郝中平, 顧懷宇, 李 雯, 田春輝

(安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院/安徽省宿州市立醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 安徽 宿州, 234000)

扁桃體/腺樣體肥大是兒童常見疾病之一。扁桃體/腺樣體是位于鼻咽部頂部與咽后壁處的一組淋巴組織，參與上呼吸道的自然免疫防御過程。若受到炎癥反復刺激，扁桃體/腺樣體會出現(xiàn)病理性增生[1]。兒童鼻咽腔狹小，腺樣體肥大會堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，扁桃體肥大會導致患兒呼吸道梗阻，對患兒的呼吸及睡眠產(chǎn)生影響，不利于患兒的身體發(fā)育[2]。手術切除術是臨床上治療扁桃體/腺樣體肥大的有效手段，能夠解除呼吸道梗阻，改善患兒癥狀。常規(guī)扁桃體剝離術及腺樣體吸切術雖取得了一定的效果，但創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多[3]。近年來，低溫等離子技術在扁桃體/腺樣體手術中體現(xiàn)出較好的優(yōu)勢，但有學者[4]提出低溫等離子切除術存在熱損傷、繼發(fā)性出血等問題，在臨床上存在爭議性。既往研究[5]證實, CC類趨化因子在扁桃體慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，但低溫等離子扁桃體切除術影響CC類趨化因子的研究較少?；诖耍疚奶接懕莾如R下低溫等離子切除術對扁桃體及腺樣體肥大患兒創(chuàng)傷應激、CC類趨化因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年6月—2021年5月收治的120例扁桃體/腺樣體肥大患兒，按照隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組中男35例，女25例; 年齡5～12歲，平均(8.26±1.47)歲; 病程6個月～3年，平均(1.52±0.38)年; 扁桃體Ⅱ度肥大36例、Ⅲ度肥大24例; 腺樣體Ⅲ度肥大32例、Ⅳ度肥大28例; 33例合并慢性扁桃體炎, 18例合并慢性鼻竇炎, 9例合并慢性中耳炎。對照組中男31例，女29例; 年齡5～12歲，平均(8.53±1.26)歲; 病程8個月～3年，平均(1.34±0.20)年; 扁桃體Ⅱ度肥大40例、Ⅲ度肥大20例; 腺樣體Ⅲ度肥大35例、Ⅳ度肥大25例; 30例合并慢性扁桃體炎, 20例合并慢性鼻竇炎, 10例合并慢性中耳炎。2組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理審查，患兒家屬均知情同意。

納入標準: ① 均以睡眠打鼾、呼吸發(fā)音障礙為主要臨床癥狀，經(jīng)鼻內鏡證實為扁桃體/腺樣體肥大者; ② 患兒年齡5～12歲; ③ 扁桃體肥大Ⅱ～Ⅲ度，腺樣體肥大Ⅲ～Ⅳ度者[6]; ④ 具備手術切除指證者; ⑤ 依從性較好者。排除標準: ① 先天性咽喉部解剖結構異常者; ② 具有咽喉部手術史患者; ③ 伴有嚴重心、腦、肺、肝腎功能不全、凝血功能異常等全身性疾病者; ④ 存在手術與麻醉禁忌證者; ⑤ 精神異常或意識障礙者。

1.2 方法

觀察組: 實施鼻內鏡下低溫等離子扁桃體/腺樣體切除術。采用低溫等離子耳鼻喉手術系統(tǒng)(成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司，型號MC-GZ130), 7檔能量用于切割，3檔能量用于止血。患兒行全身麻醉，使用Davis開口器牽開患兒的口腔，將口咽部進行暴露，沿著腭舌弓將黏膜切開，逐層切割至扁桃體外側背膜處，然后將扁桃體周圍間隙進行充分暴露，沿扁桃體被膜及肌層切割，切除扁桃體。經(jīng)口腔插入70°鼻內鏡，使用低溫等離子刀對腺樣體進行逐步切割，消融至筋膜層，然后進行止血。

對照組: 實施常規(guī)扁桃體剝離術聯(lián)合鼻內鏡下腺樣體吸切術?；純盒腥砺樽?，沿著腭舌弓及腭咽弓進行黏膜切開，使用剝離子分離扁桃體被膜，直至扁桃體下極，用圈套器將扁桃體進行圈住然后切除，棉球壓迫止血或電凝止血。在70 °鼻內鏡輔助下，使用吸切鉆對腺樣體進行吸切，止血。

術后預防性抗感染48 h, 使用西帕依固齦液進行漱口3 d, 囑半流質飲食。2組均由同一醫(yī)生團隊進行手術操作。

1.3 觀察指標

手術相關指標: 手術時間、術中出血量、恢復正常飲食時間、白膜完全消退時間。于術后1、3、5 d, 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患兒的咽喉部疼痛情況, VAS疼痛評分范圍為0～10分，評分越高提示疼痛程度越高。創(chuàng)傷應激指標: 取外周靜脈血3 mL, 3 000轉/min離心15 min后獲取血清，采用化學發(fā)光法檢測術前及術后1、3 d的血清降鈣素原(PCT)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清皮質醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)水平。CC類趨化因子: 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測術前及術后1、3 d的血清CCL2、CCL21水平。記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較

觀察組的手術時間、恢復正常飲食時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組白膜完全消退時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 2組VAS疼痛評分比較

術后1、3、5 d, 觀察組VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時點2組VAS疼痛評分比較 分

2.3 2組創(chuàng)傷應激指標比較

術前, 2組血清PCT、Cor、PGE2、PGF2α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d, 觀察組血清PCT、Cor水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 術后3 d, 觀察組血清PCT、Cor水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、3 d, 對照組血清PCT、Cor水平高于術前, 2組血清PGE2、PGF2α水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組血清PCT、Cor、PGE2、PGF2α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后2組創(chuàng)傷應激指標比較

2.4 2組CC類趨化因子比較

術前, 2組血清CCL2、CCL21水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術后1、3 d, 2組血清CCL2水平高于術前，血清CCL21水平低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后，觀察組血清CCL2水平高于對照組，血清CCL21水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組CC類趨化因子比較

2.5 2組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

兒童的免疫功能比較活躍，扁桃體及腺樣體作為重要的免疫器官，能夠有效抵御外界病原微生物的侵入。若扁桃體及腺樣體受到感染等因素的反復刺激，容易形成扁桃體及腺樣體肥大，進而會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患兒的身心健康。由于扁桃體及腺樣體的病灶比較隱蔽，局部用藥比較困難，手術切除是治療兒童扁桃體及腺樣體肥大最有效的手段。傳統(tǒng)手術方法在對扁桃體進行剝離及對腺樣體進行刮除時，容易導致周圍組織、咽縮肌及深部血管發(fā)生損傷，有時也會遺留殘留體，引起復發(fā)，對患兒預后非常不利[7]。近年來，低溫等離子刀技術在臨床得到廣泛應用，在耳鼻喉疾病的治療中效果較好，但其對熱損傷、炎癥方面的影響還存在一定的爭議。

低溫等離子刀技術是利用雙極低溫射頻產(chǎn)生能量，將細胞之間的分子結合鍵進行破壞，將靶組織中的細胞進行水解，起到組織凝固壞死的作用，切除效果較好[8]。李陽等[9]動物實驗顯示，低溫等離子手術電極在皮下組織1 mm處的溫度，低于表面溫度約10 ℃, 提示低溫等離子刀對手術區(qū)域外圍組織的熱損傷會比較輕。本研究中，低溫等離子切除術患兒的手術時間、恢復正常飲食時間顯著縮短，術中出血量顯著減少, VAS疼痛評分顯著降低，與趙龍珠等[10]研究結果基本相符，原因可能是低溫等離子刀頭具備切割、止血等多種功能于一體，在手術過程中不需要頻繁更換器械，且在手術過程能夠進行點狀止血，創(chuàng)傷小，手術時間得到縮短，止血效果好，疼痛程度降低，術后恢復快。鄭躍彬等[11]研究顯示，低溫等離子扁桃體切除術患者的白膜完全消退時間顯著延長，分析原因是等離子對創(chuàng)面及周圍組織造成熱損傷，產(chǎn)生結締組織及膠原壞死; 但本研究發(fā)現(xiàn), 2組患兒白膜完全消退時間無顯著差異，考慮這種熱損傷與手術操作方法有關，手術應逐層進行，刀頭在肌肉組織與被膜之間，刀頭面朝被膜，保持準接觸狀態(tài)，若刀頭離組織過近或直接進入組織則會導致熱損傷。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，在原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血方面無顯著差異，分析原因是傳統(tǒng)手術對組織創(chuàng)傷比較大，局部黏膜屏障被破壞，病原體容易入侵導致感染，導致術后并發(fā)癥增多; 而本研究在手術操作過程中，降低了低溫等離子刀的熱損傷。

手術創(chuàng)傷作為一種特殊的應激源，會導致機體產(chǎn)生應激反應。PCT、Cor、PGE2、PGF2α是創(chuàng)傷應激損傷比較敏感的指標。PCT可抑制炎癥介質的合成，參與機體炎癥反應的調控; Cor在應激狀態(tài)下水平會增高[12]; PGE2、PGF2α具有雙重作用，既能擴張小血管，增加血管通透性，也能與其他細胞因子協(xié)同作用，趨化白細胞，增加炎癥反應[13]。本研究中，術后1、3 d, 觀察組血清PCT、Cor、PGE2、PGF2α水平均顯著低于對照組，提示低溫等離子切除術的創(chuàng)傷應激反應更小，更加利于患兒康復。CC類趨化因子是趨化因子的一種亞型, CCL2、CCL21屬于CC類趨化因子，與趨化因子受體結合后，在免疫炎癥反應的淋巴細胞定向遷移中起到重要作用[14-15]; 張園等[16]研究表明, CCL2在扁桃體疾病的免疫炎癥過程中起抑制作用，而CCL21起促進作用。本研究中，術后1、3 d, 觀察組血清CCL2水平顯著高于對照組，血清CCL21水平顯著低于對照組，提示低溫等離子切除術有效抑制扁桃體/腺樣體肥大患兒術后的免疫炎癥反應，分析原因可能與低溫等離子技術的微創(chuàng)、疼痛程度降低等因素有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，小部分患者出現(xiàn)術后發(fā)熱、血象增高，可能是術后創(chuàng)面導致; 研究[17]顯示, PCT檢測有助于小兒急性扁桃體炎的早期診斷、病情評估和臨床指導。前列腺素與CC類趨化因子參與了多種應激或炎癥反應過程。創(chuàng)傷應激、炎癥可能是術后發(fā)熱、血象增高的原因之一，但具體相關性還需進一步研究。

綜上所述，鼻內鏡下低溫等離子切除術治療扁桃體/腺樣體肥大患兒效果較好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能有效緩解術后疼痛，并減輕創(chuàng)傷應激反應及CC類趨化因子介導的免疫炎癥反應。