張耀輝，鄭章增，高星

南陽市中心醫(yī)院超聲科，河南 南陽 473000

乳腺癌是指乳腺上皮在多種致癌因子作用下發(fā)生的異常增殖現(xiàn)象，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1-2]。乳腺癌患者臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、胸痛、乳頭溢液等，隨著疾病進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及多處器官，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3-4]。目前，臨床治療乳腺癌主要以切除腫塊和清掃腋窩淋巴結(jié)為主，但對(duì)于尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者可不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[5-6]。因此如何準(zhǔn)確、有效地在早期檢測(cè)淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)于治療方案的選擇具有重要意義。有研究顯示，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）作為乳腺癌腫瘤引流區(qū)域內(nèi)的特殊淋巴結(jié)，具有阻止乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的作用[7-8]。因此，SLN對(duì)于早期診斷乳腺癌患者腫瘤情況具有重要意義。有研究顯示，在不同位置注射造影劑會(huì)影響成像效果，而腫瘤周圍淋巴管分布密集有利于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在腫塊周圍注射造影劑更利于成像[9-10]?；诖耍狙芯糠治鼋?jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對(duì)乳腺癌SLN的定性診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月南陽市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，超聲檢查前未接受過放療或化療；②具有乳頭溢液、乳腺腫塊、乳暈異常、腋窩淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)；③體征平穩(wěn)，無造影禁忌證；④年齡20～70歲；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的肝腎損傷；②妊娠期或哺乳期女性；③乳房或腋窩處有大手術(shù)史；④轉(zhuǎn)移性、多發(fā)性乳腺癌；⑤對(duì)造影劑過敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入86例乳腺癌患者，年齡21～68歲，平均（45.74±6.81）歲；均為女性；病程0.6～8.0年，平均（4.17±1.31）年；腫瘤直徑16～39 mm，平均（28.13±6.29）mm；腫塊位置：左側(cè)47例，右側(cè)39例；TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

對(duì)所有患者先經(jīng)腫塊周圍腺體注射超聲造影劑，造影完成后爆破注射的造影劑，再經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑。先對(duì)所有患者行常規(guī)二維超聲檢查，取仰臥位并上抬雙臂，使腋窩和乳房充分暴露，以乳頭為中心放射狀進(jìn)行掃查，觀察淋巴結(jié)大小、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比和淋巴結(jié)血流分布情況。對(duì)所有患者乳房腫塊周圍進(jìn)行局部麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，在乳腺腫塊2 mm處腺體內(nèi)3、6、9、12點(diǎn)方向各注射0.5 ml造影劑SonoVue，局部按摩并應(yīng)用西門子S1000彩色多普勒超聲診斷儀內(nèi)的自動(dòng)計(jì)時(shí)器和對(duì)比脈沖序列（contrast pulse sequencing，CPS）成像系統(tǒng)對(duì)注射位置進(jìn)行掃查，追蹤首先增強(qiáng)的淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)顯影特征，記錄淋巴結(jié)數(shù)量、部位、造影劑增強(qiáng)特征、淋巴結(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、完全消退時(shí)間。待造影過程觀察完全結(jié)束后，對(duì)注射的造影劑進(jìn)行爆破，確認(rèn)無造影劑參與后，再于患者同側(cè)經(jīng)乳房腫塊周邊2 mm處皮下3、6、9、12點(diǎn)方向各注射0.5 ml造影劑SonoVue，局部按摩后進(jìn)行掃查并觀察造影情況。乳腺癌SLN認(rèn)定：逆行法，于腋窩處找到增強(qiáng)的淋巴結(jié)并循增強(qiáng)的輸入淋巴管逆向追蹤至注射部位。順行法，沿注射部位發(fā)出的增強(qiáng)淋巴管追蹤第一組增強(qiáng)淋巴結(jié)為乳腺癌SLN。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)可將逆行法和順行法結(jié)合，使定位準(zhǔn)確、快速。

以藍(lán)染料染色結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，與造影劑標(biāo)記結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。在術(shù)前分別于乳腺腫塊腺體和皮下注射1 ml 1%美蘭，輕輕按摩注射部位5 min。手術(shù)切除乳腺腫塊冰凍送檢，切開皮下組織、游離皮瓣，切開脂肪結(jié)締組織，若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴管，沿藍(lán)染淋巴管向腋窩解剖至藍(lán)染淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)位置并清掃腋窩淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩種造影方法下造影劑增強(qiáng)時(shí)相，包括淋巴結(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、完全消退時(shí)間。②觀察兩種造影方法下超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)，由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行定性診斷。淋巴結(jié)增強(qiáng)模式包括：整體均勻增強(qiáng)為Ⅰ型；整體非均勻增強(qiáng)為Ⅱ型；淋巴管增強(qiáng)，淋巴結(jié)邊緣增強(qiáng)，內(nèi)部未增強(qiáng)為Ⅲ型；淋巴管增強(qiáng)，淋巴結(jié)未增強(qiáng)為Ⅳ型。③觀察兩種造影方法下乳腺癌SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，Ⅰ型為非轉(zhuǎn)移性SLN，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為轉(zhuǎn)移性SLN。④將造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。⑤比較兩種造影方法診斷轉(zhuǎn)移性SLN的效能，包括檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影劑增強(qiáng)時(shí)相的比較

皮下注射法淋巴結(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間均明顯短于腺體注射法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩種造影方法完全消退時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩種造影方法造影劑增強(qiáng)時(shí)相的比較（s，±s）

表1 兩種造影方法造影劑增強(qiáng)時(shí)相的比較（s，±s）

方法腺體注射（n=8 6）皮下注射（n=8 6）t值P值5 3.2 8±1 3.7 4 3 7.4 5±1 0.6 9 4 8.1 3 2 0.0 0 0 2 2 6.5 4±3 7.1 7 1 5 2.6 9±2 2.4 1 4 6.4 0 0 0.0 0 0 1 9 0 4.8 2±6 7.5 8 1 9 0 3.5 3±6 1.3 1 1.9 0 8 0.0 6 0淋巴結(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間完全消退時(shí)間

2.2 超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)

86例患者經(jīng)手術(shù)和藍(lán)染料染色檢出SLN 120枚。腺體注射法檢出56例患者76枚SLN，其中Ⅰ型28枚，Ⅱ型20枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型13枚；皮下注射法檢出73例患者102枚SLN，其中Ⅰ型22枚，Ⅱ型36枚，Ⅲ型26枚，Ⅳ型18枚。

2.3 造影增強(qiáng)表現(xiàn)與病理結(jié)果

腺體注射法檢出的76枚SLN中，57枚SLN病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性SLN，造影增強(qiáng)表現(xiàn)分別為Ⅰ型9枚，Ⅱ型20枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型13枚；19枚SLN病理結(jié)果為非轉(zhuǎn)移性SLN，造影增強(qiáng)表現(xiàn)均為Ⅰ型。皮下注射法檢出的102枚SLN中，75枚SLN病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性SLN，造影增強(qiáng)表現(xiàn)分別為Ⅰ型4枚，Ⅱ型32枚，Ⅲ型23枚，Ⅳ型16枚；27枚病理結(jié)果為非轉(zhuǎn)移性SLN的造影增強(qiáng)表現(xiàn)分別為Ⅰ型18枚，Ⅱ型4枚，Ⅲ型3枚，Ⅳ型2枚。

2.4 造影增強(qiáng)結(jié)果診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的效能

皮下注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.763，腺體注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.548。皮下注射法對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷靈敏度均高于腺體注射法（P＜0.05），腺體注射法特異度高于皮下注射法（P＜0.05）；兩種方法診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的準(zhǔn)確度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2～表4）

表2 皮下注射法造影增強(qiáng)結(jié)果診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN與病理組織學(xué)結(jié)果的對(duì)照

表3 腺體注射法造影增強(qiáng)結(jié)果診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN與病理組織學(xué)結(jié)果的對(duì)照

表4 兩種造影方法對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷效能

3 討論

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，由于早期無明顯特異性癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，腫瘤細(xì)胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，手術(shù)難以完全清除病灶，患者治療效果和預(yù)后較差[11-12]。目前，臨床常通過SLN活檢技術(shù)判斷患者淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，為治療方案的選擇和制訂提供參考依據(jù)。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲造影技術(shù)通過注射超聲造影劑增強(qiáng)聲阻抗，從而人為實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)血流和組織回聲，使淋巴結(jié)、毛細(xì)淋巴管和集合管等部位清晰顯示[13-15]。有研究顯示，經(jīng)皮下注射超聲造影劑能夠使區(qū)域淋巴結(jié)和淋巴管明顯增強(qiáng)并與周圍組織產(chǎn)生區(qū)別[16]。目前，超聲造影劑的注射途徑主要包括靜脈注射和組織內(nèi)注射兩種。靜脈注射能夠通過血液循環(huán)，有效反映淋巴結(jié)微血管的灌注和分布方式，但無法追蹤淋巴管顯像過程[17]。組織內(nèi)注射造影劑可通過淋巴管的內(nèi)皮小孔向毛細(xì)淋巴管內(nèi)擴(kuò)散，顯示淋巴液循環(huán)路徑[18]。

有研究顯示，乳腺組織周圍淋巴管密集，在腫塊周圍注射造影劑后會(huì)使局部壓力增大，使造影劑在淋巴管中更好分布，有利于SLN成像[19]。本研究結(jié)果顯示，皮下注射法淋巴結(jié)開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間均明顯短于腺體注射法。表明經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑顯影速度較快，這與既往研究結(jié)果基本一致[20]。分析原因可能為乳腺被覆皮膚的淺表淋巴管密度較大，在腫塊周邊注射造影劑能夠使局部壓力增大，將造影劑推入淋巴管有利于顯像。86例患者經(jīng)手術(shù)和藍(lán)染料染色檢出SLN 120枚，腺體注射法檢出56例患者76枚SLN，皮下注射法檢出73例患者102枚SLN。皮下注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.763，腺體注射法造影增強(qiáng)結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果的Kappa值為0.548。表明經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑的檢出率較高，與病理檢查結(jié)果一致性較好?？赡苁且?yàn)榻?jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑能夠透過淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙，使SLN和腫塊周圍淋巴管被強(qiáng)化并清晰顯示，SLN吸收造影劑后還可阻礙其向下一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。皮下注射法對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率及診斷靈敏度均高于腺體注射法。表明經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑對(duì)轉(zhuǎn)移性SLN的檢出率和診斷靈敏度均較高，易于追蹤增強(qiáng)淋巴管?？赡茉?yàn)楫?dāng)乳腺發(fā)生病變時(shí)，乳腺腫塊周圍血管增加的同時(shí)，微淋巴管的密度也會(huì)增加，新生淋巴管通透性改變，腫瘤淋巴管更利于轉(zhuǎn)移，因此在腫塊周邊皮下注射造影劑更利于檢出轉(zhuǎn)移性SLN。

綜上所述，經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌SLN顯影速度快，能夠有效判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，檢出率和靈敏度均較高，在臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值較高。