李娜，蘇婷婷，程艷麗，韓媛媛

1西安高新醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061

2西安慶華醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710025

3鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院超聲科，陜西 漢中 723600

宮頸癌是發(fā)生在子宮頸部的惡性腫瘤，屬于女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，而人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌發(fā)病的主要危險因素[1]。臨床將宮頸癌分為鱗狀細胞癌、腺癌及腺鱗癌等多種病理類型，多數(shù)宮頸癌早期癥狀不典型，隨著病程進展可引起接觸性出血、異常陰道流血等癥狀，嚴重者可壓迫與侵犯鄰近器官組織，增加臨床治療難度[2-3]。腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)是宮頸癌患者的常用干預方法，借助腹腔鏡的放大作用，通過腹部小切口完成難度大、操作復雜的手術(shù)，具有術(shù)后恢復快、術(shù)中出血量少及對機體內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)勢[4-5]。同時，手術(shù)過程中高速超聲振蕩能產(chǎn)生超聲效應，有助于提高患者的手術(shù)安全性[6]。臨床中宮頸癌患者術(shù)后是否需要化療仍存在爭議。部分學者認為，宮頸癌患者手術(shù)后身體相對虛弱，對于化療的耐受性較差；部分學者認為，單一的腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)難以徹底切除腫瘤組織，借助化療能鞏固手術(shù)效果，消除亞臨床病灶及微小轉(zhuǎn)移灶，延長無瘤生存時間，降低術(shù)后局部復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[7]。本研究探討腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療治療宮頸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月西安高新醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為宮頸癌；②具有腹腔鏡下超聲刀、化療適應證，且可耐受；③首次接受手術(shù)治療；④均完成12個月隨訪，無失訪。排除標準：①合并精神異常、智力或免疫系統(tǒng)異常；②合并凝血功能異常、嚴重肝腎功能異常；③妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入84例宮頸癌患者，依據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組42例，對照組患者給予腹腔鏡下超聲刀手術(shù)，觀察組患者給予腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療。對照組患者年齡30～71歲，平均（56.89±5.46）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 18～30 kg/m2，平 均（24.27±3.51）kg/m2；腫瘤直徑 1～7 cm，平均（3.69±0.54）cm；TNM分期：ⅠA期21例，ⅠB期16例，Ⅱ期5例；病理類型：鱗狀細胞癌31例，腺癌11例。觀察組患者年齡31～72歲，平均（57.15±5.53）歲；BMI為19～31 kg/m2，平均（24.53±3.56）kg/m2；腫瘤直徑1～8 cm，平均（3.71±0.56）cm；TNM分期：ⅠA期19例，ⅠB期17例，Ⅱ期6例；病理類型：鱗狀細胞癌30例，腺癌12例。兩組患者年齡、BMI、腫瘤直徑、TNM分期、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

治療前完善相關(guān)檢查，參考《子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）》[8]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及耐受程度，制訂詳細治療方案。對照組患者給予腹腔鏡下超聲刀手術(shù)治療：術(shù)前1天常規(guī)備皮，幫助患者清洗臍部，采用氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉生效后取膀胱截石位，常規(guī)腹部、會陰部消毒，充分暴露手術(shù)部位，放置16號雙腔導尿管、舉宮器。于臍上3～4 cm做一長約1 cm的橫行切口，置入10 mm套管針穿刺進入腹腔，建立人工氣腹，控制氣腹壓為 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入光學視管完成腹腔檢查。打開膀胱側(cè)間隙，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱到子宮頸外口3～4 cm，充分游離膀胱側(cè)間隙。從髂內(nèi)動脈發(fā)出子宮動脈部位向內(nèi)側(cè)游離，并到達同側(cè)輸尿管交叉部位，從后腹膜表面游離輸尿管并到達該部位，從子宮動脈的起始處凝斷子宮動脈，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱。借助超聲刀打開髂總、髂外動脈鞘及動靜脈鞘，游離髂血管床，依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)；超聲刀打開髂內(nèi)動脈鞘，尋找閉孔神經(jīng)，清掃髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)。雙極電凝子宮動脈、膀胱宮頸韌帶，采用超聲刀離斷子宮動脈、膀胱宮頸韌帶，充分游離子宮頸段及進入膀胱前段輸尿管，常規(guī)分離直腸陰道間隙、膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩；雙極電凝子宮主韌帶、骶韌帶，超聲刀離斷子宮主韌帶、骶韌帶3 cm以上，從近盆壁部位向下離斷主韌帶、子宮深靜脈，向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向到達陰道旁。環(huán)切陰道（長度＞3 cm）并經(jīng)陰道切除整個宮頸，清掃淋巴結(jié)，縫合陰道，常規(guī)留置引流管。

觀察組患者給予腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療治療。腹腔鏡下超聲刀手術(shù)治療前給予化療，化療方案為紫杉醇+伊立替康方案：第1天，紫杉醇100 mg/m2+伊立替康150 mg/m2靜脈滴注至少3 h，21天為1個療程，連續(xù)治療3個療程?；熗瓿珊笮懈骨荤R下超聲刀手術(shù)，方法與對照組相同，術(shù)后對患者進行12個月隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準

①治療前、治療3個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者外周血炎性因子水平，包括γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-6。②治療前、治療3個月后，采用癌癥治療功能評價系統(tǒng)量表-共性模塊（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括功能狀況、生理狀況、感情狀況及社會/家庭狀況4個維度，評分越高表示生活質(zhì)量越好。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿失禁、淋巴囊腫及盆腔臟器損傷。④治療后，采用門診復查和上門隨訪的方法對兩組患者進行為期12個月的隨訪，記錄兩組患者4、8、12個月的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6水平均低于本組治療前，且觀察組患者IFN-γ、IL-2水平均高于對照組，IL-4、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者FACT-G量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者FACT-G量表各維度評分均高于本組治療前，且觀察組患者FACT-G量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者FACT-G量表評分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%（4/42），與對照組患者的14.29%（6/42）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.454，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 復發(fā)情況的比較

隨訪4、8個月，兩組患者的復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪12個月，觀察組患者的復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者隨訪4、8、12個月復發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

宮頸癌是發(fā)生率較高的婦科惡性腫瘤，盡管目前醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，宮頸癌的致死率不斷降低，但其發(fā)病率不斷升高，嚴重影響女性生命健康[9-10]。近年來，腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療治療宮頸癌的效果較為理想[11]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，兩組患者FACT-G量表各維度評分均高于本組治療前，且觀察組患者FACT-G量表各維度評分均高于對照組。表明腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療能提高宮頸癌患者的生活質(zhì)量，利于患者恢復。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者的損傷較小，治療效果較為理想。同時，腹腔鏡手術(shù)過程中借助超聲刀干預，具有純切、混切、單極電凝和電灼熱功能，電流能直接作用于電極端接觸點下的組織，引起組織血液凝固，發(fā)揮良好的切割、止血效果[12]。

既往研究表明，腹腔鏡下超聲刀能將電能轉(zhuǎn)換為機械能，使金屬刀頭發(fā)生機械振蕩，從而使組織中的水分子氣化、細胞崩解、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，引起蛋白質(zhì)變性凝固，手術(shù)效果較好[13]?；熓菍m頸癌患者的常用治療方法，本研究采用紫杉醇+伊立替康方案化療，術(shù)前化療能縮小腫瘤體積，延緩病情進展，還可為后續(xù)手術(shù)的開展奠定基礎(chǔ)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%，與對照組患者的14.29%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者隨訪12個月的復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療治療宮頸癌的安全性較高，能降低遠期復發(fā)率。

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多因素參與的過程，常伴有外周炎性因子水平變化[16]。既往研究表明，腫瘤相關(guān)炎性反應能改變機體的抗腫瘤免疫應答，促進腫瘤細胞生長及疾病進展[17]。因此，加強宮頸癌患者治療前后機體免疫、炎癥狀態(tài)監(jiān)測，有助于準確評估腫瘤細胞的活躍度。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，兩組患者IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6水平均低于本組治療前，且觀察組患者IFN-γ、IL-2水平均高于對照組，IL-4、IL-6水平均低于對照組。表明腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療能改善宮頸癌患者的炎性因子水平，有助于控制疾病進展。輔助性T細胞1（helper T cell 1，Th1）因子中的IFN-γ、IL-2能參與人體抗腫瘤免疫效應；而輔助性T細胞 2（helper T cell 2，Th2）因子中的 IL-4、IL-6則能介導機體發(fā)生免疫逃逸。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療有助于改善宮頸癌患者的炎性因子水平，這可能是因為腹腔鏡下超聲刀能徹底切除病灶組織，化療能鞏固手術(shù)效果，從而能改善機體炎性因子水平[18]。因此，宮頸癌患者治療前后應加強監(jiān)測其外周血炎性因子水平，以此評估患者的預后，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，使患者的治療更具科學性。

綜上所述，腹腔鏡下超聲刀手術(shù)聯(lián)合化療可明顯提高宮頸癌患者的生活質(zhì)量，改善炎性因子水平，降低遠期復發(fā)率，安全性較好。