徐晶晶，劉 進(jìn)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 6l0041)

椎管內(nèi)麻醉作為分娩鎮(zhèn)痛中常用的技術(shù)能有效緩解或解決分娩過(guò)程中疼痛及伴隨的應(yīng)激反應(yīng)，并減少產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[1～3]。目前在分娩鎮(zhèn)痛中常使用硬膜外腔阻滯(epidural,EP)、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal epidural, CSE)兩種經(jīng)典鎮(zhèn)痛方式。結(jié)合以上兩種鎮(zhèn)痛方式優(yōu)點(diǎn)的硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural analgesia,DPE)技術(shù)，在實(shí)現(xiàn)完善的骶尾部阻滯和減少單側(cè)阻滯發(fā)生的同時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的副作用也更少[4]。但相較于EP、CSE技術(shù)，DPE在我國(guó)臨床上的知曉率及使用率較低，故對(duì)此技術(shù)進(jìn)行綜述及未能在國(guó)內(nèi)普及的原因進(jìn)行分析。

1 DPE的歷史發(fā)展及技術(shù)原理

1.1 DPE的歷史發(fā)展1958年報(bào)道首例意外穿破硬脊膜并通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入麻醉藥物后，患者出現(xiàn)血壓降低、呼吸困難、意識(shí)消失的病例[5]。推測(cè)是本應(yīng)作用于硬膜外腔的麻醉藥物通過(guò)硬脊膜的穿刺破孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而導(dǎo)致了全脊髓麻醉的發(fā)生。在1988年，有研究者初次通過(guò)影像學(xué)證實(shí)造影劑可從硬脊膜上的穿孔滲透入蛛網(wǎng)膜下腔。這些試驗(yàn)研究為促進(jìn)DPE的發(fā)展和形成提供了基礎(chǔ)。1996年，Suzuki等[7]首次將DPE技術(shù)應(yīng)用于非產(chǎn)科[6]患者。2008年Capiello等[8]成功地將DPE技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛并以Dural puncture epidural analgesia的首字母縮寫DPE命名。從此DPE技術(shù)和命名沿用至今。

1.2 DPE的技術(shù)原理DPE的操作步驟與CSE大致相同，最大的區(qū)別在于DPE操作時(shí)用蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿破硬脊膜，當(dāng)有腦脊液流出時(shí)不向蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物，而是拔出穿刺針，將導(dǎo)管經(jīng)硬膜外穿刺針置于硬膜外腔。隨后維持鎮(zhèn)痛模式與硬膜外鎮(zhèn)痛相同，可選擇連續(xù)硬膜外注射、間歇硬膜外注射、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)等模式。麻醉藥物可通過(guò)硬脊膜由硬膜外腔少量、緩慢的滲透入蛛網(wǎng)膜下腔的同時(shí)，硬脊膜上由蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針形成小的穿刺口以及高容量的麻醉藥物，使上述過(guò)程更加容易，達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的目的。

2 DPE與EP應(yīng)用于無(wú)痛分娩的對(duì)比

2.1 DPE骶尾部鎮(zhèn)痛更完善，降低單側(cè)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)硬膜外腔是不連續(xù)、存在分隔的潛在腔隙，在此處藥物可向周圍組織和腔隙擴(kuò)散。但在藥物擴(kuò)散不佳或受阻時(shí)，易發(fā)生單側(cè)阻滯和阻滯不全的現(xiàn)象。目前最常用于分娩鎮(zhèn)痛的EP技術(shù)相較于DPE技術(shù)在骶尾部的阻滯并不充分，Arakawa等[9]對(duì)接受硬膜外阻滯產(chǎn)婦使用電刺激法測(cè)定疼痛閾值，發(fā)現(xiàn)S1與S3神經(jīng)支配范圍的疼痛閾值較低，并且阻滯效果和阻滯起效時(shí)間均不如其他節(jié)段。出現(xiàn)上述現(xiàn)象可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：首先椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常于L2～L3或L3～L4進(jìn)行穿刺并向頭側(cè)置管，同時(shí)L3節(jié)段作為腰椎生理彎曲的頂點(diǎn)，硬膜外導(dǎo)管尖端或開(kāi)口位置常高于L3節(jié)段，在產(chǎn)婦平臥時(shí)，麻醉藥物向骶尾部擴(kuò)散難度增加；其次分娩鎮(zhèn)痛中所用的麻醉藥物濃度通常較低，穿過(guò)硬脊膜的能力較弱。因此為了改善EP中骶尾部阻滯效果，可通過(guò)改變置管方向及提高局部麻醉藥濃度等方式，但存在鎮(zhèn)痛不全和抑制子宮、腹肌收縮力導(dǎo)致滯產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。DPE能有效地彌補(bǔ)EP技術(shù)的缺陷。通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)在硬膜外注射藥物前立即使用較細(xì)的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿破硬脊膜可改善藥物在骶管中的分布和擴(kuò)散，緩解了產(chǎn)婦分娩過(guò)程中肛門的墜脹感，同時(shí)不會(huì)擴(kuò)大向頭側(cè)的阻滯平面,并且單側(cè)鎮(zhèn)痛的發(fā)生率降低[8，10]。

2.2 DPE起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯近年來(lái)國(guó)內(nèi)外部分實(shí)驗(yàn)[11～15]證實(shí)DPE具有鎮(zhèn)痛起效迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯的優(yōu)勢(shì)。其中盧園園通過(guò)對(duì)比EP、DPE組的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale ,VAS)及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)，發(fā)現(xiàn)DPE(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針27G)技術(shù)提供了快速有效的鎮(zhèn)痛[12]。這與部分國(guó)外硬膜外腔使用布比卡因(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針25G)、羅哌卡因(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針26G)的研究結(jié)論一致[8,14]。但也有使用布比卡因(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針27G)的實(shí)驗(yàn)得出兩組產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛效果上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論[16]。導(dǎo)致得出陰性結(jié)果可能與蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針型號(hào)、穿刺節(jié)段和選用的局部麻醉藥物類型等多種混合因素有關(guān)。晏明等[15]通過(guò)檢測(cè)疼痛介質(zhì)在DPE組和EP組中不同產(chǎn)程的指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)DPE組的疼痛介質(zhì)水平在各產(chǎn)程中均低于EP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)DPE技術(shù)可能通過(guò)抑制疼痛介質(zhì)表達(dá),阻礙疼痛信號(hào)傳遞達(dá)到緩解疼痛的效果。

2.3 DPE減少分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中局麻藥物的使用Wang等[17]實(shí)驗(yàn)中，EP組和DPE組均采用程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)模式鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)中DPE組在局部麻醉藥物羅哌卡因的總使用量和每小時(shí)使用量上均低于EP組。這一結(jié)果提示在鎮(zhèn)痛效果相同的條件下，DPE能減少局麻藥物的使用，達(dá)到節(jié)約麻醉藥物的經(jīng)濟(jì)效益。

3 DPE與CSE應(yīng)用于無(wú)痛分娩的比較

3.1 產(chǎn)婦的不良反應(yīng)相對(duì)減少起效快、鎮(zhèn)痛效果完善是CSE技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)[18]，但其應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。DPE相較于CSE技術(shù)在改善產(chǎn)婦Bromage評(píng)分的同時(shí)，能減少子宮收縮過(guò)頻、產(chǎn)婦低血壓、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外的研究[1,13]指出DPE技術(shù)避免了CSE中局麻藥物快速、直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致外周血管的快速舒張，產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生。在快速鎮(zhèn)痛的同時(shí)減輕產(chǎn)婦的循環(huán)波動(dòng)，DPE可能更適合用于高危和肥胖的產(chǎn)婦[18]。

3.2 隨著產(chǎn)程進(jìn)程，DPE鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)越明顯在王一男等[19]對(duì)合并妊娠期高血壓的產(chǎn)婦進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)由于CSE組在鎮(zhèn)痛前期由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速，產(chǎn)婦疼痛快速緩解，減少了硬膜外給藥劑量和產(chǎn)婦患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛次數(shù)，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果減退后，CSE組中硬膜外腔麻醉藥物的使用量較少，而DPE組除了硬膜外腔中麻醉藥物蓄積相對(duì)較多外，經(jīng)穿刺孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉藥物具有“小劑量連續(xù)腰麻”的作用，因此在產(chǎn)程后期DPE鎮(zhèn)痛效果更佳。另外，CSE和DPE技術(shù)均可通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針中腦脊液的回流判斷硬膜外穿刺針是否到達(dá)正確位置[20]，但是CSE技術(shù)中因麻醉藥物在蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛起效迅速，無(wú)法及時(shí)判斷硬膜外導(dǎo)管是否處于使用狀態(tài)(如出現(xiàn)導(dǎo)管打折、導(dǎo)管位置不佳、導(dǎo)管開(kāi)口堵塞等問(wèn)題)，當(dāng)患者出現(xiàn)需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，可能出現(xiàn)置入的硬膜外導(dǎo)管不能提供足夠麻醉效果而耽誤救治的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 可能減少對(duì)于胎兒的影響在前述的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)[13,19]中，均出現(xiàn)CSE組中胎心減慢或過(guò)緩明顯多于DPE組的情況。大概與蛛網(wǎng)膜下腔短時(shí)間一次性注入鎮(zhèn)痛藥后，疼痛迅速緩解和母體內(nèi)兒茶酚胺水平的增加導(dǎo)致子宮張力增加和胎兒心率異常的發(fā)生。在王一男的研究中[19]，CSE組的剖宮產(chǎn)率高于DPE組，但原因未明確。同時(shí)國(guó)外Guasch等[18]研究中也出現(xiàn)胎兒心率異常，但該實(shí)驗(yàn)稱CSE不增加剖宮產(chǎn)率。因此，CSE阻滯相較于DPE是否會(huì)提高剖宮產(chǎn)率及其原因需要進(jìn)一步的研究。

4 DPE 效果的影響因素

影響DPE 效果的因素可能有以下幾點(diǎn)：①硬脊膜穿刺孔大小。藥物能夠通過(guò)硬脊膜上的穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)鎮(zhèn)痛液的量與穿刺針在硬脊膜上形成的孔徑成正比關(guān)系，但隨著孔徑的增大，術(shù)后頭痛的發(fā)生率也隨之升高。經(jīng)研究證實(shí)，25G、26G 穿刺針最適合用于 DPE 操作[7]。②與用于硬膜外腔的藥物種類、濃度及容量有關(guān)。如果藥物能快速的從硬膜外腔通過(guò)硬脊膜滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，那么硬脊膜上存在的“破”孔對(duì)麻醉效果影響較小，相反，經(jīng)硬脊膜轉(zhuǎn)移速度較慢的藥物在DPE中優(yōu)勢(shì)更明顯[7]。通過(guò)部分實(shí)驗(yàn)[7]證實(shí)羅哌卡因、布比卡因相較于利多卡因不易通過(guò)硬脊膜滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，因此在DPE中效果更加顯著。濃度的升高和藥物容量的增大，滲透過(guò)程更容易。③硬脊膜上的穿刺孔與硬膜外注射藥物點(diǎn)距離越近，接觸面積越大，藥物越容易通過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。④近來(lái)年Song等[21]通過(guò)實(shí)驗(yàn)探討了在DPE中不同的給藥模式是否對(duì)鎮(zhèn)痛效果存在相關(guān)影響。在使用DPE的產(chǎn)婦中采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和連續(xù)硬膜外注射兩種給藥模式進(jìn)行相比，程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)組中患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛次數(shù)和每小時(shí)羅哌卡因使用量顯著下降，提示程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)+DPE的鎮(zhèn)痛模式提供了更好的麻醉效果。

5 DPE在我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛中未普及的原因分析

5.1 醫(yī)務(wù)人員短缺、對(duì)DPE知曉率低、認(rèn)知不足DPE作為一種目前看來(lái)較安全、有效的無(wú)痛分娩技術(shù)，在我國(guó)知曉率和使用率卻并不高。分析原因，可能有以下幾點(diǎn)：首先麻醉科醫(yī)師緊缺成為制約分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展的主要原因[22]，同時(shí)2020年王彬等[23]對(duì)923位麻醉科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果分析，部分麻醉科醫(yī)師對(duì)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)及不良事件的發(fā)生存在錯(cuò)誤觀念，對(duì)于DPE技術(shù)知曉率僅有32%。薈萃分析至今沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)后頭痛、腰背痛、瘙癢等并發(fā)癥[24]。并且在國(guó)外文獻(xiàn)[14,25～27]和我國(guó)部分實(shí)驗(yàn)[12]中提出選擇鉛筆尖樣、26G或27G的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，從一定程度上可以減少硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生。

5.2 分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)普及率不高，接受鎮(zhèn)痛患者少調(diào)查[28,29]顯示，中國(guó)孕產(chǎn)婦對(duì)于無(wú)痛分娩等技術(shù)知曉率較低。通過(guò)對(duì)比近年來(lái)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦了解分娩鎮(zhèn)痛的主要途徑由 “親戚朋友、醫(yī)護(hù)人員、孕產(chǎn)婦手冊(cè)”逐步變成網(wǎng)絡(luò)獲取，這為普及無(wú)痛分娩知識(shí)的途徑提供了新的參考意見(jiàn)。通過(guò)提高孕產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的知曉率從而提升分娩鎮(zhèn)痛量，更有利于DPE技術(shù)的開(kāi)展和研究。

5.3 DPE在我國(guó)應(yīng)用方面缺少相關(guān)的循證依據(jù)目前的研究多局限于傳統(tǒng)的藥物種類、濃度和配伍方式。DPE技術(shù)中是否能通過(guò)調(diào)整輸注模式以達(dá)到更好的阻滯效果可以作為新的研究方向。DPE是否改變胎兒心率曲線、增加新生兒入住ICU的概率等潛在風(fēng)險(xiǎn)也需加強(qiáng)研究。現(xiàn)有文獻(xiàn)和研究主要集中于ASA分級(jí)I、II級(jí)的初產(chǎn)婦，并且均為足月、單胎的條件，但對(duì)于其他產(chǎn)婦人群(如經(jīng)產(chǎn)婦、雙胎產(chǎn)婦、未足月產(chǎn)婦等)研究尚少并且結(jié)果未明確[30]，因此DPE技術(shù)仍需要多角度、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確和驗(yàn)證，為臨床應(yīng)用提供參考意見(jiàn)和實(shí)施方案。

6 DPE在我國(guó)發(fā)展前景

DPE將硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下-硬膜外阻滯兩種主流分娩鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，這種取長(zhǎng)補(bǔ)短的麻醉方式將為分娩鎮(zhèn)痛帶來(lái)新的突破。并且隨著醫(yī)療電子設(shè)備和科技的提升，使麻醉科醫(yī)師不單著眼于DPE操作技術(shù)、藥物劑量、濃度使用的同時(shí)，還可關(guān)注不同的給藥模式是否會(huì)對(duì)鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響，在保障產(chǎn)婦安全、有效的鎮(zhèn)痛同時(shí)達(dá)到最佳的藥物節(jié)約效應(yīng)。但目前該技術(shù)應(yīng)用于臨床較少，需對(duì)DPE未能普及的原因進(jìn)行分析并得出解決方案后，這項(xiàng)新技術(shù)才能更好地應(yīng)用于產(chǎn)婦中。