黃銘燕 丁 雪 馬秀霞 孟鵬飛 郭家樂 鐘鵬展 采曉陽 徐立然

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，河南鄭州 450000

艾滋病（acquiredimmunodeficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的全身性疾病。高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）大大延長了AIDS 患者的壽命，將其從威脅生命的疾病轉變?yōu)槁约膊?。AIDS/HIV 感染患者在長期的抗病毒治療過程中，因為生理及心理等方面的原因極易出現(xiàn)抑郁癥，主要表現(xiàn)有情緒低落、乏力、注意力不集中、食欲不振、睡眠障礙甚至自殺傾向等[1]。AIDS/HIV 患者的臨床抑郁癥患病率是普通人群的2～4 倍[2]，抑郁癥嚴重影響其的生存質量。本文對AIDS 患者合并抑郁癥的相關研究進展綜述如下，以探求更有效的治療方法，更好地指導臨床。

1 AIDS 合并抑郁癥流行病學情況

抑郁癥在AIDS 患者中普遍存在，有證據(jù)表明，超過1/3 的AIDS 患者可能患有情緒障礙或臨床上顯著的抑郁癥狀[3]。不同地區(qū)AIDS 患者合并抑郁癥的患病率不同，如中國為53.8%[4]，印度為58.75%[5]，巴基斯坦32.2%[6]，東南亞為40%[7]，南非為33%[8]，美國為13.74%[9]。總的來看，各地AIDS/HIV 感染患者抑郁的患病率差別較大，但各地抑郁患病率均高于普通人群。盡管抑郁在HIV 感染者中發(fā)病率較高，但由于很難將抑郁癥的癥狀與AIDS 本身引起的疲勞、疼痛、厭食、失眠、嗜睡和煩躁等癥狀區(qū)分開來，使抑郁癥沒有得到充分的診斷[10]。

2 AIDS 合并抑郁癥發(fā)病影響因素

AIDS/HIV 感染患者的性別、經濟水平、受教育程度等一般因素和心理因素、社會支持及疾病本身相關的因素等都可以影響抑郁癥的發(fā)病[11]。不同地區(qū)關于性別對AIDS/HIV 感染患者抑郁癥發(fā)病率影響的研究結果不同，如印度女性的患病率及嚴重程度高于男性[12]，而中國有研究表明HIV 感染與性別無關[13]。隨著經濟水平和文化程度的提高，HIV 感染者抑郁患病率降低[14]。AIDS/HIV 感染患者可能由于社會歧視或身體狀況產生巨大的精神壓力，有恥辱感的AIDS/HIV 感染患者發(fā)生抑郁的風險是無恥辱感AIDS/HIV 感染患者的2.38 倍，而合適的告知方式和社會支持可有效降低AIDS/HIV 感染患者的抑郁癥狀[15-16]。AIDS 本身的情況也是抑郁發(fā)生的主要原因之一，對埃塞俄比亞阿克蘇市411 例成年AIDS/HIV 感染患者研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀期及AIDS 期的HIV 感染者發(fā)生抑郁的概率是急性感染期患者的2.8 倍[17]。AIDS 患者合并抑郁癥的發(fā)病是由多方面因素相互影響引起的，其影響因素需要引起重視。

3 AIDS 合并抑郁癥發(fā)病機制

AIDS 合并抑郁癥的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為神經-內分泌-免疫調節(jié)功能紊亂是其主要病理基礎。AIDS 合并抑郁癥也可能與中樞神經系統(tǒng)中持續(xù)存在的病毒相關的神經生物學變化有關。HIV 感染者遭受壓力、乏力、失眠等應激源反復刺激誘導下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，致使交感自主神經系統(tǒng)及細胞因子活性改變，從而引起各種抑郁癥[18]。HIV 感染期間的各種促成因素如細胞炎癥因子和單胺類、神經退行性機制及由病毒誘導的神經營養(yǎng)功能的降低等相互作用，與社會心理因素相結合，從而致使抑郁癥的發(fā)生[19]。李強等[20]研究發(fā)現(xiàn)，AIDS 合并抑郁癥患者血漿的白細胞介素-2 水平與性情抑郁、急躁易怒、失眠多夢、乏力氣短等癥狀有關。CD4+T 細胞計數(shù)與抑郁癥的發(fā)生密切相關，當CD4+T 細胞的減少時，會加重抑郁癥的惡化[21]。目前醫(yī)學界已對AIDS 進行了相關研究，但對其合并抑郁癥的研究卻相對缺乏，而明確其發(fā)病機制對選擇藥物治療模式具有重要意義。

4 AIDS 合并抑郁癥治療方法

抑郁癥可以對AIDS 患者的診療和預后產生負面影響。研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥不僅與HAART 的中斷和中止有關，還會降低患者的生存質量[22]。因此，對AIDS患者合并抑郁進行干預對提高患者的生存質量和療效具有重要意義。AIDS 患者抑郁癥的治療須與HAART同時進行。輕度抑郁可采用心理治療、中醫(yī)藥等的綜合療法；中度及以上抑郁癥則應用抗抑郁藥物治療。近年來，中醫(yī)藥及心理治療在輕中度抑郁癥治療上的效果日漸受到關注。

4.1 中醫(yī)藥治療

AIDS 患者合并抑郁癥可歸屬于中醫(yī) “郁證”范疇。郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥[23]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！敝嗅t(yī)認為，本病病位在腦，涉及肝心脾腎，病情復雜。AIDS 患者多由于情志不舒，日久則肝氣郁結、傷及心脾、耗傷腎精?！栋滩∠嚓P焦慮中西醫(yī)協(xié)同治療專家共識》[24]將其證型歸納為：肝郁化火證、痰熱擾心證、心腎不交證、心膽氣虛證、心脾兩虛證，并給予了相應的治法方藥。

在扶正培元、解毒逐邪的基礎上，疏肝解郁、調暢情志是治療AIDS 患者情緒障礙的主要治則。張玉輝等[25]在HAART 基礎上采用扶正解郁湯治療AIDS 患者合并抑郁癥，發(fā)現(xiàn)扶正解郁湯可以明顯改善AIDS患者的抑郁程度，提高患者血清5-羥色胺含量、降低血清孤腓肽含量，且效果優(yōu)于百憂解。謝正等[26]采用漢密爾頓抑郁量表評價柴胡加龍骨牡蠣湯的抗抑郁狀況，結果顯示柴胡加龍骨牡蠣湯可以減輕AIDS 患者抑郁癥狀，提高免疫力，改善患者的生存質量。有研究以調和肝脾為原則，采用中藥治療AIDS 合并抑郁癥，取得了顯著臨床效果[27-29]。此外，舒云等[30]在逍遙散內服的基礎上，配合針灸治療AIDS 合并抑郁癥，取得了顯著效果，且無明顯不良反應。劉振威等[31]通過隨機對照的方法發(fā)現(xiàn)，同伴教育模式下的艾灸療法能改善HIV 感染者的乏力等癥狀及負面情緒狀況，提高生存質量。彭小雷等[32]采用宗氏焦慮自評量表作為評估標準觀察八段錦對AIDS 患者的戒毒人員情志影響，發(fā)現(xiàn)練習八段錦可改善其焦慮和抑郁程度，促進身心康復。

目前，中醫(yī)藥治療AIDS 合并抑郁癥的研究主要集中于癥狀體征、生存質量等宏觀領域，對中藥藥理學研究及分子作用機制等微觀領域研究較少，且對于其辨證分型和治法治則尚未統(tǒng)一。因此仍需基于證型等因素進行多中心、大樣本研究，以進一步規(guī)范中醫(yī)藥治療。

4.2 心理治療

心理治療能有效改善AIDS 合并抑郁癥患者的抑郁癥狀和生活質量。有研究對團體支持心理治療和團體HIV 教育治療烏干達AIDS/HIV 感染患者的抑郁癥進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種方法都能降低抑郁評分、提高生活質量，且團體支持心理治療的效果更好[33]。謝紅燕等[34]研究發(fā)現(xiàn)正念減壓訓練能夠降低AIDS/HIV感染患者焦慮和抑郁水平，并提高其免疫功能。鄭小燕等[35]給予40 例AIDS 合并焦慮抑郁患者為期3 個月的心理治療及延伸治療發(fā)現(xiàn)，心理治療及其延伸治療有助于改善AIDS 患者的心理健康、睡眠和生活質量。傅亮等[36]納入2163 例AIDS/HIV 感染患者合并抑郁癥患者對其進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)認知行為療法對改善AIDS/HIV 感染患者的抑郁癥狀和提高生活質量具有較好的短期效果，對提高服藥依從性具有長期效果。綜上可見心理治療效果顯著，應對從事AIDS 防治相關的醫(yī)護人員進行心理治療技能培訓，以便早期發(fā)現(xiàn)AIDS 患者的情緒障礙并及早進行干預。

4.3 抗抑郁藥物治療

中度及以上抑郁癥需要抗抑郁藥物的治療，目前臨床上應用的抗抑郁藥主要包括單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制、三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制、5-羥色胺拮抗和再攝取劑和其他抗抑郁藥等，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制為首選藥物[37]。Ferrando 等[38]在一項為期6 周的研究中，用選擇性5-羥色胺再攝取抑制代表藥舍曲林、帕羅西汀或氟西汀治療33 例具有醫(yī)學癥狀的AIDS/HIV 感染患者合并抑郁癥，發(fā)現(xiàn)其總體臨床有效率為83%。Rabkin 等[39]通過在97 例HIV 感染者中進行的三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪與安慰劑的雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，丙咪嗪的有效率（74%）明顯高于安慰劑的有效率（30%）?？挂钟羲幘哂胁煌母弊饔茫缭陝?、嗜睡、失眠、腹瀉等，臨床醫(yī)師應該關注利用這些副作用，為AIDS 患者選擇合適的抗抑郁藥，如為失眠患者選擇5-羥色胺拮抗和再攝取劑代表藥曲唑酮、奈法唑酮；對乏力患者選擇選擇性5-羥色胺再攝取抑制氟西汀等[40]。同時，應該重視抗抑郁藥與HAART 藥物的相互作用，HAART 本身可以減少抑郁癥發(fā)生率[41]，而抗抑郁治療又可以提高HAART 的依從性[42]。

5 小結與展望

抑郁癥是AIDS 患者最常見的神經精神并發(fā)癥，對AIDS 患者有顯著的負面影響，可降低HAART 治療的依從性、生活質量、治療結果等。抑郁癥的發(fā)生加速AIDS 進展、提高AIDS 患者死亡率，還可能促進HIV傳播，從而導致抑郁癥和AIDS 之間的強化循環(huán)。目前國內外對AIDS 合并抑郁癥的發(fā)病機制研究尚不夠明確，治療方面也缺乏有效且副作用少的藥物，很多患者因為經濟壓力或副作用而停止治療。因此，加強臨床醫(yī)醫(yī)師特別是從事AIDS 防治工作的醫(yī)務人員對AIDS 患者合并抑郁癥的識別能力，及時對其進行心理干預治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在調暢情志、調節(jié)免疫等方面的優(yōu)勢，通過辨證論治為患者提供個體化的治療，延緩AIDS 相關抑郁癥的發(fā)生與進展，對提高患者生存質量具有重要意義。