龍飛燕，魏惠，馬慧

延安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 延安 716000

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的消化系統(tǒng)惡性腫 瘤，發(fā)病率居中國惡性腫瘤首位，且近年來呈逐年增長趨勢[1]。相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，中國每年新發(fā)胃癌患者已超過40萬例，且呈年輕化趨勢[2]。胃癌的主要癥狀是腹痛，但早期癥狀缺乏特異性，容易被忽略，就診時(shí)多已處于中晚期，腫瘤已發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，失去了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[3]。早期手術(shù)能夠最大程度上切除腫瘤病灶，改善預(yù)后。目前，臨床主要采用傳統(tǒng)外科根治切除術(shù)治療早期胃癌，患者術(shù)后5年生存率可超過90%，但該手術(shù)破壞了患者胃的正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)逐漸成為早期胃癌的治療方式，能夠有效減少病灶殘留，整塊切除率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[5]。探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對胃癌患者腫瘤標(biāo)志物的影響，有助于減少腫瘤細(xì)胞的脫落數(shù)量，防止腫瘤復(fù)發(fā)，對改善患者的預(yù)后有重要作用。目前，臨床關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對胃癌患者腫瘤標(biāo)志物影響的研究較少。基于此，本研究探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對早期胃癌患者胃腸功能、腫瘤標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月延安市人民醫(yī)院收治的早期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（草案）》[6]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌；③既往未進(jìn)行過腹部手術(shù)；④術(shù)前未進(jìn)行過放療、化療；⑤無潰瘍糜爛及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥單發(fā)腫瘤；⑦TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已接受放化療；②轉(zhuǎn)移性、繼發(fā)性或復(fù)發(fā)性胃癌；③內(nèi)鏡檢查及手術(shù)禁忌證；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為開腹組和內(nèi)鏡組，每組50例，開腹組患者給予開腹手術(shù)，內(nèi)鏡組患者給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。開腹組中，男30例，女20例；年齡25～75歲，平均（45.22±5.58）歲；平均病程（1.01±0.02）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.33±0.11）cm；TNM 分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期 25例。內(nèi)鏡組中，男28例，女22例；年齡25～72歲，平均（44.89±5.46）歲；平均病程（1.02±0.01）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.32±0.10）cm；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期19例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

開腹組患者給予常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)治療，患者取仰臥位，全身麻醉，腹部正中線劍突下做一長約15 cm的切口，逐層進(jìn)腹行胃癌根治術(shù)。內(nèi)鏡組患者給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，采用胃鏡探查病變程度，在病灶邊緣0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，采用亞甲藍(lán)與甘油果糖混合物在黏膜下多點(diǎn)注射，使用針型切開刀切開黏膜，剝離黏膜下層，保持剝離層在黏膜下側(cè)，完整取出病灶后測量組織體積并送檢，術(shù)中及時(shí)止血。術(shù)后常規(guī)給予止血藥物、抗生素、黏膜保護(hù)劑等。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間。②手術(shù)前后，比較兩組患者的胃腸動力激素和胃蛋白酶原水平，采用放射免疫法檢測血管活性腸肽和血漿胃動素水平，酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ水平。③手術(shù)前后，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者腹腔沖洗液中腫瘤標(biāo)志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、多巴胺脫羧酶、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、胃穿孔、遲發(fā)性出血、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 胃腸動力激素和胃蛋白酶原水平的比較

手術(shù)前，兩組患者血管活性腸肽、胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于本組手術(shù)前，胃動素、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于本組手術(shù)前，但內(nèi)鏡組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于開腹組，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者胃腸動力激素和胃蛋白酶原水平的比較

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

手術(shù)前，兩組患者CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平均低于本組手術(shù)前，且內(nèi)鏡組患者CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

內(nèi)鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%（2/50），明顯低于開腹組患者的22.00%（11/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.162，P=0.007）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，開腹手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法，但該手術(shù)的切口較大、術(shù)中出血量較多，不利于手術(shù)的順利實(shí)施。如何減輕患者的痛苦、提高術(shù)后生存率，成為臨床研究的重點(diǎn)[7]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，患者的應(yīng)激反應(yīng)較小[8]。但內(nèi)鏡手術(shù)對患者腫瘤標(biāo)志物的影響是否優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，目前臨床尚存在爭議[9]。隨著內(nèi)鏡器械不斷的更新?lián)Q代，內(nèi)鏡手術(shù)治療早期胃癌的微創(chuàng)性和術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢已得到學(xué)術(shù)界的肯定[10]。與開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)對組織的解剖較為精細(xì)，可減少腫瘤細(xì)胞從淋巴管和血管脫落。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組術(shù)中臨床指標(biāo)改善情況優(yōu)于開腹組，提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，可提高近期療效。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過內(nèi)鏡直接從黏膜下層剝離黏膜，從而完整切除大面積病變組織，盡管該手術(shù)的操作難度較高，對技術(shù)要求高，步驟繁瑣，但與常規(guī)開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在保留器官完整性和預(yù)防復(fù)發(fā)方面有一定的優(yōu)勢[11]。內(nèi)鏡精準(zhǔn)定位可為操作者提供良好的手術(shù)視野，減少腫瘤細(xì)胞脫落造成的腹腔種植，可加快患者的恢復(fù)進(jìn)程，增強(qiáng)治療效果[12]。既往研究報(bào)道顯示，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率為96%，完整切除率為88%，術(shù)后患者的5年生存率高達(dá)100%，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[13]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，內(nèi)鏡組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ、CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平均低于開腹組，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開腹組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組。表明早期胃癌患者應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可有效切除腫瘤，促使胃腸功能恢復(fù)，降低腫瘤標(biāo)志物水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與楊迅等[14]的研究結(jié)果相符。手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷及各種外界環(huán)境刺激會誘發(fā)急性應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)容易刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)釋放大量兒茶酚胺，活化的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞會激活多種炎性因子，引起炎癥損傷，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，出現(xiàn)代謝失調(diào)，影響患者的預(yù)后[15]。血管活性腸肽能夠抑制消化道運(yùn)動，胃動素能夠加速胃排空和小腸蠕動[16]。內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可避免交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，減少對胃腸道的干擾，縮短腸麻痹時(shí)間，對胃腸動力的影響較小[17-18]。此外，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率較高，可有效改善胃壁受損的病理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)胃黏膜功能。胃癌手術(shù)過程中會有腫瘤細(xì)胞脫落于腹膜，這是胃癌患者術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移的原因。CEA屬于上皮源性腫瘤標(biāo)志物，可評估游離腫瘤細(xì)胞；多巴胺脫羧酶與神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)的腫瘤細(xì)胞生長有關(guān)；VEGF對促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移有重要作用；CA19-9與胃癌腫瘤體積、浸潤深度等病理特征有關(guān)[19-20]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可減少腫瘤細(xì)胞的脫落數(shù)量，徹底清除腫瘤病灶，并防止腫瘤復(fù)發(fā)。探討早期胃癌患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平能夠幫助臨床及時(shí)采取有效的治療措施，降低腫瘤局部殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)率，有利于患者的預(yù)后。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的效果較好，可促使患者胃腸功能恢復(fù)，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減少術(shù)后并發(fā)癥。