張泓源，王麗，劉靜君?

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250013）

女性卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）是指由多種致病因素導(dǎo)致的女性40 歲以前出現(xiàn)卵巢內(nèi)卵母細胞質(zhì)量、數(shù)量下降，可募集的竇卵泡數(shù)量減少，伴隨體內(nèi)激素水平失衡，引起女性月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量［1－3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢儲備功能下降的發(fā)生主要與年齡、遺傳因素、免疫因素、社會與環(huán)境因素等有關(guān)［4］，隨著社會的發(fā)展，女性生活壓力的增大，本病的發(fā)病率逐年升高且發(fā)病年齡日趨年輕化，如不及早干預(yù)治療，在1～6年內(nèi)將逐漸演變成卵巢早衰［5］。目前治療本病主要采用雌孕激素序貫療法，但長期服用會增加患者罹患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和血栓性疾病的風(fēng)險［6］。中醫(yī)古籍中對本病無明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“血枯”“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇，歷代名家多從五臟角度論述本病，但從陰陽角度論述的較少，筆者基于“陽化氣，陰成形”的理論，探討卵巢儲備功能低下的發(fā)病機理及辨證論治思路。

1 “陽化氣，陰成形”的理論淵源及含義

“陽化氣，陰成形”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》［7］，曰：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”“陰陽”高度概括了天地萬物發(fā)生、存在、運動的基本規(guī)律。該篇還記載：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，說明自然界中，輕清無形者上升為天，重濁有形者下降為地，以陽化氣、陰成形的理論概括了自然界物質(zhì)的變化。人體有形的臟腑、奇恒之腑及無形的氣機功能也是在這一規(guī)律的基礎(chǔ)上發(fā)生形成的。張景岳在《類經(jīng)·二卷·陰陽類》中注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”［8］。陽以其溫煦、推動作用而漸化無形之氣以推進人體生命活動的正常運行，陰以其沉靜、內(nèi)斂作用而滋生有形之質(zhì)以長養(yǎng)人體之五臟六腑、四肢百骸。氣是人體內(nèi)活力很強的運動不息的極細微物質(zhì)，氣化是人體最基本的生命活動，其表現(xiàn)為升、降、出、入四種形式，人體的各種機能活動的協(xié)調(diào)平衡和穩(wěn)定有序，皆是陽之向上、向外的推動作用和陰之向下、向內(nèi)的沉降作用相反相成的結(jié)果。清·何夢瑤《醫(yī)砭石·雜癥·氣》謂：“陽氣者，溫暖之氣也”。人體之陽氣若天予日以其溫?zé)?、興奮之性而激發(fā)和調(diào)控機體的新陳代謝，推動人體的生命進程，天不得無日，日失其行，則天不明也，天之運需借日行方得光明，人與陽氣不得相無，失其所則折壽而不彰，若人體失之溫煦，陽不制陰則五臟六腑生理功能減退，精血津液生成、代謝減緩、運行遲緩，可見血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物。如若人體之陰不足，寧靜、抑制減退，陰不制陽，陽氣相對亢奮，則臟腑機能亢奮，精氣血津液生成、輸布代謝加快，可見多汗、煩躁、失眠等，是以“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽互根互用，相互依存，陽本動，其貴秘，陰本靜，其貴平。

2 “陽化氣，陰成形”功能正常是卵巢儲備功能正常的基礎(chǔ)

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I者，主蟄守位，封藏之本，其內(nèi)寓元陰元陽，乃沖任之根本。腎陰乃命門之水，為卵泡發(fā)育成熟提供源源不斷的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽乃命門之火，為卵泡的進一步成熟與排卵提供動力。天癸，乃腎中精氣充盈到一定程度而產(chǎn)生的，具有促進人體生殖器官發(fā)育成熟和維持人體生殖機能的精微物質(zhì)，天癸促發(fā)，女子胞發(fā)育成熟，至陽之氣加之于至陰之精，血海按時滿盈，應(yīng)時排卵，此時女子具備了生殖能力；至七七之年，陰成形和陽化氣的能力逐漸減退，腎中精血化生生殖之精的能力逐漸減退，天癸隨之衰竭，卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少，卵泡成熟減慢，生殖器官漸萎，直至天癸竭絕，月經(jīng)閉止，女子步入老年期而喪失生殖功能。機體生殖器官的發(fā)育，性機能的成熟與維持，皆有賴于有形之精的充養(yǎng)和無形之氣的鼓動化生。

3 基于“陽化氣，陰成形”理論探討卵巢儲備功能低下的發(fā)病機理

3.1 腎陰不足，癸水失充是發(fā)病基礎(chǔ)

《素問·生氣通天論篇》載有：“陰者，藏精而起亟也”，人體之陰是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)和前提，陰足是實現(xiàn)“陰平陽秘”的物質(zhì)基礎(chǔ)，滋陰派醫(yī)家朱丹溪歷來主張涵養(yǎng)陰血，認(rèn)為“陰常不足”，陰精會隨著時間流逝而不斷消耗，且易損難益，故陰常不足?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”［9］?！夺t(yī)學(xué)正傳》謂：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)水日以干涸”［10］，皆說明腎中藏精的盛與衰關(guān)系著月經(jīng)的潮與竭，婦人以血為本，經(jīng)血乃有形之體需要依靠陰精方能“成形”，所以腎陰是血海滿盈、卵泡成熟以及孕育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)，乃如《傅青主女科·女科上卷·種子》［11］中所述：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，倘若腎精不足，則天癸難盛，沖任不足，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)候異常，種子困難。故治療本病時當(dāng)“謹(jǐn)查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，此“平”乃陰平，以滋陰養(yǎng)血、填補腎精為要。

《傅青主女科》云：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”［11］，肝腎之陰陽相互滋養(yǎng)、相互制約。腎屬五行之水，肝屬五行之木，木為水之子，腎中陰陽不足，久則損及肝之陰血。女子以肝為先天，肝屬乙木，腎屬癸水，乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血同源皆源于水谷精微，相互轉(zhuǎn)化滋生，腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，倘若肝氣郁結(jié)，藏瀉失司，則血海不能按時滿溢，故欲調(diào)經(jīng)當(dāng)兼顧滋補肝腎之陰，使精血互化，癸水源源不竭。

3.2 腎陽失煦，陰陽失衡是發(fā)病主因

天地萬物生化收藏皆賴于陰精的成形與陽氣的推動，人體的氣血津液需要陰精的沉靜、凝聚方能成形，人體的生命活動需要陽氣的溫煦、推動方能運行。血海滿盈、卵泡發(fā)育不僅需要腎精滋養(yǎng)以成形，同時需要腎陽的蒸騰鼓動，使胞宮溫煦，氤氳之時卵子蓬勃而出。倘若腎陽虛，命門火衰，則溫化無力，胞宮、沖任失溫，無以行血通脈，影響卵泡正常發(fā)育成熟。

所以在治療本病時應(yīng)在滋陰養(yǎng)精的基礎(chǔ)上，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽之變化，調(diào)節(jié)腎中之陰陽，建立規(guī)律的月經(jīng)周期，以提高卵巢的儲備功能。

4 補有形之精，溫?zé)o形之氣，以提高卵巢儲備功能

根據(jù)本病的發(fā)病機理，治療重在滋肝腎之陰，補有形之精，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。同時兼顧溫腎助陽，陰陽相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，以助癸水源源不竭。

女性的月經(jīng)周期猶如生物鐘，治療本病應(yīng)當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)的陰陽消長變化規(guī)律，分期用藥。如經(jīng)后期即卵泡期，經(jīng)血溢瀉，血海空虛，陰漸長而陽漸消，陰精在陽氣溫煦、推動作用下，為卵泡成熟提供物質(zhì)基礎(chǔ)。治療時注重于此時應(yīng)用滋腎養(yǎng)陰之方藥，有助于卵泡的募集和發(fā)育，以使“陰成形”。臨床常以滋腎調(diào)經(jīng)方為主方加減，以熟地黃、菟絲子、枸杞子、山茱萸、酒黃精和桑葚等滋陰之品以補腎填精、養(yǎng)陰生血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明滋陰藥可以通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素、調(diào)節(jié)免疫功能，通過對抗自由基等延緩衰老［12］；稍加淫羊藿、續(xù)斷溫補腎陽，一是于陽中以求陰，則陰得陽升而泉源不竭，二是陽氣為陰血的化生提供動力，補血調(diào)經(jīng)事半功倍，陽氣充盛推動沖任氣血運行，亦有利于經(jīng)血泄溢［13］，醋香附、陳皮以健脾理氣，使諸滋補之品補而不滯。經(jīng)間期即排卵期，陰氣至盛而衰，血海漸充，卵泡亦趨于成熟，重陰轉(zhuǎn)陽，陽氣氤氳誘發(fā)排卵，臨床常以溫腎調(diào)經(jīng)方為主加減治療，方中重用紫石英、淫羊藿溫腎助陽，并加肉桂補命門之火，以激發(fā)陽氣，有助陰精的氣化蒸騰，推動卵泡破裂，誘發(fā)排卵。經(jīng)前期即黃體期，陽氣漸生，用藥當(dāng)注重維持陰陽之平衡，使陽氣充盛又不乏陰氣沉靜的輔助中和。陰血沉靜，得陽則能運，故此期用藥當(dāng)以溫補脾腎之陽兼滋陰為要，常以壽胎丸為主方加減，方中菟絲子、杜仲平補腎陰腎陽，補而不燥；阿膠乃血肉有情之品，滋陰養(yǎng)血之力優(yōu)；桑寄生、續(xù)斷、酒山茱萸補肝腎、強筋骨；黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣之品，以后天養(yǎng)先天；醋香附行氣開郁，引藥歸經(jīng)，使補而不滯；甘草以調(diào)和諸藥。月經(jīng)期陽氣至盛而衰，經(jīng)血排泄，重陽轉(zhuǎn)陰，常以川芎、益母草、牛膝等活血化瘀藥以引血下行，去舊生新。

5 病案舉隅

李某，女，35 歲，2020年7月15日初診。主訴：月經(jīng)周期延后伴量少2年，未避孕未再孕1年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，7/28～30，近2年因工作壓力大等誘因月經(jīng)周期延后至40～50 d 伴經(jīng)量較前減少1/2，近3 個月月經(jīng)未潮，末次月經(jīng)（LMP）：2020年4月27日。GIPILIA0（現(xiàn)未避孕），刻下癥：平素易心煩，白帶量少，入睡困難，多夢，納可，小便調(diào)，大便干，三五日一行。舌體瘦小，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：2019年1月13日（mc：3 d）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查性激素：促卵泡生成素（FSH）：14.35 mIU/mL，雌二醇（E2）：68 pg/mL，AMH：0.21 ng/mL；2020年4月30日（mc：3 d）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查性激素：促卵泡生成素（FSH）：15.47 mIU/mL，雌二醇（E2）：65 pg/mL，AMH：0.18 ng/mL。2020年1月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管通暢。2020年7月15日于本院婦科彩超：子宮大?。?9 mm×54 mm×36 mm，內(nèi)膜厚約97 mm，右側(cè)卵巢體積?。?5×13 mm，回聲實；左側(cè)卵巢大?。?5 mm×15 mm，AFC＜5 個。男方2020年1月查精液常規(guī)：未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，辨證為腎精虧損、沖任失調(diào)，兼有肝郁證。西醫(yī)診斷：①卵巢儲備功能低下（DOR）；②繼發(fā)性不孕癥。處方予滋腎調(diào)經(jīng)方加柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g，牛膝9 g，炒酸棗仁15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服，配合口服定坤丹（山西廣譽遠國藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22026308，規(guī)格：7 g/瓶），7 g/次，2次/d。囑患者于每日晨起將水銀溫度計放置舌下5 min自測基礎(chǔ)體溫。

2020年8月10 日二診?；颊叻幒笤陆?jīng)來潮，末次月經(jīng)：2020年8月1日，量較前明顯增多，色紅，心煩、口干較前明顯改善，納可，睡眠仍舊多夢易醒，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細。處方如下：上方酌加合歡皮15 g，酸棗仁15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。上述方藥稍做加減治療3 個周期，患者月經(jīng)按月來潮，月經(jīng)周期約32～35 d，經(jīng)量較前明顯增多，且基礎(chǔ)體溫示：雙向體溫。

2021年3月5日于本院復(fù)診?；颊吣┐卧陆?jīng)：2021年2月19日，量中，色紅，7 天凈。當(dāng)日于本院復(fù)查婦科彩超：子宮及雙附件未見明顯異常。左側(cè)卵巢探及一優(yōu)勢卵泡（1.8 cm×1.7 cm），遂予初診方中加炙淫羊藿18 g，紫石英30 g，肉桂6 g。14 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2021年4月15日于本院復(fù)診?；颊咴陆?jīng)延后，基礎(chǔ)體溫示高溫相18 d，考慮患者妊娠可能性大，當(dāng)天抽血，血HCG：1 923 mIU/mL；血清孕酮：27.16 ng/mL，予壽胎丸加味，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。中藥保胎至患者孕12 孕周，因患者妊娠反應(yīng)明顯，拒服中藥，考慮到患者血值及彩超均理想，遂停服中藥觀察，隨訪患者至今妊娠情況穩(wěn)定，療效可喜。

按語：該育齡期女性，因停經(jīng)2月余，月經(jīng)周期延后伴經(jīng)量減少2年，未避孕未再孕2年前來就診，2 次于經(jīng)期查基礎(chǔ)性激素水平均提示FSH、FSH/LH 升高，E2降低，AMH 降低，彩超示卵巢體積偏小，卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量少，診斷為卵巢儲備功能低下，患者平素心煩，多夢，皆是一派腎陰虧虛之象，腎陰虧虛，卵巢無陰精的滋養(yǎng)則無源以“成形”，故在經(jīng)表現(xiàn)為經(jīng)量減少，月經(jīng)周期延后，在卵巢變現(xiàn)為體積小，竇卵泡數(shù)量少，腎中陰陽失于平衡，故胞宮不能按時滿溢，發(fā)為月經(jīng)后期，辨證為腎精虧損、沖任失調(diào)，治療以滋腎填精、調(diào)節(jié)陰陽為治療原則。現(xiàn)代研究證明治療DOR 的常用藥物為補虛藥、化瘀藥，藥物多歸肝腎兩經(jīng)［14－15］，且患者就診時子宮附件彩超示內(nèi)膜厚約97 mm，故此時可于以滋腎養(yǎng)陰基礎(chǔ)方中酌加疏肝理氣活血之品以引經(jīng)下行，方中熟地黃、菟絲子、酒山茱萸滋陰養(yǎng)血以助“陰成型”之勢，稍佐淫羊藿溫陽以助陰長之勢；柴胡疏肝理氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，炒白術(shù)益氣健脾、顧護脾胃，共奏氣血雙補之妙，炒酸棗仁以寧心安神、交通心腎，以改善患者睡眠質(zhì)量，牛膝引血下行。此方陰陽同調(diào)，又有活血通經(jīng)之力，且配合中成藥定坤丹以助藥效，定坤丹出自《醫(yī)宗金鑒》［16］，現(xiàn)代臨床研究已證實其陰陽雙補的臨床療效顯著［17－18］，患者藥后月經(jīng)來潮。二診時患者睡眠仍舊多夢，遂于上方中加入合歡皮、酸棗仁安神以助睡眠。患者經(jīng)上述方藥加減服用3 個周期后，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，且臨床癥狀明顯改善，彩超提示左側(cè)卵巢見一優(yōu)勢卵泡，此時于方中加炙淫羊藿、紫石英等溫腎助陽之品，以助腎精蒸騰氣化，當(dāng)歸等活血養(yǎng)血之品改善卵巢局部微循環(huán)以幫助卵泡順利排出。再次就診結(jié)合患者癥狀及基礎(chǔ)體溫，考慮妊娠的可能性大，早孕三項提示確有妊娠，遂予壽胎丸以滋腎安胎。考慮到患者年齡偏大，且受孕困難，因此建議患者繼續(xù)服用補腎安胎之品以穩(wěn)固胎元，最終收效甚佳。

6 結(jié)語

卵巢儲備功能不足發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，本病的發(fā)病具有隱匿性，中醫(yī)認(rèn)為本病系由腎精不足、陰陽失調(diào)導(dǎo)致，其本在腎，不離肝脾，治療時常補腎填精、調(diào)節(jié)腎中陰陽，靈活辨證用藥，以達到恢復(fù)排卵、建立正常月經(jīng)周期的目的，“陽化氣，陰成形”的思想貫穿于整個診治過程，為我們加深對疾病認(rèn)識及提高臨床診療能力提供了堅實的理論基礎(chǔ)。