杜潤雨，李 玲

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院， 沈陽 110004

課間實習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的重要過程，培養(yǎng)學生靈活運用理論知識，對患者的病史、查體、輔助檢查等進行綜合分析，進行診斷與鑒別診斷，從而制定治療策略，解決臨床問題，是醫(yī)學生走向臨床崗位的重要過渡階段[1]。在新冠肺炎疫情防控背景下為保證防護安全性，現(xiàn)階段課間實習均改為線上授課。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病主要為下丘腦-垂體-靶腺軸的疾病和代謝疾病，各腺體分泌的激素間的調(diào)控關(guān)系較為復雜，與其他內(nèi)科學科比較，內(nèi)分泌科專業(yè)性較強[2-4]。如何在不能接觸患者的條件下，最大限度地保證學生的見習體驗，充分鍛煉學生的臨床思維能力，提高內(nèi)分泌學科臨床實習的教學質(zhì)量，是帶教教師面臨的重要挑戰(zhàn)。虛擬仿真技術(shù)可以通過計算機構(gòu)建一種仿真的虛擬環(huán)境，使體驗者獲得一種沉浸式、交互性和構(gòu)想性的感官體驗，從而達到一種身臨其境的效果[5]。已有研究嘗試將虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學教學中，有效激發(fā)了學生學習的主觀能動性，提升了教學效果[6-10]。新冠肺炎疫情防控期間，學生不能進行線下實習，該研究致力于探討在內(nèi)分泌科課間實習線上課堂中應(yīng)用醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺的教學效果和可行性，探索最大限度保障教學質(zhì)量的線上教學模式。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以2022年3—4月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科進行線上課間實習的2018級臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生171人為研究對象。

1.2 研究方法

將學生隨機分為兩組。其中，87人采用醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺授課(醫(yī)學虛擬仿真組)，另外84人運用常規(guī)病例示教法(常規(guī)病例示教組)。同時，回顧2021年同期同專業(yè)在醫(yī)院內(nèi)分泌科線下課間實習的134名學生的出科成績與教學滿意度(線下見習組)，比較醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺授課與線下實習的教學效果。三組學生基本資料，包括年齡、性別等無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2.1醫(yī)學虛擬仿真組

該組采用線上模式教學。帶教教師結(jié)合PPT以教學大綱所要求掌握的內(nèi)容為主線進行理論知識復習，例如糖尿病及甲狀腺疾病的發(fā)病機制、主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療等；隨后登錄中國醫(yī)科大學實驗教學中心平臺，使用虛擬標準化病人鑒別診斷臨床思維訓練教學軟件授課。醫(yī)學虛擬仿真組87名學生，分為9組，每組9～11人。任課教師在虛擬平臺界面進行演示后指導學生進行仿真的患者接診、診斷和治療，幫助學生掌握教學大綱所要求的教學內(nèi)容，鍛煉其問診及查體技能等臨床實踐能力，培養(yǎng)其臨床思維能力。具體流程包括：①利用人機對話界面進行病史采集，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史等詢問，以及人文關(guān)懷；②學生可在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，模擬全身體格檢查，包括一般檢查、頭頸部、胸部、腹部及四肢查體；③按照當前采集的病史及體格檢查信息，開立對應(yīng)的輔助檢查醫(yī)囑；④根據(jù)上一步的輔助檢查醫(yī)囑，查看對應(yīng)的檢查結(jié)果；⑤綜合分析病史、查體及輔助檢查結(jié)果，進行診斷與鑒別診斷；⑥在醫(yī)囑界面，制定完整的治療方案，包括護理、飲食、藥物等；⑦學生完成所有診療后提交診療資料，系統(tǒng)自動對診療流程進行評分，學生可直觀地將自己實際診療與標準診療進行對比，方便發(fā)現(xiàn)錯誤及遺漏，并可重復練習。圖1所展示的是以甲狀腺功能亢進癥為例，對醫(yī)學生進行虛擬標準化病人鑒別診斷臨床思維訓練的系統(tǒng)界面和具體流程。課前需對任課教師進行軟件使用培訓。

1.2.2常規(guī)病例示教組

與醫(yī)學虛擬仿真組一樣，該組采用線上模式教學。首先，學生結(jié)合PPT復習教學大綱中的教學重點；隨后84名學生，分為9組，每組8～10人，由任課教師提供典型病例(如初發(fā)2型糖尿病、1型糖尿病酮癥酸中毒、庫欣綜合征和甲狀腺功能亢進癥)，學生分組討論后，對病史、查體、輔助檢查進行歸納分析，給出診斷及鑒別診斷，并制定治療方案。

1.2.3線下見習組

該組以線下方式進行實習，同樣結(jié)合PPT以教學大綱所要求掌握的內(nèi)容為主線進行理論知識回顧；隨后在內(nèi)分泌科住院患者中選取志愿者，由學生進行病史采集和查體，結(jié)合輔助檢查等進行綜合分析，分組討論后，做出診斷與鑒別診斷，制定治療策略。

1.3 考核及評價方法

1.3.1客觀教學效果評價

實習課程結(jié)束后，進行出科考試以評價教學效果。出科考試為100分制，由客觀題和病例分析題兩部分組成。其中，客觀題共10道，均為選擇題，每題5分，合計50分；病例分析題由2個病例組成，根據(jù)得分點，每題25分，共計50分。

圖1 虛擬標準化病人鑒別診斷臨床思維訓練學習界面

1.3.2教學滿意度調(diào)查

在內(nèi)分泌課間實習課程結(jié)束后，使用自制問卷對學生進行滿意度調(diào)查，問卷包括6個項目：①知識的趣味性；②見習課堂學習的主動性；③臨床思維能力的提升；④綜合分析能力的提升；⑤團隊協(xié)作能力的鍛煉；⑥總體滿意度。每個項目滿分10 分，學生根據(jù)自己的實際感受進行打分。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 比較各組出科考試成績

在線上課間實習中，醫(yī)學虛擬仿真組學生出科考試的客觀題、病例分析題和總成績均明顯高于常規(guī)病例示教組(P<0.05)；同時，使用醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺線上授課教學效果與線下見習教學的差異無統(tǒng)計學意義(如表 1所示)。

表1 不同教學方法出科考試成績對比

2.2 各組教學滿意度結(jié)果比較

相較于常規(guī)病例示教法，采用醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺授課可顯著提高學生在內(nèi)分泌科課間實習線上課堂中的各項教學滿意度(P<0.05)；與既往線下教學相比，在線上課堂中采用醫(yī)學虛擬仿真教學對學生在知識的趣味性、見習課堂的學習的主動性兩個方面的滿意度有明顯提升(P<0.05)。結(jié)果如表 2所示。

表2 學生滿意度情況比較

續(xù)表

3 討論

新冠肺炎疫情為高等院校的課堂教學帶來了新的挑戰(zhàn)，尤其對臨床實踐性要求相對較高的醫(yī)學教育沖擊更甚。在疫情防控背景下，受臨床見習場所安全性的限制，課間實習轉(zhuǎn)換為線上方式授課。為響應(yīng)國家“停課不停教，停課不停學”的教學工作指導要求，最大限度保障疫情防控期間的教學質(zhì)量，探索與線下實習實質(zhì)等效的線上實習教學模式迫在眉睫。相對于其他內(nèi)科疾病，內(nèi)分泌科的疾病多抽象復雜，可同時累及多個內(nèi)分泌腺體或有多個系統(tǒng)并發(fā)癥及合并癥[2-4]。在線上教學中，如果學生的自主學習意識與積極性不夠，極可能影響最終的教學效果[11-13]。因此，如何在線上實習課堂中充分調(diào)動學生自主學習與思考，進而培養(yǎng)學生對疾病做出全面、詳細的診斷、鑒別診斷及治療的思維模式是內(nèi)分泌實習帶教教師所面臨的重點及難點，探索內(nèi)分泌科課間實習教學的新型教學模式刻不容緩。

3.1 在線上實習課堂中引入醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺有助于保證內(nèi)分泌課間實習的教學效果

虛擬仿真教學具有獨特的沉浸感、交互性和構(gòu)想性，能夠為體驗者營造一種生動、逼真的學習情境，近年來在臨床實驗教學領(lǐng)域使用率明顯提升[14-17]。然而，目前尚無研究著眼于醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺在疫情防控期間線上課間實習教學的應(yīng)用效果與價值。應(yīng)國家號召，高校主體與社會群體積極共享虛擬仿真實驗課程資源。其中，中國醫(yī)科大學與“夢之路”等實驗教學資源云平臺聯(lián)絡(luò)申請，免費向?qū)W校師生開放共享虛擬仿真實驗教學項目295項。虛擬仿真技術(shù)可通過虛擬環(huán)境的感官刺激為體驗者營造身臨其境的感覺[18]，這恰恰可以為醫(yī)學生提供線上“親身”實習的機會。該研究結(jié)果提示，在線上課間實習課堂中引入醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺的教學效果優(yōu)于常規(guī)線上病例示教法授課，而與既往同專業(yè)同年級線下見習教學沒有明顯差異。在疫情防控階段，使用醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺線上授課在保證授課場所安全的同時，有助于實現(xiàn)與線下實習教學質(zhì)量實質(zhì)等效的目標。

3.2 醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺有助于提高醫(yī)學生的自主學習能力，培養(yǎng)綜合素質(zhì)人才，提升教學滿意度

當代醫(yī)學生成長于科技飛速發(fā)展的時代，教師的教學方法與授課模式同樣需要與時俱進地進行改革。與傳統(tǒng)教學方法相比，虛擬仿真教學模式可以提升學生在課堂中的參與感和體驗感，進而激發(fā)其學習欲望，教學平臺的仿真性和精良的程序制作可降低醫(yī)學知識的抽象性，進一步提升教學的效率與學習效果[19-20]。在該研究中，除了教學效果的提升，學生在知識的趣味性、見習課堂的學習主動性、臨床思維能力的提升、綜合分析能力的提升、團隊協(xié)作能力的鍛煉、總體滿意度方面，醫(yī)學虛擬仿真組明顯優(yōu)于常規(guī)病例示教組(P<0.05)；此外，醫(yī)學虛擬仿真組學生在知識的趣味性、學習主動性兩個方面的滿意度甚至高于線下教學組。醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺授課不僅有助于培養(yǎng)學生自主思考能力，提高其學習興趣，鍛煉其臨床思維能力，還注重培養(yǎng)其通過團隊合作解決臨床問題的習慣，為中國未來臨床一線高質(zhì)量、高水平的醫(yī)學人才的培養(yǎng)提供了有效助力。

3.3 醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺在線上課間實習應(yīng)用的挑戰(zhàn)性

在線虛擬仿真實驗教學平臺具有便捷、共享和資源豐富等優(yōu)勢，且全天候開放，打破時間和空間的局限性，但其推廣仍具有一定的挑戰(zhàn)性：①若教學內(nèi)容過于“小眾”，可能沒有對應(yīng)的虛擬仿真課程平臺。②平臺對同時訪問的人數(shù)有一定限制，同時上線人數(shù)過多會造成平臺系統(tǒng)卡頓。③大部分教師習慣使用傳統(tǒng)教學方法授課，缺乏虛擬仿真教學技巧與方法的系統(tǒng)化培訓；虛擬仿真課程以學生為中心，教師轉(zhuǎn)變?yōu)檎n程組織和輔助學習的角色，但如不能適時的引導、糾錯和歸納總結(jié)，知識點易被遺漏：因此，對教師的信息化素養(yǎng)和綜合能力要求較高。④醫(yī)學生線上實習效果部分取決于自身的自律程度，虛擬仿真平臺需要利用技術(shù)手段來保證出勤率；另外，如何量化考核評價成績作為學生的平時成績或者作為考核的部分仍需要進一步探討。

新冠肺炎疫情的流行給當前醫(yī)學本科生的課間實習教學帶來了沖擊和挑戰(zhàn)，將醫(yī)學虛擬仿真實驗教學平臺應(yīng)用于課間見習線上教學，在保護學生實習活動安全性的同時，保證在線教學與線下課堂學習質(zhì)量實質(zhì)等效，有助于提高醫(yī)學生的學習能動性，培養(yǎng)其臨床思維以及團結(jié)協(xié)作能力，值得應(yīng)用推廣。