劉文銳 周 華 瞿惠燕 楊天舒 王 田 唐巧林

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201203

心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病，主要表現(xiàn)為心臟收縮和/或舒張功能障礙。既往心力衰竭研究和治療的重點(diǎn)主要在心臟，而忽視了其他臟腑對(duì)心力衰竭的影響。相關(guān)研究顯示，心力衰竭是一個(gè)涉及多器官的系統(tǒng)疾病，不僅與肺、腎兩臟密切相關(guān)，還與肝、脾兩臟具有密切的聯(lián)系[1-2]。脾臟作為人體最大的外周免疫器官，其可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和免疫分子促進(jìn)炎癥因子的釋放，致使心肌損傷，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[3]。肝臟的某些生化指標(biāo)和肝功能指標(biāo)異?？深A(yù)測(cè)心力衰竭患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后，說(shuō)明心、肝兩臟存在著一定的相關(guān)性[4]。

中醫(yī)藥作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療心系疾病上經(jīng)驗(yàn)豐富，相關(guān)理論指導(dǎo)頗豐。整體觀念作為中醫(yī)學(xué)中重要理論基礎(chǔ)，能從整體上更好地把握疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸。整體觀念認(rèn)為人是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體，五臟之間相互聯(lián)系，密不可分，任何一臟疾患都會(huì)影響其余四臟。因此，筆者試從五臟相關(guān)這一整體觀理論探討心力衰竭的防治，以期更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無(wú)心力衰竭這一病名，但根據(jù)其所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“心痹、心水、心脹、喘證、水腫”等范疇[5]。任何疾病形成都離不開內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，同樣心力衰竭形成也離不開這兩個(gè)方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為心力衰竭形成的外因主要為外感六淫，如《素問(wèn)·痹論篇》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”六淫邪氣侵襲心脈，傷及心體，進(jìn)而發(fā)為心力衰竭；而內(nèi)因主要為飲食勞倦情志所傷，如《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“味過(guò)于甘，心氣喘滿。”《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“赤，脈之至也，……名曰心痹；得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！逼湔f(shuō)明飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度和情志失調(diào)均可以導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。2014 年版《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]指出：心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、水飲?？梢钥闯鲂牧λソ甙l(fā)生的根本病機(jī)在于臟腑氣血陰陽(yáng)的虧損，產(chǎn)生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，傷及心臟，致使心臟射血無(wú)力，而發(fā)為心力衰竭。中醫(yī)理論認(rèn)為痰濁、水飲為津液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)，而瘀血為血液運(yùn)行障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，主要與心、肝、脾三臟有關(guān)。因此可以看出心力衰竭是一個(gè)涉及多臟器的系統(tǒng)疾病，不僅與心有關(guān)，還與肺、脾、肝、腎有著密切的聯(lián)系。

2 五臟相關(guān)理論源流

五臟相關(guān)理論最早見于《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》，文中指出“五臟相通，移皆有次”，五臟相互聯(lián)通，緊密相連。而《靈樞·邪客》進(jìn)一步提出“心者，五臟六腑之大主也”，認(rèn)為人體是以心為主導(dǎo)，各臟腑相互協(xié)作的有機(jī)整體，形成以心為中心的五臟一體觀[7]。在此基礎(chǔ)上國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤創(chuàng)建“五臟皆可致心力衰竭，以心為本，他臟為標(biāo)”治療體系，治療當(dāng)以心為主，顧護(hù)脾胃，培腎固本，疏肝理肺[8]。因此從五臟相關(guān)理論論治心力衰竭具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義，下面將從“心肺同治、心脾同治、心肝同治、心腎同治”展開闡述。

2.1 心肺同治

心肺同居上焦，兩者通過(guò)經(jīng)脈密切相連，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，……，其直者，復(fù)從心系卻上肺，……，行手太陰心主之后?！毙闹餮}而行血，肺主氣，司呼吸，生成宗氣，貫通心脈，輔心行血，人體氣血的正常運(yùn)行需心肺兩臟相互協(xié)調(diào)才能完成[9]。若肺氣虧虛或肺衛(wèi)受邪致使肺之宣降功能失調(diào)，不能助心行血，影響心主血脈之功能，進(jìn)而發(fā)為心力衰竭。

2.1.1 偏實(shí)者瀉肺利水 肺為水之上源，主通調(diào)水道，津液的輸布代謝賴以肺之正常宣發(fā)肅降，若肺失宣肅，則水液停留于上焦，形成水邪，水邪犯心，傷及心臟，影響血行，發(fā)為心力衰竭。故心力衰竭患者可見咳嗽咳痰、咳粉紅色泡沫樣痰、肺部濕啰音及胸水等肺失宣肅，水停上焦之證，方用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺利水，研究表明葶藶大棗瀉肺湯可改善心力衰竭患者心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，其作用機(jī)制可能與激活PI3K/Akt、cAMP、HIF-1、MAPK、mTOR等信號(hào)通路有關(guān)[10-12]。藥理研究證實(shí)，葶藶子可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心肌細(xì)胞纖維化進(jìn)程及減輕人體水液潴留之作用[13]。

2.1.2 偏虛者補(bǔ)益心肺 肺主一身之氣，生成宗氣，肺氣足則宗氣足，肺氣虛則宗氣虛。同樣心氣的勝衰也與宗氣密切相關(guān)，宗氣足，則心氣充沛，血脈通利，宗氣虛，則心氣虧虛[14]。故臨床上心力衰竭患者在心氣不足的基礎(chǔ)上常合并胸悶氣短、咳嗽喘促、聲低氣怯、自汗惡風(fēng)等肺氣不足之表現(xiàn)，方以平喘固本湯補(bǔ)益心肺之氣。林娜等[15]發(fā)現(xiàn)平喘固本湯能明顯改善心力衰竭患者心功能和增加6 min 步行距離，且隨著治療時(shí)間的增加，療效進(jìn)一步加強(qiáng)。后期若氣損及陰，致使心肺氣陰兩虛，可用生脈散加減。通過(guò)對(duì)生脈散的研究發(fā)現(xiàn)，生脈散可通過(guò)改善線粒體功能、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活、抑制心肌細(xì)胞凋亡、抑制炎癥反應(yīng)等多途徑方式保護(hù)心臟而發(fā)揮抗心力衰竭的作用[16-18]。

2.2 心脾同治

心居上焦，脾居中焦，兩者經(jīng)氣互通，脾之支脈注入心中。心為火，脾為土，從五行關(guān)系來(lái)說(shuō)屬母子相生關(guān)系。脾主肌肉，心臟為肌肉組織，亦受脾臟之支配，脾氣健運(yùn)，則心臟收縮有力[19]。心主血脈，脾化生氣血并主統(tǒng)血，血液循于脈中而不溢出脈外賴以心脾兩臟。母病及子，子病亦可及母，若脾失健運(yùn)，致心失濡養(yǎng)，亦可發(fā)為心力衰竭[20]。

2.2.1 偏實(shí)者健脾利水 脾為濕土，主運(yùn)化水濕，為人體津液代謝的第一道關(guān)卡。若脾失健運(yùn)，水濕之邪不化，上凌心肺，而可見水氣凌心之證，而可見心悸、腹脹、下肢浮腫、渴不欲飲、小便短少、舌苔白滑，脈沉滑等表現(xiàn)，方用苓桂術(shù)甘湯或?qū)嵠嫿∑⒗Ｑ芯匡@示，苓桂術(shù)甘湯具有改善心肌細(xì)胞代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞，其機(jī)制可能與抑制NF-κB 信號(hào)通路、IKK/IκB/NF-κB信號(hào)通路和炎癥因子產(chǎn)生有關(guān)[21-22]。實(shí)脾飲能通過(guò)cGMP-PKG、Ca2+、cAMP 等信號(hào)通路多途徑、多靶點(diǎn)治療心力衰竭[23-24]。

2.2.2 偏虛者補(bǔ)益心脾 脾為氣血生化之源，若脾氣不運(yùn)，水谷精微不能化生氣血，氣血乏源，心失濡養(yǎng)，發(fā)為心力衰竭。臨床上可見貧血致心力衰竭者，其往往伴有納呆、食少、四肢乏力、舌邊有齒痕，脈沉緩等脾氣虧虛，脾失健運(yùn)之表現(xiàn)，方用四君子湯或歸脾湯加減。臨床研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯能顯著降低心力衰竭患者的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，提高左室射血分?jǐn)?shù)[25]；歸脾湯能顯著降低心力衰竭患者B 型腦鈉鈦前體及超敏C 反應(yīng)蛋白水平[26]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，四君子湯可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕心力衰竭大鼠的心肌肥厚，改善心功能[27]。歸脾湯能改善心肌缺血大鼠的心功能，抑制心肌組織中膠原纖維的沉積，減輕心肌缺血程度[28]。

2.3 心肝同治

足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)雖無(wú)直接之絡(luò)屬關(guān)系，但兩經(jīng)交于胸中，經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)，《醫(yī)宗必讀》謂：“肝者，其系上絡(luò)心肺。”肝藏血，心主血脈，心血之盈虧賴以肝之調(diào)節(jié)，若肝血虧虛，亦可致心血虧虛[29]。其次，肝主一身之氣機(jī)，人體之氣機(jī)通暢與否在于肝，氣為血之帥，氣機(jī)不暢亦可影響心血之正常運(yùn)行，進(jìn)而影響心臟正常射血之功能[30-31]。

2.3.1 偏實(shí)者疏肝行氣 肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)精神情志活動(dòng)的功能，肝氣疏泄正常，則氣血和調(diào)，經(jīng)脈通利，神清氣爽，心情愉悅。肝氣郁結(jié)，疏泄功能失調(diào)，則心力衰竭患者往往可見胸脅刺痛或脅肋脹痛、煩躁、情緒低落、焦慮緊張、舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀等肝氣郁結(jié)、心血瘀阻之表現(xiàn)。臨床上可在辨證的基礎(chǔ)上加用四逆散或柴胡疏肝散，往往能收獲奇效。臨床觀察表明，四逆散和柴胡疏肝散加味治療心力衰竭伴抑郁的患者，能明顯改善患者心功能和臨床癥狀[32-33]。

2.3.2 偏虛者養(yǎng)心調(diào)肝 肝藏血，為心血之來(lái)源，心、肝兩臟陰血相互滋生，肝血足則心血足，若肝血不足，則可致心血不足，正如《石室秘錄·雙治法》云：“補(bǔ)其肝，而心君安其位矣?！迸R床上亦可見心悸怔忡、失眠、頭暈?zāi)垦?、爪甲不榮、舌淡、脈細(xì)無(wú)力等心肝血虛之心力衰竭患者，辨證基礎(chǔ)上加用酸棗仁湯養(yǎng)心調(diào)肝。陳芳杰等[34]采用疏肝解郁法對(duì)老年慢性心力衰竭患者治療后發(fā)現(xiàn)疏肝解郁法可顯著提高臨床效果，改善心功能。

2.4.心腎同治

心腎同屬少陰經(jīng)，一上一下，經(jīng)脈相連，腎足少陰之脈其支者從肺出，絡(luò)心。腎藏精，為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，故心之盛衰根源在腎[35-36]。正常生理下，心火須下降于腎，使腎水不寒，腎水須上濟(jì)于心，使心火不亢。若腎水不足，無(wú)以濟(jì)心，心火亢盛，煎灼心陰，心陰受損，則無(wú)以濡養(yǎng)心脈，若心陽(yáng)不足，無(wú)以下降溫煦腎水，腎水虛寒，則氣化失司，水液泛濫。

2.4.1 偏實(shí)者溫陽(yáng)利水 腎者主水，為水臟，主蒸騰氣化水液，具有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能，若腎陽(yáng)虧虛，不能蒸騰氣化水液，致使水濕之邪泛濫，而形成陽(yáng)虛水泛之證。心力衰竭患者可見心悸、氣短、腰酸、身體浮腫，小便短少，舌質(zhì)淡胖、苔白滑，脈沉遲無(wú)力之表現(xiàn)，方用真武湯溫陽(yáng)利水。研究表明真武湯可有效抑制心肌細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng)，利尿消腫，減緩心肌重構(gòu)，作用機(jī)制可能與PI3K-Akt 和PPAR 等信號(hào)通路有關(guān)[37-38]。

2.4.2 偏虛者補(bǔ)腎強(qiáng)心 腎者，精之處也，精化氣，為一身元?dú)庵?，若腎精不足，則可致腎陰、腎陽(yáng)虧虛，腎陰虧虛不能濡養(yǎng)心陰，心陰虧虛則脈道失養(yǎng)，血行滯澀，腎陽(yáng)虧虛不能上濟(jì)心陽(yáng)，心陽(yáng)虧虛不能溫煦脈道，血行遲緩。方以金匱腎氣丸補(bǔ)腎強(qiáng)心，陰陽(yáng)并調(diào)。臨床研究表明金匱腎氣丸可抑制心力衰竭患者的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的過(guò)度激活，降低炎癥反應(yīng)[39]。

3 小結(jié)

五臟功能相互協(xié)調(diào)是人體氣血津液正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，五臟元真通暢，人其安和無(wú)病，若五臟失和或虧虛，則氣血津液運(yùn)行失常，則易化生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。心力衰竭病情復(fù)雜，病情纏綿，病變涉及五臟，往往虛實(shí)夾雜，臨床上不僅要關(guān)注心之本臟，更要四診合參，分清臟腑主次，視其五臟之偏盛偏衰，遵實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之之旨，而隨證治之。