張暢 ，牟睿宇 ，李小江

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617）

根據(jù)最新癌癥統(tǒng)計報告顯示，肺癌在男性中的發(fā)病率和病死率高居榜首，女性病例中病死率居于第2位[1]。肺癌初期，僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶等，晚期可出現(xiàn)咳血、胸腔積液、持續(xù)低熱等癥狀，與普通的呼吸系統(tǒng)疾病并無明顯區(qū)別。肺癌晚期常伴有發(fā)熱現(xiàn)象，其發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱或非感染性發(fā)熱，起因可以是腫瘤本身，也可能是放療中出現(xiàn)的癥狀或其他原因等[2]。癌性發(fā)熱主要由腫瘤引起，經(jīng)抗生素、抗感染治療無效，為非感染性發(fā)熱[3]，常發(fā)生于癌癥終末期，臨床癥狀主要表現(xiàn)為患者體溫反復低熱，一般不超過39℃，是晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響肺癌患者的生活質(zhì)量以及生命健康，甚至會縮短患者的生存期。目前，癌性發(fā)熱的發(fā)病機制尚不明確，臨床也尚無明確的針對性治療方案[4]。

中醫(yī)將癌性發(fā)熱歸屬為“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇[5]。賈英杰教授從事中醫(yī)腫瘤學臨床與科研工作近40年，賈教授認為肺癌患者發(fā)熱病因病機為肺癌患者肺氣本虛，尤其肺癌晚期，大多數(shù)患者由于手術(shù)、化療、放射治療等，導致陰陽氣血失衡，機體臟腑功能衰退，氣血津液虧損，引發(fā)氣滯、痰濁、血瘀、熱毒等病變，“虛”與“熱毒”并存，恰逢外邪乘虛而入導致發(fā)熱，并伴隨陰傷，津虧等表現(xiàn)。現(xiàn)就賈教授治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 “正氣虧虛，熱毒內(nèi)蘊”是癌性發(fā)熱的病理基礎(chǔ) 惡性腫瘤屬于中醫(yī)積聚范疇，屬惡性消耗性疾病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。由此而知，在正氣虧虛的前提下，感受邪毒，正虛無力抗邪，邪毒則踞之，可逐漸發(fā)展而成積聚。賈教授指出肺癌癌性發(fā)熱，因于疾病本身、藥毒、放療等邪侵害機體，可與癌毒裹結(jié)，加重毒聚之勢，癌毒之邪易耗傷人體正氣，在體內(nèi)積聚日久耗精傷血，損及元氣致使氣血臟腑損傷，患者出現(xiàn)持續(xù)或反復發(fā)熱，熱勢不盛，乏力、心煩失眠、嚴重者伴隨咳血、痰中帶血等癥狀。且因于患者體質(zhì)本虛，易出現(xiàn)陰損及陽，致使陰陽氣血臟腑虛損，癥見乏力，氣虛則無力攝血，故熱則動血，熱亦傷陰，血液燔灼，加之肺絡損傷，而致咳血，繼之迅速傳變，出現(xiàn)反復發(fā)熱，熱勢不盛，熱擾心神，導致煩躁，寐差等陰傷表現(xiàn)。

1.2 “脾胃虧虛”貫穿肺癌癌性發(fā)熱的發(fā)生與發(fā)展 張璐曰：“脾有生肺之機，肺無扶脾之力。”癌瘤多耗傷機體氣血，脾胃虛弱是其發(fā)生的根本病機，賈教授認為肺癌晚期之癌性發(fā)熱因于體質(zhì)因素或年老體衰加之病邪侵襲，上焦肺氣本虛，氣虛受阻，熱、毒、痰、瘀毒壅遏于肺，肺熱陰傷，熱邪熾盛，灼傷肺絡，邪客久居，損傷正氣，氣血運行不暢，脾胃運化無力，肺胃陰傷，中焦受阻，清陽不升，陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健，氣機不暢，脈絡受阻，久則聚津成痰，病邪久羈，耗傷陰氣，下焦受損，肝陰不足，腎水匱乏，精血虧虛，導致肝腎陰虛。陰傷及陽，精氣虛竭。

2 治法治則

2.1 確立“清熱養(yǎng)陰”的治療總則 熱、毒是肺癌的主要病理因素，熱、毒損傷肺陰可出現(xiàn)氣陰兩虛的表現(xiàn)，在肺癌中末期，熱毒內(nèi)蘊導致耗傷陰液的情況最常出現(xiàn)。癌瘤為其根本原因，毒邪盤踞，耗傷氣血，氣機失調(diào)，陰傷氣耗，氣陰兩傷，導致陰虛發(fā)熱。賈教授習慣先辨別病癥的虛與實：虛者以陰虛為主，為臟腑功能失調(diào)所致，宜養(yǎng)；實者為氣滯、痰濁，血瘀、郁而發(fā)熱或熱毒內(nèi)蘊所致，宜清。故賈教授以清熱養(yǎng)陰為肺癌晚期癌性發(fā)熱的基本治療原則。

賈教授認為放射線為熱毒之邪，對組織的損傷是不可修復的，放射治療導致火熱毒邪積聚，久郁而化熱，耗傷氣陰，日久氣陰兩傷，臨床表現(xiàn)以虛熱為主[6]。易造成氣陰耗損，陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損，邪氣趁虛而入，熱邪襲肺，灼津煉液成痰，導致痰熱雍盛，久病成瘀，瘀阻肺絡而致使肺氣不足，以致肺失清肅，陰虧氣耗，水津敷布失司。肺開竅于鼻，鼻氣通于肺，火熱之邪途徑口鼻，傷及肺陰，肺氣不宣則上焦郁熱，此屬肺熱陰虛證。治宜清熱解毒，清肺養(yǎng)陰。故賈教授擅用清熱解毒抗癌之品，以清熱瀉火，解毒抗癌。臨床上常用的清熱解毒藥有：半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草、鐵包金、石見穿、金銀花等。

肺癌中晚期，熱毒內(nèi)蘊與陰液耗傷的情況較多出現(xiàn)，熱象與傷陰往往并存，傷陰的表現(xiàn)較為突出。癌毒盤踞，氣血瘀滯，壅遏而化熱，留連于陰分；久積不散，灼傷陰液，血瘀精虧，而虛火內(nèi)勝；溫病理論中有“存得一分津液，便有一分生機”之說，“正氣日盛一日，陰津日耗一日，須注意防護其陰，不可稍有魯莽”。由此賈教授在治療癌性發(fā)熱時喜用滋而不膩、能清能散的養(yǎng)陰生津方藥以達到滋陰清熱的目的。常用方有甘寒生津的沙參麥冬湯、益胃湯等，正如吳鞠通所說“以補陰之品為退熱之用”。臨床上常用的養(yǎng)陰生津藥有：麥冬、天冬、沙參、玄參、石斛、蘆根、天花粉、玉竹等。

2.2 將扶助正氣貫穿于肺癌癌性發(fā)熱治療的全過程 賈教授認為惡性腫瘤的基本病機為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”。癌癥患者兼長期低熱，對患者機體能量的消耗非常大，常見一派氣虛羸弱之象，臨床多表現(xiàn)為氣短，乏力。氣旺則津生，氣旺則津行，氣可以濡養(yǎng)皮膚、官竅、全身臟腑組織器官。黃芪有增強免疫功能，用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷。賈教授無論在癌性發(fā)熱的急性期、緩解期還是恢復期均喜重用黃芪，常用其他補氣藥還有山藥、黨參、甘草、西洋參、當歸等，或同時伍生脈散、生地黃、石斛等養(yǎng)陰之品，在抗癌解毒的同時，不忘補虛，可謂祛邪不傷正，扶正不留邪，一舉兩得。

2.3 “治取中焦”，注重顧護脾胃，標本兼顧 賈教授認為中焦為樞，可旁及四維，遂臨證用藥，應首重中焦，治療時，始終立足中焦，為治療肺癌癌性發(fā)熱的核心，并將顧護脾胃之法貫穿于始末。賈教授指出肺癌晚期的癌性發(fā)熱的患者，邪毒損傷正氣，熱毒與陰虛并存，氣血俱虛則運行不暢。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，運化失職，常伴隨乏力、胸悶脘痞，不思飲食，大便秘結(jié)等表現(xiàn)，需細心觀察患者病情變化及伴隨癥狀，隨癥加減用藥，注重顧護脾胃，標本兼顧，賈教授臨床常用補益正氣、健脾和胃的中藥，包括白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、生黃芪、黨參、生薏苡仁、雞內(nèi)金、砂仁等。如氣虛乏力者，重用黃芪；氣血虧虛者，加黨參、山藥、白術(shù)；食欲不振者，加砂仁、白術(shù)、太子參；食積不化者，加焦山楂、焦麥芽、焦神曲、雞內(nèi)金、炒萊菔子；胃中嘈雜反酸者，加蘆根；惡心嘔吐者，加竹茹、陳皮、丁香。

2.4 診治中注重大便情況 賈教授在臨證中常說，大便是邪毒的重要出路，乃臟腑之信使。非常重視詢問患者的排便情況，認為脾胃腸道功能及寒熱虛實均能通過大便情況反映出來，可判斷疾病的進展狀況及臟腑功能的強弱，是臨床遣方用藥的依據(jù)和關(guān)鍵所在。肺與大腸相表里，肺失宣降則會導致腹氣不通，大便干燥。脾胃升降功能失調(diào)，脾虛失于運化，可導致大便溏泄。久病脾腎虧虛，腎氣不足，蒸化和固攝功能失權(quán)，不能主司二便的排泄，則會導致大便溏泄。賈教授在治療癌性發(fā)熱患者時，通常將排便情況的轉(zhuǎn)變作為治病的階段性轉(zhuǎn)折點。便秘者則由于氣血虧虛，無力排便，在治療上賈教授通常采取益氣扶正之法，配以理氣、滋陰之品，使腹氣得通，大便得下，用藥多為黃芪、太子參、麥冬、五味子配以厚樸、枳殼、炒萊菔子等；氣虛兼大便秘結(jié)者，加黃芪、生地黃、桃仁；大便黏滯不爽者，加半夏、白術(shù)、白扁豆等。若患者表現(xiàn)為熱象“充斥”狀態(tài)，或熱與腸中糟粕互結(jié)，此為類陽明熱證或陽明實證，兩者可兼夾同時出現(xiàn)。治療過程中，賈教授結(jié)合癌性發(fā)熱特點，常在承氣類方基礎(chǔ)之上，藥用大黃、厚樸、枳殼，并酌加金銀花、連翹、鐵包金、半枝蓮等清熱解毒消癌之品。

3 典型病案

患者男性，78歲，于2019年7月15日主因“咳嗽、胸痛，伴發(fā)熱2周”就診于天津市某醫(yī)院，經(jīng)計算機斷層掃描（CT）檢查提示右肺部占位（CT示肺右葉占位1.7 cm×1.3 cm），遂前往天津市某腫瘤醫(yī)院，正電子發(fā)射（PET）-CT提示：肺惡性腫瘤，肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2019年8月24日行右肺腫物放射性粒子植入術(shù)，植入粒子90顆，取病理示：鱗癌。于2019年9月30日再次行右肺腫物放射性粒子植入術(shù)，植入粒子30顆。2019年10月患者開始口服多西他賽配合卡鉑治療，用藥1個月后，患者因不能耐受而停止服用?；颊哂?019年11月11日主因“夜間反復低熱半月余”來本院就診?？淘\：患者神清，精神弱，周身乏力，咳嗽，咳痰，痰黃不易咳出，間斷夜間發(fā)熱，體溫波動多于37～38.5℃之間，最高可達39℃。納差，寐差，大便不成形，5～6 d一行，小便可。舌淡苔黃，脈沉弦數(shù)。查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原未見明顯異常，經(jīng)抗炎、補液等對癥治療后未見明顯緩解。

西醫(yī)診斷：支氣管或肺惡性腫瘤，癌性發(fā)熱。中醫(yī)診斷：肺癌病，內(nèi)傷發(fā)熱。證型診斷：肺氣郁閉，痰熱阻肺證。治法：清熱解毒，化痰抗癌。方藥如下：黃芪 30 g，金銀花 30 g，白花蛇舌草 30 g，瓜蔞 30 g，炒冬瓜子30 g，夏枯草15 g，貓爪草15 g，桑白皮15 g，炒紫蘇子15 g，姜厚樸15 g，葶藶子15 g，銀柴胡20 g，胡黃連 15 g，地骨皮 15 g，石見穿 15 g，鐵包金15 g，白薇10 g，大黃10 g，炒雞內(nèi)金15 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年12月2日2診：間斷發(fā)熱，體溫波動在37～38 ℃之間，偶咳嗽，痰多，質(zhì)黏，乏力，納尚可，寐欠安，大便干結(jié)難下，兩日1行，小便可。舌暗紅苔黃，脈沉弦數(shù)。加醋鱉甲、地黃、玄參各20 g，青蒿30 g，重樓、赤芍各 10 g，大黃改為 15 g，胡黃連、地骨皮改為20 g，去姜厚樸、葶藶子，共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年12月15日3診：偶見低熱，時有咳嗽，咳灰白色痰，乏力，納尚可欠佳，寐安，大便干，每日1行，小便可。舌暗紅苔白，脈沉弦。銀柴胡、胡黃連、地骨皮、金銀花、白花蛇舌草、地黃、玄參改為15 g，黃芪改為60 g，加百部、佛手花、桔梗、炒六神曲、焦麥芽、焦山楂各10g，連翹、麥冬、浙貝母、北沙參、蜜枇杷葉各15 g。去瓜蔞、炒冬瓜子、大黃、石見穿、鐵包金、白薇、重樓、赤芍、醋鱉甲、青蒿。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

經(jīng)調(diào)理后，后隨訪患者熱退，余癥狀緩解。

4 按語

本案患者為肺癌晚期，病機為本虛標實，本虛為陰虛、氣陰兩虛；標實為痰濁、氣阻。此案例患者年老體弱，有40余年吸煙史，此為邪毒，日積月累，肺本為嬌臟，由于邪阻于肺部，肺氣失于宣肅，肺氣上逆而做咳嗽；肺氣失于敷布，津液停聚而成痰；津液失布，阻滯于三焦，水飲內(nèi)結(jié)，發(fā)為胸水；肺癌后期，肺陰不足，低熱纏綿不退，熱毒內(nèi)蘊，此為邪伏陰分，熱邪傳變迅速，熱毒熾盛，陰傷氣耗，因此，賈教授首先采用清熱解毒之品以解毒抗癌，后期以養(yǎng)陰清熱法。

首診重用金銀花、白花蛇舌草清熱解毒，兩者共為君藥；黃芪扶助正氣，取瓜蔞清熱滌痰；冬瓜子甘寒，清熱消痰；以清上焦，共為臣藥；君臣4味藥相互為用，以清熱解毒為主，賈教授分析，該患者長期發(fā)熱，多因熱毒內(nèi)蘊所致，癌瘤本身亦為毒邪，本方以清熱解毒為主，以攻邪毒，熱毒得消，則津得復。更加石見穿、鐵包金、白薇使清熱解毒之力大增；佐以胡黃連、地骨皮、銀柴胡助君藥清退虛熱，涼血除蒸。貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫、抗腫瘤；炒紫蘇子、姜厚樸共奏化痰之功；賈教授根據(jù)肺與大腸相表里，藥用大黃通腑瀉肺[7]；炒萊菔子消食除脹、降氣化痰，可通理三焦之氣，且用于治療大便秘結(jié)；葶藶子清瀉肺熱；桑白皮化痰清熱利肺；加雞內(nèi)金消食化積，健運脾胃。

2診時，患者發(fā)熱情況好轉(zhuǎn)，熱勢稍減，因前期熱勢纏綿不退，毒邪久羈，熱邪亦傷陰，陰氣耗傷，病理性質(zhì)轉(zhuǎn)為陰虛毒熱，治以養(yǎng)陰清熱化痰，解毒散結(jié)。賈教授另加青蒿、鱉甲、地黃與地骨皮合用，此乃青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》），方中鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，青蒿芳香清熱透邪，兩藥合用，透熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不戀邪，共為君藥。生地黃甘涼滋養(yǎng)肺陰，助鱉甲以退虛熱。地骨皮養(yǎng)陰清熱；加大胡黃連、地骨皮的用量，后期肺腎陰虛，腎陰不足，玄參滋養(yǎng)腎陰；赤芍清熱涼血止血；重樓清熱解毒止血；諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功，使火退陰自生。

3診時，患者發(fā)熱頻率減少，咳嗽好轉(zhuǎn)，大便秘結(jié)情況有所改善，消瘦，神疲乏力，納食欠佳，此乃陰傷后期，陰陽失調(diào)，脾胃運化失常，故賈教授藥用清熱解毒藥量減半改以養(yǎng)陰潤肺，兼顧脾土為主，去瓜蔞、炒冬瓜子、重樓、炒萊菔子、姜厚樸、大黃、胡黃連、地骨皮、石見穿、鐵包金、白薇、赤芍、醋鱉甲、青蒿。方用沙參麥冬湯加減，加入北沙參，麥冬潤肺生津，百部化痰清熱利肺，潤肺下氣止咳；黃芩清瀉肺熱；患者仍咳痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故藥用炒六神曲、焦麥芽、焦山楂健脾和胃，此為間接治肺法，培土生金，祛痰濕瘀；且六神曲具有解表退熱之功；浙貝母清熱化痰、降瀉肺氣，解毒散結(jié)消癰；蜜枇杷葉清肺化痰止咳；連翹清熱解毒，消癰散結(jié)；佛手理氣和中，行氣止痛，燥濕化痰；桔梗宣肺祛痰止咳，且能載藥上行，還具有通利二便之功效。經(jīng)調(diào)理后患者熱退，余癥緩解。

5 小結(jié)

綜上所述，賈英杰教授治療肺癌癌性發(fā)熱先辨別病癥的虛與實，從熱毒、陰虛論治癌性發(fā)熱，認為肺癌癌性發(fā)熱的病理基礎(chǔ)主要是由于“正氣虧虛，熱毒內(nèi)蘊”，尤其是中晚期肺癌患者，加之脾胃虛弱，氣機不暢，易形成肺胃陰傷。針對這類發(fā)熱，賈英杰教授在臨床中主要以清熱解毒，養(yǎng)陰生津為主要治療大法，同時需注重顧護脾胃，標本兼顧，扶正抗邪，配合隨癥加減，臨床療效顯著。