董志爽, 李光源, 劉 文, 孔凡鑫, 王永槐, 馬春燕

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心血管超聲科, 遼寧 沈陽, 110001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指成年人在每晚7 h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)大于5次/h[1]。OSAHS是臨床上常見的睡眠相關性呼吸障礙性疾病，發(fā)病率為2%～4%, 且隨著人們生活方式的改變，發(fā)病率逐年增加，現(xiàn)如今已成為一種全球性疾病[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn), OSAHS存在動脈僵硬，并且AHI與動脈僵硬獨立相關。動脈僵硬屬于動脈粥樣硬化的早期征象[4], 故檢測動脈僵硬度對早期篩查OSAHS患者動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有重要意義。檢測動脈僵硬度的方法有很多，非侵入性檢測方法中，脈搏波傳導速度(PWV)的重復性和可靠性較好，且被廣泛應用于臨床研究中。因此，本文對OSAHS與動脈僵硬的關系、PWV檢測方法以及PWV在OSAHS患者動脈僵硬檢測中的應用進展等方面進行闡述。

1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與動脈僵硬

OSAHS的病理改變是上呼吸道的反復塌陷，進而引起慢性的間歇性缺氧、白天嗜睡和睡眠片斷。臨床上根據(jù)病史、體征和多導睡眠監(jiān)測結果進行診斷，并通過睡眠監(jiān)測結果中的相關睡眠參數(shù)進行病情分度，目前以AHI為主要判別標準, 5≤AHI≤15次/h為輕度, 1530次/h為重度。

動脈僵硬是指動脈管壁重塑的過程，包括彈性蛋白的分解和變性、膠原蛋白的交聯(lián)，繼而出現(xiàn)動脈管壁結構和功能的改變。結構改變包括管壁增厚、管腔擴張; 功能改變包括管壁彈性功能減低、僵硬度增加，且功能改變早于結構改變[5]。長期動脈僵硬度增加會激活某些參與動脈粥樣硬化過程的機制，進而引發(fā)不良心血管事件發(fā)生[6]。

OSAHS發(fā)生動脈僵硬的機制具有復雜性和異質(zhì)性。目前較多學者[7-8]認為, OSAHS作為心血管疾病的誘因，通過間歇性缺氧介導交感神經(jīng)刺激、氧化應激、炎癥以及傳統(tǒng)心血管危險因素(如高血壓)對血管產(chǎn)生損傷，以誘發(fā)動脈粥樣硬化疾病，并且這些改變可引起OSAHS患者動脈僵硬度增加。一項研究[9]發(fā)現(xiàn)，睡眠過程中反復覺醒導致睡眠片斷，使慢性睡眠呼吸暫停的大鼠交感神經(jīng)反應增加，許多患有睡眠呼吸暫停的患者比大鼠遭受更嚴重的睡眠障礙，因而研究人員認為睡眠片斷可能是導致患者交感神經(jīng)反應增加的重要原因。研究[10]認為, OSAHS患者的血管損傷還與間歇性缺氧激活的關鍵轉(zhuǎn)錄因子缺氧誘導因子-1(HIF-1)有關, HIF-1在缺氧刺激下被激活，可通過氧化應激/HIF-1 軸的作用損害血管內(nèi)皮功能，引起動脈僵硬并加速動脈粥樣硬化的發(fā)展過程，且HIF-1還可介導內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，產(chǎn)生與氧化應激類似的作用。間歇性缺氧可經(jīng)NF-κB通路上調(diào)炎癥細胞因子的表達，導致內(nèi)皮源性一氧化氮減少，而引起內(nèi)皮功能障礙和慢性炎癥，該過程在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并且研究[11]發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)該通路上、下游相關因子可改變動脈粥樣硬化病變的發(fā)生率。此外，最近關于缺氧對甘油三酯(TG)水平的影響也受到關注，研究[12]認為, OSAHS等原因引起的缺氧使脂肪組織和肝臟功能發(fā)生改變，從而影響TG的代謝，而脂質(zhì)代謝異常對動脈管壁功能及結構產(chǎn)生不利影響，甚至促進動脈粥樣硬化改變。

動脈僵硬可以作為心血管疾病死亡率和發(fā)病率的早期獨立預測因子[8], 因此，檢測OSAHS動脈僵硬對于預測心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展尤為重要。

2 PWV

臨床早期檢測動脈僵硬度的指標包括內(nèi)-中膜厚度(IMT)和PWV。IMT反映動脈結構改變[13], PWV反映血管彈性功能改變，且由于動脈僵硬血管的功能改變早于結構改變[5], PWV可更早檢測動脈彈性功能。

2.1 通過脈搏波延遲時間直接測量主動脈PWV

主動脈是人體主要的彈性血管，測量主動脈PWV最具有意義。根據(jù)公式PWV=?L/?T 可計算主動脈的脈搏波傳導速度(?L表示2個測量點之間的距離; ?T表示脈搏波從近端測量點移動到遠端測量點的延遲時間[14])。

頸股動脈脈搏波傳導速度(cfPWV)被認為是無創(chuàng)主動脈僵硬程度測量的金標準[15]。cfPWV主要通過壓力傳感器在頸動脈和股動脈上記錄脈搏波信號并計算?T。2個測量點之間的距離?L經(jīng)體表直接測量。由于脈搏波并非只沿頸動脈到股動脈的單一路徑移動，歐洲專家共識推薦[16]將頸動脈和股動脈測量部位之間的體表距離乘以0.8以后再計算PWV。cfPWV測量的無創(chuàng)性和廣泛適用性使其成為主動脈PWV的最佳指標。但cfPWV有一定的局限性，如測量需要專業(yè)的設備和經(jīng)驗豐富的操作人員，以及測量點間?L不精確等。

臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)是在亞洲較為流行的一種PWV測量方法，基于4個袖帶的示波裝置，可以自動記錄上臂及踝關節(jié)的脈搏波信號。此方法根據(jù)個人的年齡、身高和性別來估算?L, ?T則是上臂測量點到踝關節(jié)測量點之間的時間差值。baPWV測量具有無創(chuàng)、便捷、自動化的優(yōu)點，但其測量的是臂踝之間的PWV, 與主動脈PWV相關性有限，且該方法中?L是以日本人群研究數(shù)據(jù)為基礎進行估算，這限制了baPWV應用于其他種族人群。

心血管磁共振(CMR)可提供主動脈三維圖像并準確測量?L和?T。CMR的一個主要優(yōu)點是可以測量主動脈全程PWV。VAN HOUT M J等[17]對1 394名受試者按照年齡、性別分層后，定義了基于CMR的PWV正常值范圍，這為臨床上使用CMR-PWV進行心血管疾病風險評估提供了重要的理論基礎。但CMR的時間分辨率有限，在極短的時間內(nèi)通過CMR記錄PWV具有一定難度。此外，磁共振成像(MRI)檢查價格昂貴，對放置心臟起搏器的患者不適用。

2.2 通過單點壓力波間接估測主動脈PWV

近年來基于袖帶的示波裝置不斷改進，可以利用單測量點記錄的壓力波進行PWV估算。Mobil-O-Graph利用示波器記錄肱動脈單點壓力波，同時24 h監(jiān)測中心血壓，可根據(jù)受試者的年齡、中心血壓和壓力波進行數(shù)據(jù)分析，并間接估算主動脈PWV[18]。該方法的主要優(yōu)勢是操作簡便、快捷且便攜。但是一項比較研究[19]發(fā)現(xiàn)該方法不如實際測量主動脈PWV準確。

2.3 極速超聲成像技術測量頸動脈PWV

極速脈搏波傳導速度(ufPWV)是一種非侵入性檢測頸動脈僵硬度的新方法，該方法利用極速超聲成像技術，在短時間內(nèi)描記頸動脈前壁的運動軌跡，并自動計算出收縮期開始和結束時的PWV, 即PWV-BS和PWV-ES[20]。ufPWV通過實時記錄脈搏波，避免了以往PWV測量方法的局限性[21]。2021年的一項多中心研究[22]建立了頸動脈ufPWV的參考值，為后續(xù)研究提供了良好的參考建議。研究[23]認為，對于有動脈粥樣硬化危險因素的患者, ufPWV可對局部頸動脈僵硬度進行早期定量評價，ufPWV是一種發(fā)展前景較好的檢測方法。然而頸動脈結構和功能的改變可能不與主動脈同時發(fā)生，該方法的臨床價值和預后價值仍有待確定。

3 PWV評價OSAHS患者動脈僵硬度

關于OSAHS動脈僵硬的臨床研究越來越多，較多研究選用了cfPWV來評價OSAHS動脈僵硬度。MINEIRO M A等[24]使用cfPWV來評價嗜睡的OSAHS患者動脈僵硬度，結果顯示cfPWV 與AHI無明顯相關性，而與收縮壓、年齡、抗高血壓藥物、代謝綜合征和白天嗜睡癥狀密切相關，其中脈壓與主動脈cf-PWV 的相關性最強。一項關于OSAHS動脈僵硬影響因素的meta分析結果[25]顯示，除了年齡、收縮壓外, cfPWV還與性別、糖尿病、血脂異常及ESS評分之間的相關性明顯，并且該研究結果也顯示cfPWV與AHI無明顯相關性，提示OSAHS患者的cfPWV增加主要受傳統(tǒng)的心血管危險因素影響。一項關于長期 cfPWV 變化和 cfPWV 惡化的決定因素的研究[26]表明, cfPWV 進展顯著依賴于年齡和高血壓狀態(tài)。

baPWV具有預測心血管事件的能力。研究[27]發(fā)現(xiàn)，對于無合并癥的老年OSAHS患者，疾病嚴重程度與baPWV之間沒有明顯相關性。但是KIM J等[3]選用baPWV來評價OSAHS的動脈僵硬度，結果顯示baPWV和ΔbaPWV升高的百分比隨著OSAHS的嚴重程度加重而增加。

??RTüK M等[28]使用單點方法通過 Mobil-O-Graph主動脈PWV, 結果顯示PWV與OSAHS的嚴重程度成正比。然而, BORSINI E等[29]使用Mobil-O-Graph檢測動脈僵硬度的研究發(fā)現(xiàn), AHI>15次/h的OSAHS患者動脈彈性功能顯著減低，但主動脈PWV與AHI之間的相關性并未得到證實。

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是OSAHS患者的一線治療措施，該治療方式對動脈PWV的影響一直備受關注。VLACHANTONI I T等[30]認為CPAP治療是降低動脈僵硬程度的有效干預措施，對OSAHS合并心血管疾病患者的生存率產(chǎn)生了積極影響。但CARDOSO C R L等[31]的研究結果表明, 6個月的CPAP治療可以阻止病情進一步發(fā)展，卻不能降低主動脈PWV。此外, GALERNEAU L M等[26]對CPAP治療的OSAHS患者進行至少4年的長期隨訪，研究結果發(fā)現(xiàn)CPAP治療后，動脈僵硬度增加主要與原發(fā)心臟代謝疾病有關。

4 展 望

由于動脈僵硬程度是動脈健康的綜合指標，早期篩查動脈僵硬的意義不言而喻。PWV技術對動脈粥樣硬化等心血管疾病有著良好的預測作用，ufPWV是一種新興的動脈僵硬檢測方法。盡管目前使用該新技術來評價OSAHS患者動脈僵硬的相關研究較少，但是ufPWV的優(yōu)勢明顯，重復性好，操作簡便，之后可開展更多的臨床研究來探索ufPWV與OSAHS之間的相關性以及影響因素，從而為臨床早期篩查動脈粥樣硬化、延緩動脈粥樣硬化的進展以及減少心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生提供理論依據(jù)。