蔣建華 江巧莉 李彩虹 梁娟銘 胡瓊燕

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣西南寧 530200；2.南寧市第二人民醫(yī)院急診科，廣西南寧 530031；3.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530021；4.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西南寧 530021

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因[1]，易引起各種神經(jīng)功能障礙。吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地將食物由口輸送到胃內(nèi)的一種功能障礙[2]。腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為45%～59%[3-4]，易引起營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，影響其生活質(zhì)量，給患者、家庭及社會造成沉重負擔(dān)[5-6]。臨床上，腦卒中后吞咽困難主要以康復(fù)治療為主，而傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練難以達到令人滿意的療效，臨床亟須更有效的治療方法[7]。近年來，咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）作為一種治療腦卒中后吞咽困難的新方法，在國外已逐漸應(yīng)用于臨床且顯示出廣闊的應(yīng)用前景，而國內(nèi)鮮有報道。因此，本文就腦卒中后吞咽困難患者PES 的應(yīng)用進展予以綜述，以期為國內(nèi)腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)治療方案提供新思路。

1 PES 的概述

PES 是通過懸置于咽部表面的電極導(dǎo)管，將電脈沖傳遞至咽部黏膜，刺激黏膜內(nèi)的感覺神經(jīng)以治療神經(jīng)性吞咽困難的一種新的無創(chuàng)周圍神經(jīng)刺激技術(shù)[8]。目前，PES 的作用機制尚不明確，大多學(xué)者認為是通過舌咽神經(jīng)上行通路刺激吞咽中樞模式發(fā)生器，興奮吞咽感覺運動皮層，誘導(dǎo)皮質(zhì)神經(jīng)重塑，進而促進吞咽功能重建[2]。2002 年，F(xiàn)raser 等[9]第一次將PES 應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者中，結(jié)果表明PES 可增強吞咽感覺運動皮質(zhì)興奮性，促進神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)。之后，PES 逐漸受到研究者的關(guān)注，并對其進行了一系列基礎(chǔ)和臨床研究。近年來，PES 在臨床上已應(yīng)用于各類神經(jīng)性吞咽困難，如腦卒中、帕金森病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等疾病或機械通氣所致的吞咽困難，以及卒中后氣管切開患者早期拔管康復(fù)治療[10-12]。

2 PES 的治療參數(shù)

2.1 刺激頻率

PES 的不同刺激頻率對吞咽運動皮質(zhì)的興奮效果存在差異。Fraser 等[9]研究表明，與10、20、40 Hz 比較，5 Hz 頻率能產(chǎn)生最佳的吞咽運動皮質(zhì)興奮效應(yīng)，而10、20、40 Hz 則導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性降低。Magara 等[13]也證實，5 Hz PES 可引起更持久的吞咽運動皮質(zhì)興奮性。Vasant 等[14]和Bath 等[15]均采用5 Hz PES 治療腦卒中后吞咽困難，目前臨床大多研究均采用5 Hz PES。

2.2 刺激部位

PES 的電極刺激部位在咽部，但具體解剖位置存在差異，可能與吞咽困難的病因、嚴(yán)重程度、個體差異性等有關(guān)。Vasant 等[14]采用PES 治療急性腦卒中后嚴(yán)重吞咽困難時，選擇刺激部位為咽中水平（距鼻口17 cm或口部15 cm）。在卒中后氣管切開患者中，Dziewas 等[16]將PES 電極懸置于咽部（文中未說明具體解剖位置），而Suntrup 等[17]將電極置于咽中部。也有研究將PES電極置于咽喉側(cè)壁，梨狀竇水平[18]。

2.3 刺激強度

PES 的不同刺激強度對吞咽運動皮質(zhì)的興奮效應(yīng)亦存在差異。Fraser 等[9]于2002 年首次研究發(fā)現(xiàn)，PES 刺激強度為最大耐受強度的75%具有最佳的吞咽感覺運動皮質(zhì)興奮效應(yīng)。而刺激強度為最大耐受強度的80%，則表現(xiàn)出短暫的吞咽運動皮質(zhì)興奮效應(yīng)[19]。之后，Bath 等[15]與Muhle 等[20]均采用刺激強度為最大耐受強度的75%的PES 治療腦卒中后吞咽困難。目前大多數(shù)研究選擇PES 的刺激強度為最大耐受強度的75%。

2.4 治療方案

Jayasekeran 等[21]進行了PES 的劑量-反應(yīng)研究，第一階段22 例急性腦卒中后吞咽困難患者被隨機分為5 組（假刺激組；10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d 組；10 min/次、1 次/d、連續(xù)5 d 組；10 min/次、3 次/d、連續(xù)3 d 組；10 min/次、3 次/d、連續(xù)5 d 組），結(jié)果顯示10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d 為PES 的最佳治療方案；第二階段對28 例急性腦卒中后吞咽困難患者的隨機對照試驗，證實了該治療方案可顯著改善吞咽功能。之后，大多研究均采用了該治療方案（10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d）用于腦卒中后吞咽困難康復(fù)[14-16]。也有研究根據(jù)患者的病情采用延長和重復(fù)的PES 干預(yù)方案，治療方案為10 min/次、1 次/d、分2 個周期（第一個周期5 d；第二個周期2 d）[22]。

一項關(guān)于PES 技術(shù)更新的研究推薦[8]，PES（Phagenyx 治療儀）的參數(shù)設(shè)置如下：刺激頻率為5 Hz；刺激強度為最大耐受強度的75%；刺激部位為咽部（食管上括約肌上方3 cm 處）；治療方案為10 min/次，1 次/d，連續(xù)3 d。這是目前較為公認的PES 治療方法。但具體參數(shù)還需根據(jù)患者吞咽困難的病因、嚴(yán)重程度及個體耐受情況等進行個性化設(shè)置，PES 的最佳治療方法仍需進一步研究。

3 PES 在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果

3.1 治療效果

3.1.1 改善吞咽功能 吞咽困難是腦卒中患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等不良后果，甚至危及生命。PES 可通過激活咽部黏膜的舌咽神經(jīng)傳入通路，興奮吞咽運動皮質(zhì)，誘導(dǎo)神經(jīng)重塑，從而改善吞咽功能[2]。Jayasekeran 等[21]研究結(jié)果顯示，與假刺激組比較，PES 組的受損吞咽運動皮質(zhì)興奮性顯著提高和吞咽啟動時間明顯縮短。

Michou 等[23]將慢性腦卒中后吞咽困難患者隨機分為PES 組和假刺激組，結(jié)果表明PES 可提高患者受損和未受損吞咽運動皮質(zhì)的興奮性，促進其吞咽恢復(fù)。Bath 等[15]將162 例亞急性腦卒中后吞咽困難患者隨機分為PES 組和假刺激組，結(jié)果顯示干預(yù)后2 周和3 個月時兩組滲透-誤吸量表（penetration aspiration scale，PAS）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有學(xué)者認為導(dǎo)致該結(jié)果的可能原因是納入對象以輕度吞咽困難患者為主，而輕度吞咽困難具有較大的自愈可能性，使得假刺激組吞咽功能也明顯改善，這可能掩蓋了PES 的作用[24]。一項meta 分析表明，PES 能改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能[25]，且PES 在腦卒中后的前2 周吞咽治療效果最強[26]，這表明PES可能更有利于加速腦卒中急性期的吞咽恢復(fù)。以上研究證實，PES 對腦卒中后吞咽困難患者吞咽康復(fù)具有較好的療效，但目前多數(shù)研究存在樣本量小、設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，且PES 最佳介入時機尚不清楚，仍需進一步研究。

3.1.2 減少誤吸 腦卒中后吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過40%[27]，可導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息，是其預(yù)后不良及死亡的重要原因[28]。因此，預(yù)防誤吸對腦卒中患者的預(yù)后具有重要臨床意義。PES 通過增強咽部周圍黏膜的感覺反饋，改善氣道保護能力，從而減少誤吸[17]。Vasant 等[14]將36 例急性腦卒中后吞咽困難患者隨機分為PES 組和假刺激組，治療2 周后，結(jié)果顯示PES 組PAS 評分降低，由于未招募到預(yù)期的樣本量，PES 組與假刺激組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但提示了PES 可能對改善誤吸有潛在作用。多項研究亦表明，PES 能減少誤吸，促進氣道保護，降低肺炎發(fā)生率[29-31]。而肖薈芳等[25]meta 分析顯示，PES 組PAS評分與對照組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），尚不能證明PES 能減少誤吸，但該文獻只納入了5 篇隨機對照研究（2 篇為高質(zhì)量，3 篇為中等質(zhì)量），其中只有1 篇文獻的樣本量＞60 例。因此，PES 治療腦卒中后吞咽困難患者誤吸方面仍需進行高質(zhì)量、大樣本研究，以證明其真實效果。

3.1.3 促進早期拔管 氣管切開是重癥腦卒中患者的一種重要搶救手段，但長期留置氣管套管易引起肺部感染、氣道狹窄、氣管食管瘺等多種并發(fā)癥[32]。PES 可增加唾液中P 物質(zhì)水平（一種與促進吞咽有關(guān)的神經(jīng)肽），增強吞咽和咳嗽反射，進而促進氣管套管拔除[33-34]。此外，唾液中神經(jīng)肽P 的增加可作為卒中氣管切開患者拔管成功的一種預(yù)測指標(biāo)[20]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PES可提高腦卒中后吞咽困難伴氣管切開患者的拔管率[35]。Suntrup 等[17]于2015 年首次將30 例急性腦卒中后吞咽困難的氣管切開患者按2∶1 比例隨機分為PES組（20 例）和假刺激組（10 例），連續(xù)干預(yù)3 d 后，結(jié)果顯示PES 組達到拔管水平的成功率（75%）顯著高于假刺激組（20%）。Dziewas 等[36]將69 例腦卒中后吞咽困難的氣管切開患者隨機分為PES 組35 例和假刺激組34 例，PES 連續(xù)干預(yù)3 d 后結(jié)果顯示，PES 組和假刺激組達到拔管水平的患者比例分別為49%和9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，PES 對腦卒中后吞咽困難氣管切開患者的早期拔管具有廣闊的應(yīng)用前景，但目前國外仍處于臨床驗證階段，國內(nèi)尚未見報道。因此，需要進一步研究證實PES 對腦卒中后吞咽困難氣管切開患者早期拔管的作用，尤其在國內(nèi)具有較大的研究潛力，這也為后續(xù)研究提供了方向。

3.2 PES 的耐受性、有效性與安全性

PES 治療過程中最初幾分鐘電刺激處會有針刺樣不適感（偶會引起咳嗽反射），但大部分情況下患者可以耐受，并無副作用[2]。多項meta 分析均表明，PES可改善腦卒中患者的吞咽功能[25,30]，提示PES 治療腦卒中后吞咽困難是有效的。Bath 等[15]用嚴(yán)重不良反應(yīng)和PES 相關(guān)不良事件發(fā)生率評價PES 的安全性，治療后PES 組和假刺激組在第6、12 周的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且無PES相關(guān)不良事件發(fā)生，表明PES 是安全的。近期一項關(guān)于PES 治療不同神經(jīng)性吞咽困難的多中心（來自奧地利、德國和英國的14 家醫(yī)院）、大樣本（245 例）、前瞻性隊列研究，證實了PES 具有良好的耐受性、有效性和安全性[37]。但目前PES 的臨床應(yīng)用效果尚未形成廣泛共識，這可能與研究人群、吞咽困難嚴(yán)重程度、治療方案、觀察指標(biāo)與時間節(jié)點等因素不同有關(guān)，因此仍需進行更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計來提供高質(zhì)量的證據(jù)以支持臨床決策。

4 小結(jié)與展望

PES 是一種具有廣闊臨床應(yīng)用前景的新技術(shù)，能改善腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)結(jié)局，且具有良好的耐受性和安全性，但仍存在以下不足：①PES 對卒中后吞咽困難的作用機制尚未完全闡明，需進一步深入探討；②大部分研究為小樣本、單中心的隨機對照試驗，且治療效果仍存在爭議，需多中心、大樣本、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機對照試驗提供更有力的證據(jù)，以驗證PES 對腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)效果；③PES的介入時機、治療參數(shù)設(shè)置、最佳治療方案等方面仍不明確，尚需進一步探索；④目前關(guān)于腦卒中后吞咽困難患者PES 的臨床研究，國外已取得初步成效，而國內(nèi)尚處于探索階段，鮮有報道。因此，未來應(yīng)借鑒國外先進的科研成果，加強PES 在我國腦卒中后吞咽困難患者吞咽、誤吸和氣切套管早期拔管等方面的高質(zhì)量隨機對照研究，發(fā)展適合國內(nèi)腦卒中后吞咽困難患者的PES 治療模式，并逐步建立一套本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的PES 治療方案，以便為我國腦卒中后吞咽困難患者提供更有效的康復(fù)方案，促進其功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量。