，高頻超聲可提高診斷準確度，降低漏診、誤診率。

同時結合臨床研究可以發(fā)現(xiàn)，超聲表現(xiàn)與甲狀腺癌中醫(yī)證型存在一定相關性。從中醫(yī)的角度來看，痰瘀互結型的表現(xiàn)為低回聲，不規(guī)則狀，以微鈣化為主，乳頭狀癌常見，在超聲檢查時高頻超聲表現(xiàn)為強烈的反射界面，以低回聲型常見，伴有包膜不完整；瘀熱傷陰型常見于低回聲，形狀規(guī)則比例基本相當，并無鈣化現(xiàn)象，超聲檢查中常見大體積腫塊，且腫塊增長速度快，且會出現(xiàn)大片狀液化，局部可出現(xiàn)蜂窩液性改變，內(nèi)部血流信號豐富；肝郁氣滯型髓樣癌多見，不規(guī)則狀，其主要以粗鈣化為主，病灶大小不一，當疾病進入晚期后，腫塊較大，邊界較清，檢查時可見囊變，存在淀粉樣物質沉積。本研究中上述3種證型的患者在超聲檢查過程中超聲表現(xiàn)在回聲及形狀方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在內(nèi)部血流及邊界方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，臨床上甲狀腺癌的中醫(yī)證型非常復雜，經(jīng)常會出現(xiàn)同一病理表現(xiàn)出2種不同中醫(yī)證型。因此可以結合高頻超聲檢查提高甲狀腺癌診斷準確度、靈敏度，可大大降低臨床診斷時的漏診、誤診率，為甲狀腺癌早期治療提供參考依據(jù)。