王賢雅 鄒迪 李慧 李丹

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

終末期腎臟疾病(ESRD)是眾多慢性腎臟病的最終結(jié)局，目前治療方法包括腹膜透析、血液透析和腎移植，其主要治療手段是維持性血液透析(MHD)治療。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕MHD患者中約50%最終因心血管事件〔2,3〕死亡。腎透析治療成果質(zhì)量倡議(K/DOQI)指南對(duì)于MHD患者的血脂有重點(diǎn)關(guān)注，指南中明確指出，患者一旦出現(xiàn)血脂異常，如空腹三酰甘油(TG)>5.65 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>2.59 mmol/L和非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>0.36 mmol/L，作為采取降血脂治療的重要指征，開(kāi)始積極治療，從而減少M(fèi)HD患者心血管不良事件〔4〕發(fā)生率。血脂異常已被確立為導(dǎo)致MHD患者發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。研究〔5〕表明，導(dǎo)致MHD患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化非常重要的原因?yàn)槠毡榇嬖诘臓I(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA)。既往血液透析患者常用降脂的他汀類〔6〕降脂藥均具有肝臟功能及肌酶損傷等不良反應(yīng)，本研究旨在對(duì)比紅曲與阿托伐他汀鈣對(duì)血液透析患者血脂相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的干預(yù)情況及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2021年9月至2022年6月72例在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腎病科和長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的尿毒癥患者，接受規(guī)律性血液透析治療3個(gè)月，同時(shí)均合并高脂血癥。根據(jù)K/DOQI指南血透患者需要干預(yù)血脂的標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，明確診斷。排除急性心力衰竭發(fā)作、急性重癥感染需行短時(shí)透析、近期擬行腎移植手術(shù)、惡性腫瘤等病例。慢性腎小球腎炎31例，多發(fā)性血管炎5例，2型糖尿病腎病16例，痛風(fēng)性腎病6例，梗阻性腎病2例，良性小動(dòng)脈腎硬化癥12例。將入組患者根據(jù)抽簽的方法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療過(guò)程中，對(duì)照組4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，因而脫落。治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。最終共入組68例，其中男 31 例，女 37 例，年齡 62～86〔平均(68.13 ± 12.53)〕歲。治療組35例，男15例，女20例，年齡65～86歲，平均(67.91±13.05)歲；慢性腎小球腎炎17例，多發(fā)性血管炎2例，2型糖尿病腎病8例，痛風(fēng)性腎病2例，良性小動(dòng)脈腎硬化癥5例，梗阻性腎病1例。對(duì)照組33例，男16例，女17例，年齡62～80歲，平均(65.13±15.12)歲；慢性腎小球腎炎14例，多發(fā)性血管炎3例，2型糖尿病腎病8例，痛風(fēng)性腎病4例，梗阻性腎病1例，良性小動(dòng)脈腎硬化癥3例。兩組性別、年齡、原發(fā)病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2血液透析〔8〕兩組采用低分子肝素抗凝，應(yīng)用聚砜膜高通量血液透析器(F60，費(fèi)森尤斯，德國(guó))，碳酸氫鈉鹽透析液，透析機(jī)：F4008S型，費(fèi)森，德國(guó)，透析4 h/次，3次/w，透析液流量500 ml/min，血流量為200～250 ml/min。

1.3藥物療法 兩組均接受常規(guī)治療:給予患者紅細(xì)胞生成素、鐵劑等，預(yù)防貧血;根據(jù)患者血磷情況，酌情給予必要的降磷治療;根據(jù)患者甲狀旁腺素(iPTH) 水平，給予患者合理的活性維生素 D 治療。

治療組應(yīng)用傳統(tǒng)中藥紅曲：中藥紅曲(來(lái)源于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院飲片藥房) 6 g/d，分2次，開(kāi)水沖泡50 ml至紅曲軟爛后口服，治療8 w。對(duì)照組應(yīng)用經(jīng)典降脂藥物阿托伐他汀鈣：阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20120050；規(guī)格：10 mg/片)睡前口服，10 mg/次，1次/d。

1.4評(píng)分及檢測(cè)指標(biāo) 根據(jù)《心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議》〔9〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定療效，顯效：TG水平下降值超過(guò)基線的20%或總膽固醇(TC)水平下降超過(guò)基線的40%或HDL-C上升值超過(guò)0.26 mmol/L； 有效：TG水平下降基線的10%～20%或TC水平下降超過(guò)基線的20%～40%或HDL-C上升值為0.18～0.26 mmol/L；無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到以上所述的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?顯效率+有效率。(2)血脂水平：比較各組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化，明確紅曲治療高脂血癥的有效性。比較治療后兩組血脂水平。(3)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：比較兩組體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。主觀綜合性評(píng)估：應(yīng)用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)，通過(guò)相關(guān)評(píng)估積分或評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)。

SGA：利用 SGA 評(píng)價(jià)表格和 SGA 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 確定 SGA 評(píng)分等級(jí)，A級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好(大部分是 A，或明顯改善)；B級(jí)：輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良；C級(jí)：重度營(yíng)養(yǎng)不良(大部分是 C，明顯的軀體癥狀)。

1.5統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血脂變化情況 治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均明顯下降，HDL-C水平明顯升高(P<0.05)，兩組比較下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血脂相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組療效情況對(duì)比 治療后，治療組臨床治療總有效率〔30例(85.71%)；顯效18例(51.43%)、有效12例(34.29%)、無(wú)效5例(14.29%)〕優(yōu)于對(duì)照組〔25例(75.76%)；顯效14例(42.42%)、有效11例(33.33%)、無(wú)效8例(24.24%)〕，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組BMI、ALB、CRP水平比較 治療前，兩組BMI、ALB、CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后BMI較治療前未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)；但ALB明顯升高(P<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；CRP水平明顯下降(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BMI、ALB、CRP水平比較

2.4兩組治療前后SGA比較 治療前兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SGA評(píng)分比較(n)

2.5兩組不良反應(yīng)比較 治療后，對(duì)照組出現(xiàn)4例肝功轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸激酶升高，經(jīng)保肝降酶、增加透析次數(shù)后出組，治療組無(wú)不良反應(yīng)。

3 討 論

MHD治療患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素與是否高齡、男性、吸煙、具有相關(guān)家族史有關(guān)，同時(shí)與既往患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素也關(guān)系密切。另外如果患者伴有較重貧血，存在炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，長(zhǎng)期透析不充分出現(xiàn)尿毒癥毒素蓄積，鈣磷代謝紊亂及高同型胱氨酸血癥等，也會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)〔10,11〕。MHD 患者發(fā)生心血管疾病(CVD)時(shí)多伴血脂異常發(fā)生，而血脂異常與CVD 的死亡率相關(guān)。中醫(yī)對(duì)人體血脂及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)最早可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“膏脂學(xué)說(shuō)”〔12〕。若脾臟失于運(yùn)化，則津不能化液，故而形成為痰濁之邪，最終形成膏脂，損傷血行之脈，最終導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的高脂血癥發(fā)生。通過(guò)“膏脂”的形成可以看出，痰濁和血瘀繼而導(dǎo)致了高脂血癥的進(jìn)一步損傷〔13〕，高脂血癥的本質(zhì)是脾失健運(yùn)，痰濁和瘀血是其病理產(chǎn)物〔14，15〕?；诖耍罅恐嗅t(yī)臨床研究將高脂血癥按照中醫(yī)辨證分為痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、陰虛陽(yáng)亢等證型〔16，17〕。

紅曲自古以來(lái)被稱為丹曲或紅米，是紅曲霉屬的真菌在大米上經(jīng)過(guò)接種，然后發(fā)酵而制成。2010 版《中華人民共和國(guó)藥典》中對(duì)紅曲有明確記載，指出該藥可以活血化瘀、健脾消食、行氣化痰、化濁降脂〔18〕。紅曲作為傳統(tǒng)中藥，從中醫(yī)辨證論治角度其應(yīng)用廣泛，既可以內(nèi)服又可以外用。其主治脾胃疾病，如胃脹痞滿、噯氣吞酸、飲食痞滿、小兒疳積等。多數(shù)現(xiàn)代研究認(rèn)為，紅曲具有調(diào)節(jié)血脂作用，主要源于其含有天然他汀類成分 HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀〔19～21〕。另外藥理研究顯示，紅曲中的降血脂活性成分除了他汀類物質(zhì)以外，其含有的豆甾醇可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制人體對(duì)膽固醇的吸收，從而有效降低血清膽固醇水平〔8〕，且豆甾醇的含量是洛伐他汀含量 2 倍以上。所以，紅曲中他汀類物質(zhì)可以降血脂，但其因豆甾醇的存在提升了其降脂作用，藥理試驗(yàn)證實(shí)，紅曲純品1/10的劑量即能表現(xiàn)出較好的功效〔9〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明紅曲和阿托伐他汀鈣在干預(yù)血液透析患者血脂方面均效果顯著，作用相當(dāng)。因MIA在MHD患者中高發(fā)，經(jīng)常合并相關(guān)癥狀，直接導(dǎo)致心腦血管疾病高發(fā)、生活質(zhì)量下降、生存期縮短等不良后果。紅曲改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)不僅僅是降血脂成分這一單純途徑，紅曲在血液透析患者脂代謝、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)等方面很可能有更深層次的作用機(jī)制。與此同時(shí)，本次臨床觀察在不良反應(yīng)方面因納入病例數(shù)量有限，存在局限性。