姜偉杰，羅 聰，劉明懷

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

冠心病是指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的血管腔狹窄或堵塞，心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]。結(jié)合其相關(guān)臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。近年來，隨著醫(yī)藥水平的提高及普及化，我國冠心病的診斷率逐漸升高，但冠心病的死亡率仍呈上升態(tài)勢[2]。西醫(yī)西藥雖然對大部分冠心病患者尤其是冠心病危急重癥的治療具有明顯的療效，但對于部分患者（如PCI術(shù)不耐受、伴隨癥狀改善不明顯、出血風(fēng)險高等）療效則相對不好。中醫(yī)治療冠心病從臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合整體觀念，不僅有利于臨床癥狀及預(yù)后的改善，而且不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少，患者依從性相對較高[3]。劉明懷長期從事中醫(yī)治療心血管疾病的研究，冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將劉明懷治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》將胸痹的病機(jī)概括為陽微陰弦。認(rèn)為胸中陽氣不振為本，陰邪得以乘襲陽位，故發(fā)為胸痹心痛。目前中醫(yī)對冠心病的病機(jī)多概括為本虛標(biāo)實(shí)[4]，本虛者，氣虛、陽虛、陰虛也；標(biāo)實(shí)者，多責(zé)之氣滯、痰濁、寒凝、血瘀。劉明懷教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣（陽氣）虛為該病的發(fā)病基礎(chǔ)，且貫穿疾病整個流程；瘀血為最終病理表現(xiàn)，且為治病主要病理因素。臨床上以氣虛血瘀型冠心病病人最為多見。若胸中陽氣充足，在外，衛(wèi)氣衛(wèi)外而為固，則邪不可干；在內(nèi)，脾得運(yùn)化、氣得推動、血得溫煦，則痰不得生、氣不得滯、血不得凝。胸痹心痛庶幾不得發(fā)。

2 治則治法

劉明懷認(rèn)為，冠心病辨證，首辨標(biāo)本緩急。急性期以標(biāo)實(shí)為主，重在活血通絡(luò)止痛。（若確為冠心病危急重癥，即真心痛患者，應(yīng)立即行西醫(yī)PCI等再灌注治療，不可延誤病情）；緩解期以本虛為主，重在扶正培本，兼以活血通絡(luò)。臨床上，劉明懷常以益氣活血為基本治法，再結(jié)合辨證隨證加減。

2.1 益氣不忘健脾

冠心病以胸中陽氣不振為本，“氣一耳，……，聚于胸中，則曰宗氣”（《醫(yī)碥·氣》），由此可見胸中陽氣即為宗氣。而宗氣是由脾胃化生的水谷精微與肺臟吸入的自然清氣結(jié)合而成。若脾胃運(yùn)化無權(quán)，則宗氣匱乏，久則胸陽不振，陰邪乘之而發(fā)胸痹。脾虛不健，亦可釀濕生痰，痰濁上逆犯心，痹阻心脈。何謂健脾，使脾氣健運(yùn)耳，行氣、燥濕、升陽、平調(diào)寒熱等，皆是其法。在益氣的基礎(chǔ)上，常加行氣之品。如陳皮、砂仁等藥。當(dāng)益氣藥用量過大時，常加知母防制郁熱。若兼有痰濁者，常用健脾化濕藥配伍瓜蔞、薤白、半夏、石菖蒲等豁痰泄?jié)嶂?。若兼脾陽被郁或下陷，遵東垣法，常用風(fēng)藥，如升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)之屬。兼寒者，加良姜、干姜、小茴香；兼熱者，選用梔子、連翹、郁金等。

2.2 活血兼顧氣陰

對于活血藥物的選擇，劉明懷常選用溫而不燥、活而不破之品。并將瘀血證分為3個階段治療。初期常用養(yǎng)血之法。藥用當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤等品；中期主張活血，藥用桃仁、紅花、川芎、蒲黃等藥；若為瘀血重證方用破血之法，藥用三棱、莪術(shù)、水蛭、烏梢蛇之屬。在靈活運(yùn)用活血法時，亦需顧及氣陰。顧氣者，第一，不忘益氣。第二，不忘行氣。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀故也?；钛欔幷?，其理在于活血之品多偏辛燥，辛燥多傷陰血。且若行氣藥用多，亦會耗氣傷陰。故劉明懷常選用溫而不燥、活而不破的活血之品。在運(yùn)用活血藥時，強(qiáng)調(diào)七分活血，三分行氣，必要時加用生地、白芍等養(yǎng)陰之品。

2.3 益氣活血方及隨證加減

益氣活血方為導(dǎo)師劉明懷治療冠心病常用基礎(chǔ)方。藥用黃芪30g，黨參15g，制首烏30g，丹參18g，檀香9g，川芎12g。方中以黃芪、黨參補(bǔ)益宗氣，丹參、川芎活血行血，檀香行氣止痛。首烏者，《本草經(jīng)解》有云：“首烏……，止心痛，益氣血”，首烏微溫，味苦甘澀，苦能泄，溫能行，味苦益血，味澀益氣，與冠心病心絞痛病機(jī)相投，且現(xiàn)代藥理研究表明[5]，首烏有明顯的降低冠脈阻力、增加冠脈血流量、改善心肌收縮力和保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，故用之。

氣虛明顯者，黃芪加至45～60g，易黨參為人參，加強(qiáng)益氣之功，并加知母，取“氣有余便是火”之意；氣郁者，加青皮、陳皮、香附、郁金行氣疏肝解郁；陽虛者，加干姜，桂枝補(bǔ)陽，因丹參性微寒，將丹參劑量減半；寒甚者，加炮附子，肉桂，蓽茇，細(xì)辛溫陽祛寒，去丹參；熱甚，加梔子、黃芩清熱，加連翹解郁熱；痰甚者，加全瓜蔞，枳實(shí)，法夏，橘紅，茯苓化痰；血虛者，加當(dāng)歸，白芍，熟地養(yǎng)陰補(bǔ)血，減川芎量防傷血耗血，并加砂仁使其補(bǔ)而不滯；陰虛者，加生地，玄參，麥冬，白芍養(yǎng)陰生津。納差或食滯者，加焦三仙健脾消食開胃。痛甚者，辨其在氣在血，在寒在熱，酌情運(yùn)用行氣、化瘀等法。活血法及健脾法隨證參用。

3 醫(yī)案舉隅

古某，男，64歲，2020年11月9日就診?；脊谛牟⌒慕g痛5年余，平素長期服用血塞通等中成藥治療，并常備硝酸甘油于胸痛時含化。近1周以來，患者感胸悶、胸痛癥狀加重，氣短、乏力，長時間行走及上下樓梯時即感心前區(qū)刺痛，稍活動即感心累、胸部憋悶。飲食睡眠較差，二便尚可。查心電圖提示ST段下移，T波低平。考慮心肌缺血。患者形體偏胖，少氣懶言，語聲低微，舌淡苔白滑，脈緩無力而結(jié)代。辨證為氣虛血瘀夾痰濕。治以益氣化瘀，行氣化痰為法。藥用黃芪30g，制首烏30g，丹參24g，川芎15g，葛根12g，瓜蔞殼15g，法半夏15g，檀香9g，砂仁6g（后下），炒麥芽15g，雞內(nèi)金15g，三七粉10g（沖服）。服14劑。復(fù)診，胸悶胸痛癥狀逐漸緩解，活動后仍覺氣短，飲食睡眠較前改善，舌淡苔薄白，脈結(jié)代。原方改黃芪為45g，加知母12g，續(xù)服7劑。三診，近兩日已無胸悶胸痛，體力明顯好轉(zhuǎn)，能做基本家務(wù)，上樓梯亦不覺氣短，納眠可。舌淡少苔，脈稍數(shù)，未見結(jié)代。復(fù)查心電圖提示正常心電圖。結(jié)合患者舌脈，考慮為長期使用活血藥有傷陰之象，上方減丹參、川芎、三七粉用量，續(xù)服7劑，以資鞏固。隨訪6個月，病情平穩(wěn)，心痛未復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

對心痛的定義從一開始的胸脘部疼痛的統(tǒng)稱逐漸演化為如今專指心臟本身病損所致的一類病癥。病因病機(jī)從一開始的陽微陰弦到如今的痰瘀說、絡(luò)病說、心脾相關(guān)說等各家爭鳴。但治療大都離不開氣血。劉明懷教授在臨床上治療冠心病，強(qiáng)調(diào)靈活變通。藥物種類、劑量的變化均應(yīng)按照患者證型、年齡、發(fā)病節(jié)氣等靈活加減。雖運(yùn)用益氣活血方，卻又不囿于基礎(chǔ)方。如對于初發(fā)胸悶心痛患者，尤為贊同《證治匯補(bǔ)·腹脅門·心痛》“初病宜溫宜散，久病宜補(bǔ)宜和”的說法，常選用瓜蔞薤白白酒湯加減，重在治氣，以初病未入絡(luò)之故，活血恐傷血也。