胡淼陽 郭蘭燕 劉兵

患者女性,68歲,因雙腔起搏器術后5年,反復寒戰(zhàn)、高熱3個月入院?；颊?年前因III度房室傳導阻滯植入一雙腔起搏器,術后恢復良好。3個月前感冒受涼后出現寒戰(zhàn)、高熱,伴胸悶、氣短、咳嗽、咳痰,白色粘痰,量不多,就診于當地醫(yī)院,胸部CT 示肺部感染,給予抗感染治療癥狀好轉出院。出院后仍反復寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高達39.5℃,每次都至當地醫(yī)院行抗生素治療5～7 天,體溫正常后即停藥出院。無腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等其他不適。既往無特殊病史。本次為求明確診斷來我院。入院體格檢查:體溫:39.0℃,脈搏:96 次/分,呼吸:20 次/分,血壓:123/72 mm Hg。雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音。律齊,心音可,各瓣膜未聞及雜音。起搏器囊袋表面皮膚完好,無紅腫熱痛,無滲出。血常規(guī)提示:白細胞計數11.38×109/L、中性粒細胞百分比0.902、血紅蛋白84 g/L。炎癥反應四項升高:白細胞介素6 129.8 pg/ml、血清淀粉樣蛋白462 mg/L、超敏C 反應蛋白108 mg/L、降鈣素原定量檢測11.29 ng/ml。胸部CT 未見肺部感染征象。腹部超聲正常。心電圖:竇性心律伴心房感知心室起搏節(jié)律,起搏心電圖正常。起搏器程控儀測試:心室起搏(VP)比例大于99%,自身逸搏心率30 次/分左右。經胸超聲心動圖(TTE)提示:起搏器導線欠光滑,回聲增強。遂完善經食管超聲心動圖(TEE):起搏器導線表面欠光滑,緊貼三尖瓣處可見范圍約19 mm×8 mm 絮狀低回聲區(qū)附著,隨心動周期擺動;右心耳內可見范圍約11 mm×5 mm中等絮狀回聲附著,隨心動周期擺動(圖1)。入院后連續(xù)2次血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌陽性。根據感染性心內膜炎(IE)Duke診斷標準,該患者符合2項主要標準:2次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物(如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌)、心內膜受累證據。確診IE。該患者有起搏器植入史,感染性心內膜炎考慮與心臟植入式電子裝置(CIED)相關。根據2017年HRS CIED 導線管理和取出的專家共識,該患者屬于無囊袋感染的CIED 相關感染性心內膜(CIED-IE)。治療策略選擇CIED 系統移除加抗生素治療4～6周?？紤]患者電極贅生物大,可疑累及三尖瓣,移除過程可能損傷三尖瓣,有多處贅生物,移除造成肺栓塞、感染性栓塞的可能性大,且患者起搏依賴,電極移除后有再植入指征,同時有右心系統IE,囊袋皮膚完好,感染源不確定,多考慮血源播散,再次電極植入右心心內膜,擔心有感染再發(fā)的可能,遂經萬古霉素抗感染治療,體溫正常、血培養(yǎng)陰性后,轉心外科在全麻、體外循環(huán)支持下行開胸移除,術中可見三尖瓣及起搏導線有贅生物形成,徹底清除贅生物,移除起搏裝置,行三尖瓣成形,放置心外膜電極至右室心外膜面,連接一單腔脈沖發(fā)生器,置入上腹部皮下。術后萬古霉素抗感染治療4周。術后隨訪2年,患者恢復良好,起搏器工作正常,未復發(fā)感染。

圖1 患者TEE圖

討論在CIED 相關感染中,囊袋感染最為常見,而無囊袋感染的CIED-IE較少見,發(fā)生率不到1%,通常在CIED植入一年后發(fā)生,常常與血源播散相關[1－2]。由于CIED-IE可能危及生命,死亡率高達35%,此類患者的預防、早期診斷和及時治療尤為重要[2]。對于疑診IE 的患者,TTE 是一線影像學方法,而TEE靈敏度更高,在贅生物的評估上發(fā)揮重要作用,當TTE陰性,或有人工心臟瓣膜、心腔內裝置的患者,或表現為系統性感染而非囊袋感染時,推薦行TEE[3－5]。研究表明,單純抗生素治療而不移除CIED,會使30天死亡率增加7 倍,及時移除可使1 年死亡率降低3倍[6]。因此,國內外專家共識均建議:CIED-IE 伴電極或瓣膜贅生物的患者,應行CIED 系統移除聯合抗生素治療[5,7－8]。

目前還沒有隨機前瞻性臨床研究確定電極移除方式是否影響CIED 感染患者的預后[9]。移除方式選擇經靜脈還是外科開胸,不僅要考慮贅生物的大小,還要考慮患者是否合并心肺疾病、是否同時進行心臟外科手術、術者的拔除經驗以及完全拔除的可能性,需個體化制定[10]。通常建議優(yōu)先選擇經靜脈移除,因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低,但對于有較大贅生物的患者,傾向于通過外科手術直視下移除電極,減少經靜脈移除可能造成的電極斷裂、三尖瓣損傷和感染性栓塞的風險[5,8]。

再植入時機和方式是本例患者另一個重要問題。共識建議在局部或全身感染解除后,或移除后至少72 h血培養(yǎng)陰性后可再植入[8]。本例患者為起搏依賴,有右心系統感染性心內膜炎,無囊袋感染,感染考慮血源播散,再次將電極植入右心心內膜,擔心有感染再發(fā)的可能。Miura等[11]報道了2例起搏器術后反復發(fā)熱、囊袋皮膚完好、伴電極贅生物、起搏依賴的患者,行開胸電極移除的同時植入了心外膜電極及永久起搏器,術后隨訪6～7年,起搏器工作良好,沒有再次感染的情況。另一項納入100 例起搏依賴的CIED 感染患者的研究[12],采用外科移除后同時植入的一站式手術,95%完全移除,100%臨床移除,所有患者成功植入,植入過程無并發(fā)癥,術后參數穩(wěn)定,證明外科一站式手術安全有效。因此,外科移除的同時再植入永久起搏器對于CIED-IE 伴贅生物且起搏依賴的患者是一種安全有效的辦法。

綜上,對于反復發(fā)熱伴CIED 植入,但起搏器囊袋皮膚完好的患者,需完善血培養(yǎng)、TTE 等檢查,對于疑診CIEDIE,推薦行TEE,早期診斷,及時治療。對于起搏依賴的CIED-IE患者,贅生物大,可疑累及三尖瓣,外科移除并同時植入心外膜電極的永久起搏器是一種安全、有效的方式。