呂明醫(yī) 孫慧婷 劉慧君 王林曉 劉素芬

1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧大連 116044；2.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院生殖中心，江蘇常州 213000；3.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院中心實驗室，江蘇常州 213000；4.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院婦科，江蘇常州 213000

子宮內膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）是正常子宮內膜在長期無孕激素拮抗的雌激素刺激下引起的一種子宮內膜癌前病變，其特征為子宮內膜腺體增生，導致子宮內膜腺體-間質比例增加，并伴有細胞的不典型性改變。EAH 是子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）的癌前病變[1]，其癌變的概率約為29%[2]。病理學檢查仍是診斷EAH 的金標準，但其為有創(chuàng)操作，并且部分活檢組織不能反映子宮內膜的整體病變情況，可能會漏診，因此需要更微創(chuàng)、更能反映子宮內膜整體病變情況的診斷方法。所以，尋找診斷EAH 的特異性分子生物學標志物（molecular biomarkers，MB）具有重要意義。

MB 是近年來隨著免疫學和分子生物學技術的發(fā)展而出現(xiàn)的一類與細胞增殖有關的標志物，已廣泛應用于腫瘤的早期篩查。它不但可以從分子水平探討發(fā)病機制，而且可以準確地評價早期、低水平的損害，從而提供早期預警。盡管越來越多的研究證實一些MB可以用于診斷EAH，但到目前為止，這些被證實的MB中大多數(shù)特異性不高[3]，例如：類固醇激素受體[4]、腫瘤抑制因子[5]，僅少數(shù)特異性較高，例如：microRNA[6]。目前，對診斷EAH 的MB 還沒有形成共識，本文以現(xiàn)有的文獻為證據(jù)，對已報道的用于診斷EAH 的MB 進行匯總分析，進一步提高大家對MB 在診斷EAH 價值中的認識。

1 類固醇激素受體

類固醇激素受體屬于核受體，包括：雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR），與進入細胞核的類固醇激素結合發(fā)揮作用。當雌、孕激素的作用不平衡時，子宮內膜就會經(jīng)歷一個增殖紊亂的階段[4]，從而容易導致EAH 的發(fā)生。

1.1 ER

ER 與進入細胞核的雌激素結合后，在月經(jīng)周期的增殖階段發(fā)揮其促進子宮內膜增殖的生理作用，與正常分泌期子宮內膜比較，EAH 中ER 的表達增加[7]。有研究顯示，ER-β 參與調節(jié)腫瘤和宿主免疫細胞功能，可以減少腫瘤細胞的遷移并增加免疫細胞的轉運[8-10]。

1.2 PR

PR 與孕激素結合后，誘導子宮內膜腺體和間質來對抗雌激素的增殖作用并下調ER。正常子宮內膜在長期無孕激素對抗的雌激素作用是EAH 發(fā)病的關鍵因素[11]。有研究表明，EAH 中PR 的表達較正常子宮內膜呈減少趨勢[7]。此外，孕激素可以作為EAH 患者的一種治療藥物，應用孕激素治療后風險降低90%的患者中PR 表達較高[12]。

綜上所述，無孕激素拮抗的雌激素暴露與子宮內膜增生有關，可以將ER、PR 作為MB 來診斷EAH。目前孕激素是主要用于子宮內膜增生的一種藥物治療手段，PR 的表達可以作為子宮內膜增生的治療指標。

2 原癌基因與抑癌基因

原癌基因是指存在于生物正常細胞基因組中的癌基因。在某些條件下就會被異常激活從而誘導細胞癌變。抑癌基因是一類存在于正常細胞內可抑制細胞生長并具有潛在抑癌作用的基因。與原癌基因相互制約，當這類基因發(fā)生突變、缺失或失活時就會引起細胞惡化進而導致腫瘤的發(fā)生。

2.1 磷酸酶和張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homologue，PTEN）

PTEN 是一種腫瘤抑制基因。研究報道，PTEN-α的存在促進了腫瘤通過血液的轉移[5,13]。有研究發(fā)現(xiàn)，83%的子宮內膜腺癌中存在PTEN 的突變，PTEN 的表達缺失可以用于預測復雜不典型增生中共存的子宮內膜癌[7]。世界衛(wèi)生組織新分類認為子宮內膜上皮內瘤變等同于EAH，同時，有報道提出當免疫組織化學法檢測PTEN 的表達缺失率為67%～75%時，可以作為診斷EAH 的標志[4]。

2.2 抑癌基因P53

P53 是一種序列特異性轉錄調節(jié)因子，可觸發(fā)細胞反應，導致細胞周期停滯和血管生成抑制等[14]。P53是人類癌癥中最常見的突變基因，約50%的癌癥都包含P53 的突變[15-17]。據(jù)報道，一些miRNA 可以直接或間接抑制P53 的表達，P53 也可調節(jié)miRNA 的表達[18-21]。有研究顯示，P53 突變在子宮內膜增生中不存在[14]，由于P53 的無義或移碼突變可導致免疫組織化學檢測不到蛋白質，所以完全陰性的P53 免疫組織化學反應也可能表明存在基因突變[7]。

2.3 富含AT-rich 相互作用域蛋白1A（AT-rich interactive domain-containing protein 1 A，ARID1A）

ARID1A 是一種參與向EC 方向發(fā)生的腫瘤抑制蛋白[22]，ARID1A 的染色強度從無異型增生（無蛋白表達丟失）發(fā)展到非典型增生（表達丟失16%）和子宮內膜樣腫瘤（表達丟失19%）的過程中逐步降低[23]；ARID1A 表達的缺失可能在復雜不典型增生向EC 的過渡中發(fā)揮作用。因此，可以看出ARID1A 具有診斷出從正常子宮內膜進展到EAH、甚至是EC 的潛力[7]。但另一項研究顯示，ARID1A 缺失在癌前病變的診斷中表現(xiàn)出非常好的特異性，但敏感性較低，而在診斷癌前病變共存癌中，ARID1A 既顯示了良好的準確性，又顯示了完美的特異性[22]。

2.4 B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）

Bcl-2 基因是原癌基因的一部分，通過抑制凋亡過程延長細胞壽命，而Bcl-2 相關X 蛋白（Bcl2-Associated X，BAX）基因是Bcl-2 基因家族中促進凋亡的成員，細胞中Bcl-2/BAX 的比值是調控細胞凋亡的重要因素。Bcl-2 的表達從正常子宮內膜到EC 表現(xiàn)出下降的趨勢，與EAH 比較，Bcl-2 在非不典型增生中的表達更高[7]。Bcl-2 缺失與子宮內膜增生的癌前病變顯著相關，這些發(fā)現(xiàn)提示Bcl-2 丟失可能是子宮內膜瘤變的一個標志[24]。

綜上所述，PTEN 的缺失率在診斷EAH 上表現(xiàn)良好，可以考慮其作為診斷EAH 新的MB。EAH 中也有可能存在P53 突變，因此，P53 也可以作為診斷EAH 的MB，ARID1A 在診斷EAH 及癌前病變中顯示出了良好的準確性和完美的特異性；Bcl-2 在子宮內膜增生的癌前病變及EC 中表達較正常降低，表明Bcl-2 丟失可作為EAH 的一個MB。

3 微小RNA（microRNA）

microRNA 是一類廣泛存在于真核生物體內的小分子、內源性非編碼的單鏈RNA，由21～25 個核苷酸組成。它在轉錄和翻譯水平調控基因的表達。

已有研究發(fā)現(xiàn)，microRNA 是能夠識別區(qū)分EAH和EC 這兩種不同病理狀態(tài)的分子標志物[25]，miR-205、miR-146a 和miR-1260b 能夠區(qū)分不典型和典型子宮內膜增生，這三者組合在識別這兩種情況時具有最好的預測能力（＞90%）[26-27]；miRs-182、miRs-183、miRs-200a、miRs-200c 和miRs-205 在EC 中的表達明顯高于EAH、SH 和正常子宮內膜組織。miR-205-5p在EAH 中的表達高于正常子宮內膜[28]；miR-200b、miR-130a/b、miR-625、miR-222 的異常表達與子宮內膜癌的發(fā)生和轉移相關[29]。miR-1202 在EC 中的表達明顯高于EAH 患者和健康對照組，而miR-196a 在EC 中的表達則明顯低于EAH 患者和健康對照組，提示miR-1202 和miR-196a 可能是一種有研究前景的腫瘤標志物[30]。在對正常子宮內膜、不典型增生內膜及EC 的研究中，發(fā)現(xiàn)了8 個顯著上調的mi-RNA 和5個顯著下調mi-RNA[31]，miR-182、miR-183、miR-200a、miR-200c 和miR-205 在子宮內膜癌中高表達[32]。而miR-205-5p 不僅可以作為子宮內膜癌診斷的一個有效標志物，而且能預測EC 患者的臨床預后[6]。

綜上所述，microRNA 在作為診斷一些疾病的標志物方面表現(xiàn)出很好的前景，在診斷EAH 中microRNA也表現(xiàn)出很好的準確性，特別是在鑒別良惡性子宮內膜增生方面，microRNA 主要通過與靶mRNA 的3’端非編碼區(qū)不完全配對結合，在轉錄后水平抑制靶mRNA表達或導致靶mRNA 降解來發(fā)揮生物學作用[28]。因此，臨床上可以通過檢測其中某一信號分子來診斷EAH。

4 小結與展望

綜上所述，EAH 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，人們逐漸認識到EAH 的危害性，提高EAH 的診斷率也成為了目前研究的熱點。本文主要檢索了大量的EAH 相關文獻，找尋有關EAH 診斷的MB 進行匯總分析，結果如下：ER、RR 可以作為MB 來診斷EAH；PTEN、ARID1A、P53 及Bcl-2 在診斷EAH 上具有良好的預測價值；正常子宮內膜與EAH 相比有13 個顯著差異的microRNA，miR-205、miR-146a 和miR-1260b可以區(qū)分典型和不典型增生且具有較高的預測能力（＞90%）。因此，探索臨床上用于診斷EAH 的MB 具有重要意義。