劉春燕，黃生維，王淑美

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016）

膽汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis，BRG）是一種胃部化學(xué)炎癥性疾病，又名堿性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis，ARG）[1]，指膽汁因各種因素由幽門反流入胃，胃黏膜的屏障功能被逐漸削弱，甚至破壞，從而表現(xiàn)在胃黏膜上的炎癥、糜爛、出血和上皮化生的病變[2]。本病臨床常見癥狀為上腹部疼痛、脹滿、反酸、噯氣、燒心、惡心、嘔吐等，目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明：普遍認(rèn)為膽汁酸對(duì)消化道具有致癌作用，是胃癌的致癌物[3]。故提高本病的預(yù)防和治療，既能有效地改善臨床癥狀，又能一定程度上降低癌變率，有利于胃癌的預(yù)防?，F(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療BRG的研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔膽”、“膽癉”、“反酸”、“胃痞”等范疇?！兜は姆āち簟匪疲骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁。”，可見七情內(nèi)傷是百病生的常見病因。《脾胃論》指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼楹筇熘?，脾胃虛弱，則水谷精微生化乏源，百病可生。本病本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虧虛為本，膽邪逆胃為標(biāo)[4]。基本病機(jī)為脾胃虛弱，胃失和降，氣機(jī)逆亂，肝氣郁結(jié)，肝氣逆上犯胃，膽汁上逆于胃。邱明義認(rèn)為本病病因主要有素體脾胃虛弱，情志內(nèi)郁；主要病機(jī)是素體脾胃虛弱，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，中焦氣機(jī)樞紐功能失常，見中焦氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)脾氣不升，胃氣不降，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯不通，日久郁而化熱，肝主疏泄失調(diào)，故膽汁上逆入胃發(fā)病[5]。杜天銀強(qiáng)調(diào)病機(jī)關(guān)鍵為脾胃虛弱，膽火上炎為標(biāo)，病位在中焦脾胃，與肝膽關(guān)系密切[6]。胡昌樂(lè)[7]主張情志不遂為主要病機(jī)，情志不遂，日久肝郁氣滯，肝失條達(dá)，肝主疏泄功能失調(diào)，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，膽為中精之府，故可見膽汁上逆入胃而發(fā)病。

2 辨證分型

BRG的辨證分型近代醫(yī)家各有不同，但都可見肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證以及寒熱錯(cuò)雜證。馬濤等[8]根據(jù)臨床癥狀并結(jié)合各家學(xué)說(shuō)，總結(jié)出脾胃虛弱證、肝胃不和證、膽胃不和證、中焦?jié)駸嶙C和氣滯血瘀證。陳揚(yáng)波等[9]通過(guò)分析膽汁反流性胃炎中醫(yī)證型分布現(xiàn)狀，將BRG分為八個(gè)證型，肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃陰不足證、瘀阻胃絡(luò)證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證。《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[10]及《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[11]確定常用證候有肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀阻證?？沙霈F(xiàn)單一證型，也能兩種證型并存，辨證過(guò)程中需要先分辨單一證型，然后再在此基礎(chǔ)上辨別是否存在復(fù)合證型。常見的復(fù)合證型有氣滯血瘀證、虛寒夾瘀證、濕熱夾瘀證、脾虛氣滯證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、氣陰兩虛證等。當(dāng)然復(fù)合證型常常因時(shí)因人因地而不斷改變，臨床診治時(shí)不能拘泥于此，要結(jié)合病情，做到四診合參，辨證論治，方可取得良好療效。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

當(dāng)前對(duì)BRG的中醫(yī)治療主要分為三大觀點(diǎn)。一是通過(guò)疏肝、調(diào)和肝脾、辛開苦降等方法調(diào)理脾胃氣機(jī)，使“全身升降樞紐”得以通暢、條達(dá)。蔡文清[12]將60例采用雙盲法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組口服四逆散合半夏瀉心湯加減，對(duì)照組常規(guī)西藥治療。結(jié)果治療組中醫(yī)癥侯積分為（9.8±4.6）分，明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）；治療總有效27例，明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）。二是認(rèn)為本病病機(jī)為膽汁郁結(jié)膽腑，久而化熱，熱性炎上，則膽汁上逆于胃致本病發(fā)生，故主張治療以清熱利膽、和胃降逆。趙文霞主張治療BRG多選用茵陳、黃芩等清熱利膽藥，枳實(shí)、枳殼、郁金等行氣藥為輔[13]。謝晶日教授亦認(rèn)為BRG病因病機(jī)主要是濕熱中阻，膽胃失和，如《萬(wàn)病回春》曰：“吞酸者，濕熱在胃口，上為酸也”，采用清熱化濕和胃的治法，治療要點(diǎn)在于重用白術(shù)等健脾燥濕藥同時(shí)聯(lián)用黃芩、茵陳、黃連等清熱燥濕藥，可顯著改善BRG患者胃鏡下膽汁反流情況及炎癥表現(xiàn)[14]。劉雪強(qiáng)等[15]將360例隨機(jī)分為兩組，180例為治療組予丹梔逍遙散合左金丸加味，對(duì)照組予多潘立酮片合硫糖鋁片。結(jié)果總有效率治療組97.22%、對(duì)照組為63.89%，說(shuō)明丹梔逍遙散聯(lián)合左金丸加味治療肝胃郁熱型BRG臨床療效顯著，丹梔逍遙散清肝瀉火、疏肝健脾，聯(lián)合清瀉肝火、降逆止嘔之左金丸，隨癥加入旋覆花、代赭石降逆止嘔，增強(qiáng)臨床療效。徐志鵬[16]應(yīng)用四逆溫膽加減方治療膽汁反流性胃炎不僅有效改善臨床癥狀，還對(duì)內(nèi)鏡下膽汁反流程度有一定緩解作用，臨床療效顯著，用藥安全、價(jià)格低廉。郭志玲等[17]臨床研究發(fā)現(xiàn)柴芩溫膽湯合小承氣湯治療膽熱犯胃型膽汁反流性胃炎：治療組癥候總積分明顯下降，臨床總有效率為91.7%，臨床效果顯著。三是主張毒邪內(nèi)蘊(yùn)為本病的重要病因病機(jī)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（H.pylori，Hp）感染是慢性胃炎最常見的致病因素相通。Hp感染在中醫(yī)理論中屬于“邪毒”的范疇，在治療中抗Hp治療至關(guān)重要。當(dāng)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥抗Hp的有黃連、大蒜、胡椒、吳茱萸、大黃、穿心蓮、鴉膽子、板藍(lán)根、黃柏、黃芩、金銀花、青黛、訶子、延胡索、秦皮等，復(fù)方中藥制劑抗Hp的有半夏瀉心湯、黃連解毒湯、黃芪建中湯、腸胃清、蒲元胃康、戊己丸等，既對(duì)Hp有抑制和殺滅作用，又對(duì)具有耐藥性的Hp菌株的產(chǎn)生和生長(zhǎng)能夠抑制和減少[18]。許鑫梅認(rèn)為BRG的主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)毒、脾虛不運(yùn)、肝郁氣滯，善用蒲公英、青天葵等藥以發(fā)揮其清熱解毒、消癰散結(jié)之效，并酌情加入清熱利濕藥，主張清、解、健為主要治則[19]。李佃貴創(chuàng)立“濁毒學(xué)說(shuō)，”辨病與辨證相結(jié)合，化濁解毒貫穿始終，常用化濁解毒藥黃芩、茵陳、黃連等[20]。

4 中醫(yī)外治法

在膽汁反流性胃炎的治療上中醫(yī)不僅靠單純的內(nèi)服湯劑治療，還可以配合針灸、穴位貼敷等外治方法治療，可供選擇的穴位有內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、天樞、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖等穴位，效果顯著。路雪楓[21]將84例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)的西藥治療，觀察組常規(guī)西藥聯(lián)合旋復(fù)代赭湯結(jié)合艾灸治療，共2個(gè)療程。結(jié)果：觀察組總有效率97.62%，對(duì)照組總有效率84.52%。陳宏偉等[22]治療膽汁反流胃炎胃炎是常選取的穴位有中脘、膻中、天樞、天突、足三里、太沖、陽(yáng)陵泉，采用平補(bǔ)平瀉之運(yùn)針手法，留針半小時(shí)，每日1次，研究結(jié)果顯示疏肝解郁、和胃降逆的針刺方法治療膽汁反流性胃炎療效突出。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

朱旭剛[23]用越鞠丸聯(lián)合熊去氧膽酸治療BRG，結(jié)果越鞠丸聯(lián)合熊去氧膽酸總有效率為93.02%，單用熊去氧膽酸總有效率74.42%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。劉皓等[24]將98例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組49例予多潘立酮片，治療組49例予多潘立酮片聯(lián)合化痰消瘀方。結(jié)果治療組癥候評(píng)分均低于對(duì)照組，MTL水平均高于對(duì)照組，GAS、PGⅠ水平均低于對(duì)照組。治療組EGF、SOD水平均高于對(duì)照組，TNF-α、MDA水平均低于對(duì)照組。劉婭萍[25]在康復(fù)新液聯(lián)合鋁碳酸鎂及莫沙必利治療BRG的臨床療效觀察中，對(duì)照組予鋁碳酸鎂聯(lián)合莫沙必利，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)新液。觀察組膽汁反流頻次、程度、癥狀緩解優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療BRG有效率更高，不良反應(yīng)小。

6 討 論

越來(lái)越多的研究表明，中藥聯(lián)合西藥治療BRG既能達(dá)到單純西藥治療效果，又能明顯地減少其復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。中醫(yī)外治法常用針灸、穴位貼敷等方法，簡(jiǎn)便亦廉，見效快，也逐漸成為BRG常用治療方法。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)BRG病因病機(jī)、治療方法的研究，進(jìn)一步深化中藥的現(xiàn)代藥理研究，為BRG的臨床治療提供多元化的診療思路和理論基礎(chǔ)支持。