張 凱， 任紅瑞， 馬 禎， 陸 林， 張文哲， 牛廣穎， 劉香婷， 趙 鑫

子宮動脈假性動脈瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是臨床上相對罕見的疾病，同時也是引起晚期產(chǎn)后出血的病因之一。但由于發(fā)病率低且不易明確診斷，臨床上并未引起足夠重視。UAP主要繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)或感染，從病因?qū)W角度分析以手術(shù)為主要誘因。UAP治療方式分為保守治療、子宮切除及介入治療等，介入治療因其能明確診斷、及時止血等優(yōu)勢已成為首選治療方式。2016年12月至2020年10月鄭州大學第三附屬醫(yī)院共治療19例UAP患者，6例為剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)或清宮術(shù)后繼發(fā)性出血，13例為胎盤植入患者介入輔助下剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)。19例患者經(jīng)介入診斷和治療均收到明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床一般資料

回顧性分析2016年12月至2020年10月共19例經(jīng)血管造影明確為UAP患者臨床資料。患者年齡29～42歲，平均35.8歲。3例患者分別為剖宮產(chǎn)術(shù)后9 h、1 d、38 d突發(fā)陰道出血，出血量分別為1 500 mL、600 mL、1 500 mL；2例分別為引產(chǎn)術(shù)后12 d、58 d突發(fā)陰道出血，出血量分別為1 500 mL、1 800 mL；1例為清宮術(shù)后5個月出現(xiàn)陰道出血，出血量1 200 mL；13例胎盤植入患者出血由腹主動脈球囊暫時阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量為200～3 500 mL，平均1 615 mL。19例患者共發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤22枚，左右側(cè)各11枚。見表1、2。

表1 6例妊娠相關(guān)操作后UAP患者臨床一般資料

1.2 治療方法

6例妊娠相關(guān)操作后陰道出血患者行急診介入治療，穿刺右股動脈并置入5 F血管鞘，經(jīng)鞘管引入0.035英寸水膜導絲和5 F Cobra導管，兩者配合下插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈，造影明確子宮動脈走行、瘤體位置，均為單側(cè)UAP；導絲導管配合下超選擇插管至病變側(cè)子宮動脈內(nèi)，對于迂曲或纖細子宮動脈引入微導管導絲并采用同軸技術(shù)超選擇插管，成功后再次造影明確瘤體大小及有無破裂出血征象，根據(jù)載瘤動脈直徑不同，以粒徑560～710 μm、710～1 000 μm及1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒分層栓塞至主干；以同樣操作方式超選擇插管至對側(cè)子宮動脈，造影證實后采用同樣方式栓塞至主干。

表2 13例剖宮產(chǎn)后UAP患者臨床一般資料

13例胎盤植入患者在腹主動脈球囊暫時阻斷下，剖宮產(chǎn)后交換入Cobra導管常規(guī)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，明確有無血管損傷和對比劑外溢，均發(fā)現(xiàn)子宮動脈存在類圓形濃染且其內(nèi)有湍流樣改變，符合UAP征象，1例為雙側(cè)UAP，12例為單側(cè)UAP；超選擇插管至載瘤子宮動脈內(nèi)，造影證實瘤體位置、大小及載瘤動脈直徑，根據(jù)載瘤動脈直徑不同，以粒徑560～710 μm、710～1 000 μm及1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒分層栓塞至主干；插管至對側(cè)子宮動脈，造影證實無病變且不參與UAP血供則不予栓塞。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用封堵止血系統(tǒng)封堵股動脈穿刺道，穿刺側(cè)肢體制動2 h；常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止疼治療，抗生素預防感染，補充液體擴容治療，并給予縮宮素降低再發(fā)出血風險。術(shù)后24 h給予低分子肝素5 000 U預防血栓形成。

1.4 隨訪

住院期間密切觀察患者股動脈穿刺點有無出血和皮下血腫，有無足背動脈搏動減弱或消失、下肢皮溫降低等動脈血栓形成征象，有無再發(fā)陰道出血癥狀。院外電話隨訪6個月，觀察患者有無再發(fā)陰道異常出血及月經(jīng)量減少或消失等癥狀。

2 結(jié)果

所有患者均于30 min內(nèi)完成血管造影及栓塞治療。術(shù)后即時探查宮腔顯示，6例妊娠相關(guān)操作后陰道出血患者出血停止（圖1），13例胎盤植入剖宮產(chǎn)患者無新鮮血液流出（圖2）。所有患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛癥狀，均于應用鎮(zhèn)痛泵對癥治療36 h內(nèi)明顯緩解。住院期間1例患者出現(xiàn)穿刺處皮下血腫癥狀，余患者無穿刺處出血、皮下血腫、下肢動脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%。術(shù)后6個月內(nèi)超聲檢查未探及UAP，無再發(fā)陰道異常出血，無月經(jīng)量減少或消失等不良并發(fā)癥。

圖1 引產(chǎn)術(shù)后12 d突發(fā)陰道出血患者術(shù)中圖像

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)造影示UAP患者術(shù)中圖像

3 討論

UAP為子宮動脈血管三層結(jié)構(gòu)破裂血液經(jīng)破口溢出并被周圍組織包裹形成與子宮動脈相通的血腫，是臨床上相對罕見的疾病，由Bromley等［1］于1997年首次報道。UAP常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等妊娠相關(guān)操作以及肌瘤剔除術(shù)、腺肌癥子宮部分切除術(shù)、瘢痕妊娠胚囊切除術(shù)等子宮部位手術(shù)后，另有部分患者繼發(fā)于陰道分娩等非創(chuàng)傷性操作。剖宮產(chǎn)是UAP主要誘發(fā)因素，Isono等［2］報道在57例UAP患者中，47.4%存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史，而無并發(fā)癥的自發(fā)陰道分娩則極少發(fā)生UAP。由于瘤腔與血管相通而受到動脈血液持續(xù)壓力，假性動脈瘤存在瘤體增大并突發(fā)破裂導致大出血，或破裂后重新閉合導致反復陰道出血的風險，且已被確定為繼發(fā)性產(chǎn)后出血的可能病因［3］。

超聲、CT、MR及血管造影等多種影像學檢查均可用于診斷UAP，但最佳診斷標準為血管造影［4］。超聲檢查是初步篩查的主要方式，表現(xiàn)為UAP與載瘤動脈相連的搏動性低回聲團塊，彩色多普勒模式下因為心臟收縮期血液進入假性動脈瘤和心臟舒張期血液向后流動表現(xiàn)為典型的被稱為“陰陽征”的來回模式［5］。CT檢查及后續(xù)三維重建有助于顯示假性動脈瘤位置及確定假性動脈瘤載瘤動脈，UAP在CT上表現(xiàn)為圓形腫塊，在動脈期顯示出與動脈相似的增強，破裂出血可看到外滲征象，三維重建可顯示瘤體頸部［6］。雖然CT檢查在特定情況下能夠提供更多的診斷信息，但是卻僅適用于非出血且生命體征相對平穩(wěn)患者。動脈造影為診斷假性動脈瘤的“金標準”，可明確假性動脈瘤體積大小及與載瘤動脈位置關(guān)系，對于破裂出血的假性動脈瘤更能夠明確診斷，另外經(jīng)動脈造影明確診斷后可立即進行治療，這是其他檢查方式所不具備的優(yōu)勢。本研究中19例患者均經(jīng)造影明確診斷為UAP，共檢出假性動脈瘤22個，左右側(cè)子宮動脈各11個，其中2例患者造影表現(xiàn)為對比劑外溢的瘤體破裂征象。

UAP有多種治療方式，包括陰道或?qū)m腔紗條填塞、子宮切除、超聲導引下瘤腔內(nèi)注射凝血酶、子宮動脈栓塞等［7-9］。傳統(tǒng)陰道或?qū)m腔紗條填塞是一種治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方法，此方法同樣適用于治療UAP，但因紗條填塞易發(fā)生感染且填塞不均常產(chǎn)生隱匿性出血，甚至有可能破壞UAP瘤壁及瘤腔內(nèi)已形成的血栓而導致大出血風險，目前臨床應用仍存在爭議。子宮切除因創(chuàng)傷大，且患者失去生育功能等不利因素，已很少應用于UAP治療。超聲導引下瘤腔內(nèi)注射凝血酶已用于外周動脈假性動脈瘤，然而UAP位置較深，存在穿刺失敗風險，另外凝血酶誤入子宮動脈有子宮缺血損傷的風險［8］。子宮動脈栓塞是UAP首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效肯定且能夠保留患者生育功能等優(yōu)勢。自1979年Brown等［10］報道首例選擇性動脈栓塞術(shù)成功治療經(jīng)3次手術(shù)治療控制出血失敗的盆腔內(nèi)非子宮血腫患者以來，動脈栓塞術(shù)已成功應用于控制因子宮收縮乏力、胎盤植入、異位妊娠以及外陰和陰道血腫引起的產(chǎn)后出血。UAP雖然是產(chǎn)后出血的罕見原因，但同樣可通過血管造影及序貫栓塞成功進行診斷和治療。多項研究表明，子宮動脈栓塞是治療UAP最有效的方法。Isono等［2］報道UAP患者經(jīng)子宮動脈栓塞治療的成功率為94.1%～100%。本組19例患者均接受子宮動脈栓塞治療，6例妊娠相關(guān)操作后出血經(jīng)栓塞后立即停止，13例剖宮產(chǎn)后患者經(jīng)栓塞后無繼發(fā)陰道出血情況，隨訪期內(nèi)患者均無陰道異常出血癥狀，術(shù)后3、6個月超聲檢查未見UAP復發(fā)，治療有效率為100%。

對于介入栓塞治療，栓塞材料是決定栓塞成功與否的關(guān)鍵。目前臨床上應用于子宮動脈的栓塞材料分為永久性和可吸收性材料兩大類，永久性栓塞材料包括聚乙烯醇（PVA）顆粒、彈簧圈及生物膠等，可吸收性栓塞材料主要是明膠海綿顆粒。對于UAP，PVA、組織膠等永久性栓塞材料雖然能做到閉塞子宮動脈而達到治療目的，但是會導致子宮缺血風險增加，并進一步影響患者未來生育功能［11-12］，因此臨床上不作為首選栓塞材料。彈簧圈由于選擇性靶向假性動脈瘤囊腔的特性，在假性動脈瘤栓塞中同樣得到廣泛應用，然而如果子宮動脈過度迂曲或瘤體頸部狹窄，可能導致導管難以插入瘤腔［13-14］；僅應用彈簧圈栓塞子宮動脈主干，則難以使瘤腔閉合，存在其他側(cè)支循環(huán)參與瘤體血供而導致治療失敗的可能，因此彈簧圈一般不單獨應用于子宮動脈栓塞；但在瘤體破口直徑較大或載瘤動脈直徑較大情況下，單純顆粒栓塞劑難以達到栓塞效果，此時應用彈簧圈輔助顆粒栓塞劑很有必要。明膠海綿顆粒是一種無抗原性可吸收栓塞劑，栓塞術(shù)后7～21 d可被組織血管逐步吸收。其取材方便，術(shù)中易于經(jīng)導管釋放，可被機體吸收，已常用于多種婦產(chǎn)科疾病的血管內(nèi)栓塞治療［15］。對于UAP，明膠海綿注入后載瘤動脈和瘤腔內(nèi)形成血栓，從而達到修復閉合的治療目的。在栓塞顆粒直徑選擇上，粒徑越小目標血管閉塞效果越好，但同時卻增加宮腔粘連、卵巢缺血及子宮缺血壞死等風險，而應用較大顆粒栓塞，則存在側(cè)支循環(huán)形成而導致治療失敗的風險。UAP常位于子宮動脈上行支，其載瘤動脈直徑為700～1 000 μm，而子宮動脈與卵巢動脈吻合支直徑通常＜500 μm，所以針對子宮出血性疾病栓塞治療應以粒徑＞500 μm顆粒分層栓塞為主。本研究中采用粒徑560～710 μm、710～1 000 μm及1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒分層栓塞，所有患者均取得了較滿意的治療效果，且術(shù)后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。栓塞血管的選擇同樣是手術(shù)成功與否的影響因素。有文獻報道單純單側(cè)栓塞載瘤動脈會導致UAP復發(fā)性出血，但在一些其他報道中應用單側(cè)栓塞術(shù)卻取得了較好的治療效果［16-17］。根據(jù)目前研究，尚無明確證據(jù)表明對UAP所致產(chǎn)后出血應進行雙側(cè)子宮動脈栓塞。本研究中對6例妊娠相關(guān)操作后UAP患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后立即探查顯示出血停止；對13例剖宮產(chǎn)術(shù)后即時造影發(fā)現(xiàn)UAP患者則僅行載瘤動脈栓塞，術(shù)后亦無陰道新鮮出血。經(jīng)兩組病例對照，載瘤動脈單側(cè)栓塞同樣可達到治療目的，但本研究樣本量較少，尚需進一步研究以明確栓塞血管選擇對UAP治療成功率的影響。

綜上所述，UAP雖在臨床上相對罕見，但卻可能導致突發(fā)或反復陰道出血，對于妊娠相關(guān)操作后陰道異常出血患者，應及時行相關(guān)影像學檢查以明確病因，若明確UAP為出血病因，則應盡早行介入栓塞治療。