周鳳麗，權(quán)華，顧琳琳

商丘市中醫(yī)院外科，河南 商丘 476000

胃癌是一種胃黏膜上皮腫瘤，以病變風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差、侵襲性強(qiáng)為主要特點(diǎn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)胃癌的發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于全球平均水平[2]。胃癌患者早期無(wú)明顯癥狀，僅少數(shù)患者伴隨惡心、嘔吐等上消化道癥狀，且相對(duì)隱匿。中國(guó)胃癌患者相關(guān)調(diào)查資料顯示，胃癌主要發(fā)病群體為50～70歲中老年人群，且男性患者居多，男女比例接近2∶1[3]。目前，手術(shù)是常用的治療胃癌的方法，部分患者的腫瘤病灶可通過(guò)手術(shù)根治性切除，以達(dá)到延長(zhǎng)生存期的目的，但由于患者年齡較大，機(jī)能退化，免疫力及抵抗力降低，手術(shù)應(yīng)激性刺激引發(fā)的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)等圍手術(shù)期復(fù)雜因素的影響，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能會(huì)明顯抑制患者的術(shù)后康復(fù)及機(jī)能恢復(fù)[4-6]。因此，圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)是改善患者預(yù)后、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。細(xì)節(jié)化干預(yù)基于“關(guān)愛生命、關(guān)愛患者”的理念，以患者為中心，要求護(hù)理人員利用專業(yè)的技術(shù)，依據(jù)患者的需求實(shí)施細(xì)節(jié)化、全面化、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，以滿足患者的個(gè)性化需求，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7-9]。本研究探討細(xì)節(jié)化干預(yù)對(duì)老年胃癌患者生活質(zhì)量、胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月商丘市中醫(yī)院收治的老年胃癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②符合胃癌根治術(shù)指征；③腫瘤位置、大小及分期明確；④未發(fā)生轉(zhuǎn)移；⑤無(wú)腹部手術(shù)史；⑥術(shù)前未進(jìn)行放療；⑦年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并心肝腎功能不全或嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎壅J(rèn)知及精神障礙；④TNM分期為Ⅳ期；⑤病歷資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入128例胃癌患者，依據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組64例，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者給予細(xì)節(jié)化干預(yù)。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前常規(guī)禁食禁水，給予心理疏導(dǎo)、健康宣教，術(shù)前1天予以瀉藥行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)中控制室溫，常規(guī)消毒，留置腹腔引流管。術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，密切關(guān)注導(dǎo)尿管固定情況，待肛門排氣后恢復(fù)飲食（流食），并逐漸過(guò)渡至正常飲食；根據(jù)患者意愿輔助下床活動(dòng)。

觀察組患者給予細(xì)節(jié)化干預(yù)，具體包括以下3個(gè)方面。①術(shù)前：密切關(guān)注患者生命體征及情緒變化，避免進(jìn)食、休息及治療時(shí)間進(jìn)行病床訪視，實(shí)施健康宣教，告知患者手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，并對(duì)其予以心理疏導(dǎo)，幫助其建立治療成功的信心，提高患者的手術(shù)配合度；術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水，術(shù)前2 h給予生理鹽水500 ml+10%葡萄糖溶液500 ml靜脈滴注，以緩解患者的生理應(yīng)激及心理應(yīng)激；采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行耐心安撫及鼓勵(lì)，輔助患者建立治療成功的信心，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。②術(shù)中：準(zhǔn)備好手術(shù)器械及物品，相關(guān)責(zé)任護(hù)士應(yīng)隨時(shí)關(guān)注手術(shù)相關(guān)器械及物品位置及使用狀態(tài)，使其處于隨時(shí)備用狀態(tài)；核對(duì)相關(guān)信息，由于多數(shù)老年患者存在視聽障礙，因此需對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)信息予以詳細(xì)核對(duì)，以此評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全性；術(shù)中保溫，由于老年患者機(jī)體血液循環(huán)緩慢，加之術(shù)野暴露，會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為25～26℃，濕度為50%～60%，以保證患者良好的身體狀態(tài)。③術(shù)后：a.針對(duì)＜70歲的患者，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量6～8 ml/（kg·h），以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；評(píng)估術(shù)后疼痛程度，并予以非阿片類藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后1天根據(jù)患者進(jìn)食意愿，予以水、營(yíng)養(yǎng)粉干預(yù)，并逐漸放開飲食；綜合評(píng)估術(shù)后情況，為患者制訂針對(duì)性活動(dòng)方案，輔助患者下床活動(dòng)，以此促進(jìn)康復(fù)，控制并發(fā)癥；評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，拔出胃管及導(dǎo)尿管；密切關(guān)注傷口恢復(fù)情況，并對(duì)炎性反應(yīng)及時(shí)處理。b.針對(duì)≥70歲的患者，由于患者年齡較高，應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)后體溫、呼吸、脈搏、血壓等重要指標(biāo)；由于高齡患者胃腸蠕動(dòng)減慢、賁門松弛等因素，胃腸功能多于48 h左右恢復(fù)，因此應(yīng)輔助患者早期下床活動(dòng)；術(shù)后給予高齡患者心理護(hù)理，做到貼心、誠(chéng)懇、耐心，同時(shí)做到理解、寬容其負(fù)性情緒，以改善患者的預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后尿管留置時(shí)間、首次進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)，包括腹脹改善時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃管拔出時(shí)間。③干預(yù)前后，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[10]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、精神健康、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力及一般健康狀況8個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、切口愈合、惡心嘔吐、腸道不適、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者尿管留置時(shí)間、首次進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者腹脹改善時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃管拔出時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.94%（7/64），低于對(duì)照組患者的28.12%（18/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.015，P=0.014）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是全球發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，易通過(guò)血液及淋巴系統(tǒng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度高、預(yù)后差[11]。胃癌的誘因較為復(fù)雜，主要包括地域環(huán)境因素、飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳等。有研究表明，區(qū)域性因素是胃癌發(fā)生的常見誘發(fā)因素，與南方地區(qū)相比，中國(guó)西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率較高[12-14]。由于早期胃癌癥狀較為隱匿，一旦出現(xiàn)明顯的癥狀，患者多已進(jìn)展至中晚期。臨床多采用根治性手術(shù)治療胃癌，通過(guò)切除患者原發(fā)病灶和清掃區(qū)域淋巴結(jié)的方式進(jìn)行治療[15-17]。中國(guó)胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，生存期也不可作為評(píng)估胃癌根治性的唯一標(biāo)準(zhǔn)，患者更加注重遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量[18]。

細(xì)節(jié)化干預(yù)是一種以人為本的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，與基礎(chǔ)護(hù)理相比，細(xì)節(jié)化干預(yù)更具有全面性、專業(yè)性、細(xì)致性、體貼性，同時(shí)，護(hù)理角度更全面、更科學(xué)，可使患者的心理及生理雙層面得到進(jìn)一步滿足，以此改善臨床癥狀，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[19]。老年胃癌患者圍手術(shù)期給予細(xì)節(jié)化干預(yù)可幫助患者建立良好的手術(shù)條件，同時(shí)，利用專業(yè)性指導(dǎo)及干預(yù)手段降低手術(shù)應(yīng)激刺激造成的生理及心理性應(yīng)激反應(yīng)，可確保手術(shù)療效及預(yù)后[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。表明細(xì)節(jié)化干預(yù)可明顯改善老年胃癌患者圍手術(shù)期心理、生理、社會(huì)等多層面指標(biāo)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，明顯提高生活質(zhì)量。觀察組患者腹脹改善時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃管拔出時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。表明細(xì)節(jié)化干預(yù)可綜合性評(píng)估患者的臨床指標(biāo)，并加以干預(yù)，可明顯促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。觀察組患者尿管留置時(shí)間、首次進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。表明細(xì)節(jié)化干預(yù)可有效保證患者的術(shù)后康復(fù)效果。分析原因在于，細(xì)節(jié)化干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員針對(duì)圍手術(shù)期影響患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)予以細(xì)節(jié)化干預(yù)，并結(jié)合臨床癥狀制訂針對(duì)性的活動(dòng)方案及早期飲食指導(dǎo)，可對(duì)患者胃黏膜形成一定保護(hù)作用，對(duì)消化道激素及消化液的分泌與合成產(chǎn)生一定的維持作用，以此促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，極大地促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，有效降低術(shù)后輸液量，促進(jìn)整體機(jī)能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量及預(yù)后[22-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.94%，低于對(duì)照組患者的28.12%。表明細(xì)節(jié)化干預(yù)可有效降低老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。分析原因在于，細(xì)節(jié)化干預(yù)的術(shù)中實(shí)施保溫，可有效降低低體溫現(xiàn)象導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時(shí)評(píng)估患者綜合狀況予以早期活動(dòng)指導(dǎo)，可促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體合成代謝，降低并發(fā)癥發(fā)生率[24-25]。

綜上所述，細(xì)節(jié)化干預(yù)可明顯促進(jìn)老年胃癌患者圍手術(shù)期胃腸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。