張?zhí)m芳 王占啟 陳春紅 張晶 張芳 趙文萍

患者女性,52歲,因“陣發(fā)性心悸20余年,加重12 h”入院,心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖:寬QRS波群,頻率196次/分,呈左束支阻滯形態(tài),伴電軸左偏(圖1A)。竇性心律時(shí)心電圖示:心率110次/分,PR 間期0.12 s,QRS波時(shí)限120 ms,電軸正常,可見(jiàn)輕度預(yù)激表現(xiàn)(圖1B)。

圖1 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作(A)和竇性心律時(shí)(B)體表心電圖

電生理檢查:常規(guī)穿刺兩側(cè)股靜脈,分別放置冠狀竇電極(CS)、右室電極(RV)及希氏束電極(His)后行電生理檢查。①心室刺激:S1S1500 ms、S1S2290～280 ms刺激顯示VA 呈向心性傳導(dǎo),His逆?zhèn)鰽 波最早,無(wú)偏心現(xiàn)象,且為遞減傳導(dǎo)。②冠狀竇近端刺激(CS9、10 刺激):S1S1500 ms、S1S2390 ms刺激時(shí)心房激動(dòng)沿房室結(jié)下傳心室(圖2)。AH 間期為60 ms HV 間期為40 ms。當(dāng)S1S2為350 ms刺激時(shí)可見(jiàn)輕微預(yù)激圖形,測(cè)量A2H2＝130 ms,H2V2＜10 ms,當(dāng)S1S2為340 ms刺激時(shí)可見(jiàn)明顯預(yù)激圖形,A2H2＝160 ms,H2V2為負(fù)值,體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn)(圖3)。

圖2 基礎(chǔ)刺激S1 S1 500 ms、S1 S2 390 ms刺激時(shí)心房激動(dòng)沿房室結(jié)下傳心室

圖3 基礎(chǔ)刺激S1 S1 500 ms、S1 S2 340 ms刺激時(shí)體表心電圖出現(xiàn)明顯預(yù)激

當(dāng)S1S2為260 ms刺激時(shí)可見(jiàn)S2A2后寬大QRS波,同時(shí)可反復(fù)誘發(fā)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速與臨床心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)形態(tài)一致。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)腔內(nèi)圖(圖4)V:A 為1∶1,右室V波最提前,H 波晚于體表心電圖QRS波。結(jié)合電生理檢查結(jié)果:竇性心律時(shí)輕度預(yù)激表現(xiàn),心室刺激時(shí)房室結(jié)逆?zhèn)?未見(jiàn)旁道逆?zhèn)?心房刺激時(shí)隨聯(lián)律間期縮短SV 間期延長(zhǎng)伴HV 間期明顯縮短或消失,體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn),提示存在前傳遞減旁道,且右室心尖部激動(dòng)較竇性心律時(shí)顯著提前,且前者與體表心電圖QRS 波起點(diǎn)平齊,并可誘發(fā)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)速時(shí)右室心尖部V 波最早,提示此寬QRS波心動(dòng)過(guò)速為經(jīng)右側(cè)Mahaim 纖維前傳、經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯哪嫦蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速。

圖4 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)腔內(nèi)電圖

基礎(chǔ)刺激S1S1500 ms、S1S2250 ms刺激時(shí),出現(xiàn)AH跳躍式延長(zhǎng)和回波(圖5),可誘發(fā)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作(圖6)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí):VA 融合,呈向心性傳導(dǎo),His上逆?zhèn)鰽 波最早,考慮房室結(jié)雙徑路并誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

圖5 基礎(chǔ)刺激S1 S1 500 ms、S1 S2 250 ms時(shí)出現(xiàn)AH 跳躍延長(zhǎng)

圖6 窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的腔內(nèi)電圖

標(biāo)測(cè)和消融:①優(yōu)先考慮在慢徑區(qū)消融慢徑:在慢徑區(qū)出現(xiàn)小A 大V,貼靠較好時(shí)進(jìn)行消融,穩(wěn)定出現(xiàn)竇結(jié)交替,結(jié)區(qū)反應(yīng)良好,30 W、55℃消融120 s,消融慢徑,原誘發(fā)條件刺激時(shí)未見(jiàn)跳躍和誘發(fā)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。②Mahaim 纖維多在三尖瓣環(huán)7、8 點(diǎn)鐘的位置,在高右房起搏下進(jìn)行消融,將消融導(dǎo)管置于三尖瓣環(huán)游離壁8點(diǎn)處,可看到V 波最早,VA 融合,呈小A 大V 圖形,鹽水導(dǎo)管功率模式30 W 消融120 s,消融有效。阻斷后重復(fù)消融前心房起搏條件均為窄QRS圖形。觀(guān)察30 min,原誘發(fā)條件刺激時(shí)未見(jiàn)旁道前傳、跳躍現(xiàn)象和誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后心電圖預(yù)激波消失如圖7。

圖7 術(shù)后心電圖

討論 Mahaim 纖維最新定義是指位于三尖瓣環(huán)游離壁的既有前傳功能又有遞減傳導(dǎo)特性的特殊房室旁道,根據(jù)近端、遠(yuǎn)端插入點(diǎn)的不同,分為房束纖維、結(jié)室纖維、結(jié)束纖維、房室纖維[1－4]。1973年,由Mahaim 首次發(fā)現(xiàn),發(fā)生率＜3%,90%的Mahaim 纖維不合并其他異常,僅10%左右的病例合并房室結(jié)雙徑路。竇性心律下心電圖特點(diǎn):心電圖上預(yù)激波通常不明顯或只有輕度的心電圖異常,然而一些較短、傳導(dǎo)速度快的Mahaim 纖維傳導(dǎo)束,也可見(jiàn)預(yù)激波。①心動(dòng)過(guò)速下的心電圖表現(xiàn):多為經(jīng)Mahaim 纖維前傳的逆向型折返心動(dòng)過(guò)速,心電圖幾乎均表現(xiàn)為左束支阻滯形態(tài)。②電生理特性:Mahaim 纖維旁道具有前傳遞減功能,多數(shù)情況只能前傳,最大預(yù)激波出現(xiàn)時(shí)QRS波形態(tài)與心動(dòng)過(guò)速時(shí)寬QRS波形完全一致。心房刺激可使旁道前傳明顯,預(yù)激波增大。心房刺激產(chǎn)生心室最大預(yù)激波后,隨S1S2間期縮短,AH 和AV 間期呈逐漸延長(zhǎng),提示旁道為順向遞減傳導(dǎo)。因AH 延長(zhǎng)突出,故HV 間期逐漸縮短,直至H 波隱入V波之中。心房起搏產(chǎn)生最大預(yù)激波時(shí),His呈逆向激動(dòng),激動(dòng)順序?yàn)橛沂?His遠(yuǎn)段-His近端。心室刺激時(shí)逆行A波-His領(lǐng)先,無(wú)旁道逆?zhèn)魈卣?。③?biāo)測(cè):理想的靶點(diǎn)是在三尖瓣環(huán)側(cè)記錄到近場(chǎng)的旁道電位或在右室游離壁記錄到遠(yuǎn)場(chǎng)的旁道電位。心房起搏有助于旁道電位的標(biāo)測(cè)。由于大多數(shù)Mahaim 纖維電位可在三尖瓣環(huán)側(cè)壁或是瓣環(huán)下游離壁標(biāo)測(cè)到,因此術(shù)中使用長(zhǎng)鞘增強(qiáng)消融導(dǎo)管支撐力會(huì)有幫助。④導(dǎo)管消融:一旦確定靶點(diǎn),可在竇性心律、高頻心房起搏使心室完全預(yù)激、預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)放電,放電中出現(xiàn)加速的Mahaim 纖維自主心律和旁道前傳阻滯,心動(dòng)過(guò)速終止,心房起搏QRS波變窄,為消融有效的標(biāo)志,可鞏固放電。成功消融的部位大多數(shù)位于三尖瓣環(huán)側(cè)壁或后側(cè)壁,消融后應(yīng)重復(fù)進(jìn)行全面電生理評(píng)價(jià),并在異丙腎激發(fā)試驗(yàn)下重復(fù)評(píng)價(jià)。本例為Mahaim 纖維合并房室結(jié)雙徑路,先行慢徑消融,減少影響,然后再進(jìn)行Mahaim 消融,射頻消融時(shí)安全有效的治療方法。