凡勇福 蘇凱奇 袁 潔 聶晨晨 阮曉迪 劉飛來 馮曉東

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南鄭州 450000

非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是指排除已知疾病或病理變化所致的腰骶部疼痛不適，伴有或不伴有下肢放射痛的一組疾病，約占下腰痛的90%[1]，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展的腰骶部疼痛、僵硬和功能障礙，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前NLBP 的臨床療法眾多，保守療法包括藥物治療、中醫(yī)推拿治療及運(yùn)動(dòng)療法等均對(duì)NLBP 有一定的緩解作用，但也存在很多弊端；手術(shù)治療如等離子髓核成形術(shù)等伴有術(shù)后感染、長期療效差等問題[3]，且費(fèi)用高昂給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床上迫切需要一種安全有效的NLBP 治療方法。而體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因其安全有效、無創(chuàng)且無需住院治療等優(yōu)點(diǎn)[4]，被越來越多的NLBP 患者所接受。本文就ESWT 治療NLBP 的臨床效果和機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 NLBP 的病因

NLBP 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因包括局部因素如肌肉骨骼結(jié)構(gòu)改變、過度靜態(tài)或動(dòng)態(tài)載荷、韌帶勞損、感染、免疫反應(yīng)、腫瘤及腰椎的退行性病變[5]和系統(tǒng)因素如吸煙、酗酒、遺傳、行為及環(huán)境等因素[6]。

2 ESWT 治療NLBP 的臨床效果

腰痛的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)繁多，常用的大致分為4 類：疼痛、心理因素、功能障礙、生存質(zhì)量。評(píng)價(jià)NLBP 的臨床療效關(guān)鍵在于上述指標(biāo)的改善，而4 類指標(biāo)更在臨床評(píng)估中占有重要地位。

2.1 ESWT 對(duì)疼痛和抑郁的影響

NLBP 患者因疼痛產(chǎn)生不同程度的抑郁，而抑郁又會(huì)增加對(duì)疼痛的感知[7]，延緩疾病的恢復(fù)進(jìn)程。王寧等[8]對(duì)伴有抑郁癥狀的NLBP 患者進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)也會(huì)分別在干預(yù)前后進(jìn)行一次抑郁評(píng)估。結(jié)果顯示，ESWT 既能減輕疼痛，又能改善抑郁狀況。而Han 等[9]使用ESWT 對(duì)腰痛患者的抑郁情緒進(jìn)行長達(dá)6 周的干預(yù)，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，ESWT 治療可以有效地改善NLBP 患者的抑郁情緒、減輕疼痛，同時(shí)提高其自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力，并由此建立一個(gè)良性循環(huán)。以上研究得出，NLBP 患者的抑郁對(duì)疼痛產(chǎn)生影響，反之，疼痛也會(huì)加深抑郁。因此，使用ESWT 積極治療，減輕患者的抑郁情緒，進(jìn)而改善腰部疼痛是一種可行的方法。

2.2 ESWT 對(duì)功能障礙和生存質(zhì)量的影響

NLBP 患者伴有不同程度的功能障礙，而功能障礙又會(huì)進(jìn)一步降低其生存質(zhì)量[10]。Walewicz 等[11]對(duì)52 例NLBP 患者進(jìn)行了ESWT 和安慰劑治療，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)NLBP患者的疼痛和功能障礙。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組ESWT 治療能夠有效改善患者VAS、ODI 的功能評(píng)分。?elik 等[12]通過對(duì)比ESWT 與安慰劑治療腰痛的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)（the MOS item short from health survey，SF-36）發(fā)現(xiàn)，ESWT 治療可以縮短治療周期，改善肌肉骨骼功能，促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)，從而提高患者的生存質(zhì)量。因此，ESWT 不僅能夠減輕疼痛，還能提高患者的身體機(jī)能，改善其日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而改善患者的功能障礙和生存質(zhì)量。

3 ESWT 治療NLBP 的機(jī)制研究

ESWT 治療NLBP 的機(jī)制尚不清楚，目前主要從抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)中樞敏化和局部效應(yīng)等方面來闡述其治療機(jī)制。

3.1 ESWT 治療NLBP 的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制

腰部疼痛是NLBP 患者的主要臨床癥狀，也是患者就醫(yī)的重要原因，而ESWT 具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，能顯著緩解疼痛。吳坤等[13]研究發(fā)現(xiàn)聚集的沖擊波可直接作用于機(jī)體疼痛部位，促進(jìn)細(xì)胞膜釋放血清β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）等抗炎因子來降低痛覺神經(jīng)敏感性[14]，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。Chen 等[15]也發(fā)現(xiàn)ESWT 可降低體內(nèi)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）等炎癥因子的表達(dá)來減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。因此，ESWT 通過促進(jìn)抗炎因子的釋放及抑制促炎因子的表達(dá)來發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。

3.2 ESWT 改善腰部血液循環(huán)以促進(jìn)損傷修復(fù)

NLBP 患者存在腰部血流淤滯、運(yùn)行不暢等問題[16]，而ESWT 具有的機(jī)械壓力效應(yīng)和空化效應(yīng)可緩解此癥狀，機(jī)械壓力效應(yīng)可松解組織間粘連，加速血液運(yùn)行；空化效應(yīng)則有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)[17]。一方面，ESWT 在治療腰痛時(shí)使用聚焦增強(qiáng)的沖擊波到達(dá)疼痛部位，可以在小范圍內(nèi)產(chǎn)生較高的熱量,使細(xì)胞膜變薄,細(xì)胞通透性增加,加快血液運(yùn)行[18]。另一方面，ESWT 可通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞mRNA 的表達(dá)[19]來提高血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的含量，進(jìn)而誘導(dǎo)并促進(jìn)治療區(qū)域的血管新生，加快局部的血液循環(huán)，減輕疼痛。因此，ESWT 不僅能疏通閉塞的微細(xì)血管，還能促進(jìn)血管舒張因子的生成，進(jìn)而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)NLBP 患者的損傷恢復(fù)。

3.3 ESWT 對(duì)NLBP 中樞敏化的調(diào)節(jié)作用

持續(xù)的慢性腰痛導(dǎo)致NLBP 患者傳入神經(jīng)元的興奮性升高，進(jìn)而使疼痛信號(hào)產(chǎn)生增多引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化[20]。Paungmali 等[21]研究發(fā)現(xiàn)局部高強(qiáng)度的沖擊波能對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，特別是對(duì)痛覺神經(jīng)感受器的高度刺激，使神經(jīng)敏感性降低，減輕神經(jīng)傳導(dǎo)功能抑制,從而改善由長期疼痛引起的中樞敏化。另一項(xiàng)研究[22]發(fā)現(xiàn)NLBP 患者的腰部脊髓節(jié)段痛閾降低，提示中樞敏化，而ESWT 治療后脊髓節(jié)段痛閾升高[23]，證明ESWT 可通過增強(qiáng)脊髓節(jié)段性抑制作用來減輕疼痛。

3.4 ESWT 對(duì)NLBP 的局部效應(yīng)機(jī)制

NLBP 的病變局部病理機(jī)制[24-25]分為肌肉源性和骨源性，二者與局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體、免疫細(xì)胞以及神經(jīng)功能異常有關(guān)。

3.4.1 ESWT 對(duì)肌肉源性NLBP 的局部調(diào)節(jié)機(jī)制 肌肉源性NLBP 主要從腰椎核心穩(wěn)定肌群多裂肌和棘突間肌[26]的形態(tài)及功能改變來闡述，當(dāng)脊柱旋轉(zhuǎn)時(shí)核心穩(wěn)定肌群起著控制脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)的作用，但由于疼痛產(chǎn)生的肌肉反射性抑制和長期腰椎活動(dòng)受限導(dǎo)致多裂肌和豎脊肌萎縮[27]，進(jìn)而加重腰痛。Lee 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波脈沖傳遞過程中造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭動(dòng)拉力，可以促進(jìn)患部氣血運(yùn)行，改善筋骨肌肉萎縮，恢復(fù)神經(jīng)功能。另一項(xiàng)研究[29]發(fā)現(xiàn)ESWT 治療可通過松解多裂肌和豎脊肌及韌帶的起止點(diǎn)來緩解腰部的疼痛和沉重感，同時(shí)修復(fù)受損組織，促進(jìn)組織再生，顯著改善NLBP 患者的肌肉功能，進(jìn)而減輕疼痛。

3.4.2 ESWT 對(duì)骨源性NLBP 的局部調(diào)節(jié)機(jī)制 骨源性NLBP 主要包括椎體終板退變、椎間盤變性[28-29]，但排除椎間盤突出等確切病理引起的腰痛[30]。Wang 等[31]發(fā)現(xiàn)ESWT 既可通過減少基質(zhì)金屬蛋白酶、一氧化氮酶等基質(zhì)降解蛋白酶的表達(dá)來抑制椎體終板骨質(zhì)流失，從而減緩椎體終板的退變。另一項(xiàng)研究[32]發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤變性引起的炎性介質(zhì)會(huì)刺激纖維環(huán)外部的神經(jīng)末梢，引起腰痛，而ESWT 一方面通過核因子-κB通路可有效抑制TNF-α 等促炎因子的分泌[33]，另一方面ESWT 還可激活抗炎細(xì)胞因子（如IL-4）的表達(dá)來降低炎癥反應(yīng)[34]，緩解疼痛，同時(shí)減緩椎間盤變性的速度。

4 小結(jié)

綜上所述，ESWT 對(duì)NLBP 的治療是全面且系統(tǒng)的。在臨床上，ESWT 能夠顯著減輕疼痛，愉悅身心，緩解NLBP 患者的抑郁情緒，改善功能障礙，提高生存質(zhì)量。從機(jī)制上，ESWT 可以降低促炎因子的釋放，促進(jìn)抗炎因子的表達(dá)發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，也能疏通閉塞的微血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時(shí)降低神經(jīng)敏感性，改善中樞敏化。此外，ESWT 還能刺激或重啟受累的肌腱和椎體，從而改善肌肉萎縮，減緩腰椎退變。因此，ESWT 治療NLBP 有較好的臨床療效。但是目前ESWT 在治療NLBP 方面仍存在很多不足，如臨床研究樣本量較小，能流密度、波形選擇也不統(tǒng)一，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確性；觀察指標(biāo)主要是主觀評(píng)分，缺少客觀指標(biāo)等，這些都有待進(jìn)一步研究。因此，只有繼續(xù)深入對(duì)ESWT 治療NLBP 的機(jī)制進(jìn)行實(shí)質(zhì)性系統(tǒng)性研究，揭示ESWT 在NLBP 治療過程中各環(huán)節(jié)、各層面的客觀規(guī)律，才能促進(jìn)ESWT 在治療NLBP 方面取得更好的進(jìn)展。