張林，王永輝，孟強(qiáng)

駐馬店市中心醫(yī)院1放療科，2磁共振科，河南 駐馬店 463000

乳腺癌是世界范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和高病死率的惡性腫瘤，在女性腫瘤患者中發(fā)病率居首位，是威脅女性生命健康的主要疾病之一，流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率逐步上升且呈年輕化趨勢(shì)[1]。對(duì)于乳腺癌患者，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取治療措施能明顯改善患者預(yù)后，因此對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行明確診斷意義重大[2]。臨床上乳腺病變的篩查以影像學(xué)檢查為主，包括CT、MRI、超聲和乳腺導(dǎo)管造影等多種形式[3]。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）、MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）的廣泛應(yīng)用提高了對(duì)乳腺病變的診斷準(zhǔn)確度，但相關(guān)對(duì)比研究較少[4-5]。本研究通過(guò)受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià) CDUS和 MRIDWI對(duì)良惡性乳腺病變的鑒別價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2021年2月在駐馬店市中心醫(yī)院診治的乳腺病變患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院經(jīng)臨床觸診可捫及乳腺腫塊；②年齡18～75歲；③CDUS、MRI-DWI影像資料及臨床資料完整，腫瘤最大徑≥2 cm，表現(xiàn)為實(shí)性；④有明確的病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②接受過(guò)手術(shù)或放化療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入81例乳腺病變患者，所有患者均為女性，年齡27～63歲，平均（49.71±6.82）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 CDUS 檢查 采用GE LOGIQ 7型超聲診斷儀，患者取仰臥位，充分暴露患處，設(shè)置探頭頻率為5～10 MHz，先對(duì)雙側(cè)乳房及腋窩進(jìn)行二維超聲探查，觀察記錄腫塊位置、形態(tài)、大小、邊緣及內(nèi)部回聲等。然后行彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢測(cè)腫塊內(nèi)部及周邊血流豐富程度，探查過(guò)程中探頭避免加壓，測(cè)量峰值流速、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。乳腺腫塊的血流豐富程度以Adler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行判定，共分為0～3級(jí)。0級(jí)，未見(jiàn)血流信號(hào)；1級(jí)，可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流；2級(jí)，可見(jiàn)1條主要血管或若干小血管；3級(jí)，可見(jiàn)4條以上血管，血流豐富。Adler分級(jí)越高，提示腫塊惡性程度越高。

1.2.2 MRI-DWI檢查 采用西門(mén)子VERIO-DOT 3.0T磁共振儀，患者取俯臥位，乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)，行軸位T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）平掃及DWI掃描。成像參數(shù)：軸位T1WI[重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）4.3 ms，回波時(shí)間（time of echo，TE）2.1 ms，層厚1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）320 mm]，軸位 T2WI（TR 5213 ms，TE 68 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV 340 mm）；DWI采用單次激發(fā)平面回波序列掃描[TR/TE=8400/93 ms，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）=3，F(xiàn)OV 340 mm，反轉(zhuǎn)時(shí)間（time of inversion，TI）180 ms，層厚5 mm，層間距0，F(xiàn)OV 38 mm，矩陣256×256，層厚4 mm，層間距1 mm]，b值取800 s/mm2采集圖像，DWI圖像通過(guò)后處理工作站自動(dòng)擬合形成表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖。由兩位高年資MRI醫(yī)師通過(guò)雙盲法閱片，觀察病變部位大小、位置、鄰近組織侵犯情況，并在b=800 s/mm2的ADC圖上避開(kāi)囊變、壞死區(qū)，于病變的實(shí)性部位選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI）并測(cè)量 ADC值，均測(cè)量3次取平均值作為最終值。

1.2.3 病理診斷 通過(guò)手術(shù)、經(jīng)皮穿刺等方法取得病理組織，先后以10%福爾馬林固定、乙醇脫水、二甲苯透明處理、石蠟包埋，組織切片后進(jìn)行蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色。所有病理結(jié)果由兩位病理科醫(yī)師獨(dú)立判定。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)價(jià)各診斷方法的診斷效能；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，81例乳腺病變患者中，41例為乳腺癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23例，導(dǎo)管原位癌9例，黏液腺癌5例，伴髓樣特征的浸潤(rùn)性癌4例；40例為良性病變，其中硬化性腺病10例，腺瘤17例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7例，乳腺炎3例，乳腺炎乳腺膿腫1例，導(dǎo)管擴(kuò)張1例，脂肪瘤1例。根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為良性組和惡性組。

2.2 MRI 影像特征的比較

MRI平掃示，惡性組乳腺病變的形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整比例均明顯高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；MRI-DWI示，惡性組乳腺病變的DWI高信號(hào)比例明顯高于良性組，ADC值明顯低于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 良性組與惡性組乳腺病變MRI影像特征的比較

2.3 超聲特征的比較

二維超聲示，惡性組乳腺病變的形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、沙礫樣鈣化比例均高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CDFI示，惡性組乳腺病變的Adler分級(jí)2～3級(jí)比例、動(dòng)脈血流檢出率及RI均明顯高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 良性組與惡性組乳腺病變超聲特征的比較

2.4 CDUS與MRI-DWI 診斷乳腺惡性病變的ROC曲線分析

CDUS以RI為變量，MRI-DWI以ADC值為變量，繪制兩種診斷方式診斷乳腺惡性病變的ROC曲線，結(jié)果顯示，以約登指數(shù)最大點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀?，RI為0.72時(shí)，CDUS診斷乳腺惡性病變的靈敏度和特異度達(dá)到最佳；ADC值為1.28×10-3mm2/s時(shí)，MRI-DWI診斷乳腺惡性病變的靈敏度和特異度達(dá)到最佳。CDUS、MRI-DWI診斷乳腺惡性病變的 AUC 分別為 0.727（95%CI：0.615～0.820）、0.831（95%CI：0.730～0.905），MRI-DWI診斷方式的AUC大于 CDUS。（圖 1）

圖1 CDUS與MRI-DWI 診斷乳腺惡性病變的ROC曲線

3 討論

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，早期明確診斷對(duì)于指導(dǎo)治療方案制訂以及改善患者預(yù)后具有重要意義[7]。超聲、MRI等影像學(xué)檢查方法是臨床診斷乳腺疾病的常用手段，對(duì)比分析二者對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別價(jià)值有助于進(jìn)一步積累相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)。超聲具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，是乳腺疾病篩查的首選方式。乳腺惡性病變超聲圖像特征表現(xiàn)為邊緣毛糙呈蟹足狀或鋸齒狀、腫塊形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻等。隨著CDUS在臨床廣泛應(yīng)用，通過(guò)CDFI測(cè)量動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)可進(jìn)一步掌握病灶內(nèi)及周邊血流豐富程度，從而鑒別良惡性腫瘤[8]。本研究中，惡性組乳腺病變中有92.68%（38/41）的患者檢測(cè)到動(dòng)脈血流，腫塊內(nèi)部及周邊血運(yùn)豐富，Adler分級(jí)以2～3級(jí)為主，占82.93%；而良性病變內(nèi)部及周邊血流不豐富，以0～1級(jí)為主，2～3級(jí)僅占5.00%。惡性組乳腺病變RI明顯高于良性組，其原因?yàn)閻盒圆∽兡芡ㄟ^(guò)分泌促血管生成因子刺激腫瘤新生血管生成，而此類新生血管通常表現(xiàn)為形態(tài)扭曲、粗細(xì)不均，故而在CDFI中表現(xiàn)為RI明顯升高[9]。研究認(rèn)為，RI可作為診斷乳腺癌的重要指標(biāo)，RI大于0.7在惡性腫瘤CDFI中較為常見(jiàn)[10]。本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)RI取0.72時(shí)，診斷乳腺惡性病變的靈敏度和特異度達(dá)到最佳，與上述研究結(jié)果相近。

MRI是臨床最常用的影像檢查手段之一，對(duì)軟組織分辨力佳[11]。隨著MRI診斷技術(shù)的發(fā)展，DWI技術(shù)在腫瘤檢出和診斷中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)良惡性病變的鑒別診斷較為敏感[12-13]。MRI-DWI是基于組織內(nèi)部水分子擴(kuò)散信息的成像技術(shù)，惡性腫瘤因其細(xì)胞增殖快，細(xì)胞分布更緊密，細(xì)胞間隙小，從而引起細(xì)胞內(nèi)外水分子布朗運(yùn)動(dòng)受限，正常組織在b值較高時(shí)信號(hào)衰減，而腫瘤組織在低信號(hào)背景下表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，ADC值明顯降低[14-15]。本研究結(jié)果顯示，惡性組乳腺病變DWI圖像以高信號(hào)為主，與良性組有顯著差異，惡性組乳腺病變ADC值顯著低于良性組，與余芳和郭金玲[16]研究結(jié)果一致，提示可以依據(jù)ADC值對(duì)乳腺病變進(jìn)行鑒別診斷。本研究結(jié)果顯示，ADC值診斷乳腺惡性病變的最佳臨界值為1.28×10-3mm2/s，與余芳和郭金玲[16]研究中確定的ADC臨界值1.26×10-3mm2/s相近，樣本數(shù)量和個(gè)體差異可能是導(dǎo)致不同研究中ADC臨界值存在差異的主要原因。本研究采用ROC曲線評(píng)價(jià)CDUS和MRI-DWI鑒別良惡性乳腺病變的診斷效能，兩種診斷方式的AUC均在0.7～0.9之間，提示兩種方法均有較好的診斷價(jià)值，但相較而言，MRI-DWI診斷的AUC高于CDUS。

綜上所述，CDUS和MRI-DWI在良惡性乳腺病變的鑒別診斷中均有較高的價(jià)值，相較而言，MRI-DWI診斷效能更高。由于CDUS操作相對(duì)MRI簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，且經(jīng)濟(jì)性好，因此臨床診斷中可以先使用CDUS進(jìn)行篩查，對(duì)于無(wú)法明確診斷的情況進(jìn)一步使用MRI-DWI判斷。