孫新新 常立萍 石銳 于克英 宋柏林 曹力元 閆曉麗

(1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心吉林省分中心)

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》〔1〕報(bào)道：冠心病(CHD)仍是我國(guó)居民死亡主要原因之一。盡早有效地干預(yù)CHD的危險(xiǎn)因素，能夠很大程度延緩CHD的發(fā)生與發(fā)展。CHD預(yù)防多選用抗血小板聚集、降壓、降脂等手段。然而，長(zhǎng)期服用藥物所帶來(lái)的副作用，如口服抗血小板類藥物導(dǎo)致出血、降脂類藥物引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高等，降低了患者的生存質(zhì)量，增加了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中藥治療既可解決上述問(wèn)題，還可運(yùn)用辨證論治，對(duì)CHD高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行早期的干預(yù)，調(diào)整其陰陽(yáng)，改善機(jī)體狀態(tài)，預(yù)防疾病發(fā)生。枳實(shí)薤白桂枝湯具有修復(fù)內(nèi)皮功能、改善脂代謝、減輕高炎癥狀態(tài)、改善心功能等作用〔2，3〕。本研究觀察應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯加味顆粒劑對(duì)CHD高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀、血脂指標(biāo)、生活質(zhì)量等的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年1月至2021年12月就診于長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診和療區(qū)的CHD高風(fēng)險(xiǎn)人群，試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照組剔除1例，治療組脫落2例。脫落剔除后，對(duì)照組71例，男34例，女37例，年齡41～74歲，平均(56.50±8.05)歲，吸煙者(包括已戒煙者)34例，同時(shí)患有高血壓21例，高血糖22例，高血脂31例；治療組70例，男30例，女40例，年齡41～77歲，平均(59.64±8.19)歲，吸煙者(包括已戒煙者)33例，同時(shí)患有高血壓25例，高血糖19例，高血脂29例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)陽(yáng)氣虛滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照朱文峰〔4〕和鄭筱萸〔5〕中關(guān)于氣虛、陽(yáng)虛、氣滯的證候特征及心腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：胸悶，胸痛。次癥：氣短、乏力、畏寒肢冷、頭暈、心悸、自汗、脅肋悶脹、善太息。舌脈：舌淡胖有齒痕或舌暗紅；脈沉弦或沉弱。舌脈僅為參考，不計(jì)入總分。主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即符合診斷。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 因目前尚沒(méi)有CHD風(fēng)險(xiǎn)人群或CHD前期的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指南，因此CHD高風(fēng)險(xiǎn)人群西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定主要依據(jù)阜外醫(yī)院研發(fā)的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(China-Par模型)，符合China-Par模型中的高危人群。

1.4納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)China-Par模型中的高危人群；②中醫(yī)癥狀符合“陽(yáng)氣虛滯證”的特點(diǎn)；③年齡≥40周歲；④自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確CHD病史；②對(duì)研究藥物所含成分存在過(guò)敏反應(yīng)者及過(guò)敏體質(zhì)者；③合并其他重大疾病者；④妊娠、哺乳者；⑤精神障礙患者；⑥臨床研究者認(rèn)為不適合參與者。

1.5治療方法 對(duì)照組，西醫(yī)一級(jí)預(yù)防用藥：根據(jù)患者實(shí)際情況，給予相對(duì)應(yīng)的抗血小板聚集、降脂、降壓、降糖等常規(guī)西藥治療〔阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)、他汀類藥物、二甲雙胍緩釋片、胰島素等藥物〕。具體藥物用量依據(jù)患者實(shí)際情況而定。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予枳實(shí)薤白桂枝湯加味復(fù)方制劑(人參9 g，薤白12 g，桂枝9 g，枳實(shí)9 g，白芍9 g，甘草6 g)，試驗(yàn)藥物均來(lái)源于江陰天江藥業(yè)有限公司，每日兩次，早晚口服。

1.6觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀療效，分別記錄入組前以及治療12 w后單項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)癥狀總積分，對(duì)其進(jìn)行比較。②血脂變化情況：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)入組時(shí)、干預(yù)12 w各檢測(cè)記錄一次。指標(biāo)均由長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。③生活質(zhì)量改善情況，根據(jù)WHO“生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(QOL-BREF)”評(píng)價(jià)；入組時(shí)、干預(yù)12 w各評(píng)價(jià)記錄一次。

1.7療效判定 參照《中醫(yī)臨床癥候療效評(píng)價(jià)方法》制定。①顯效：癥候積分減少≥70%；②有效：癥候積分減少≥30%，但<70%；③無(wú)效：癥候積分減少<30%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組單項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)癥狀總積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，治療組改善胸悶、胸痛、氣短、乏力、畏寒肢冷、頭暈、心悸、脅肋悶脹癥狀方面效果顯著(P<0.01)，在改善自汗、善太息癥狀方面無(wú)差異(P>0.05)。對(duì)照組在改善胸悶、氣短、心悸、胸痛、乏力、頭暈癥狀效果顯著(P<0.05)，在改善畏寒肢冷、自汗、脅肋悶脹、善太息癥狀方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療組在改善胸悶、氣短、乏力、畏寒肢冷、頭暈、脅肋悶脹癥狀方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組中醫(yī)癥狀總積分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后單項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.2兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分有效率比較 治療組中總有效61例(顯效13例、有效48例)，無(wú)效9例，總有效率為87.14%；對(duì)照組總有效34例(顯效4例、有效30例)，無(wú)效37例，總有效率47.89%。兩組總有效率存在顯著差異(Z=-4.972，P=0.000)。

2.3兩組血脂情況比較 治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)過(guò)12 w治療后，兩組在改善TC、TG及LDL-C水平方面療效顯著(P<0.05)，在改善HDL-C水平方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后治療組在改善TC與LDL-C水平方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較

2.4兩組WHOQOL-BREF總評(píng)分比較 治療前，兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組在改善生理領(lǐng)域及心理領(lǐng)域評(píng)分方面效果顯著(P<0.05)，治療后治療組在改善生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后WHOQOL-BREF總評(píng)分比較分)

3 討 論

CHD歸屬“胸痹心痛”的范疇，但后者范圍更為廣泛〔6〕。仲景先生于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中闡述了其發(fā)病機(jī)制：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦……今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”〔7〕。首條已言以脈象診斷病機(jī)，陽(yáng)微主上焦虧虛，陰弦則主陰寒胸痛。心中陽(yáng)氣不足，君主之官失于溫煦，“陽(yáng)氣者，若天與日”，陽(yáng)失其位，下焦陰實(shí)之邪上而乘之，邪正相搏，陽(yáng)氣阻滯不通，發(fā)為胸痹心痛〔8〕。心主血脈，胸陽(yáng)不振，周身血脈不得溫運(yùn)，久則生痰濁血瘀等病理產(chǎn)物，痹阻心脈，雖尚未發(fā)展為CHD，卻已阻遏胸陽(yáng)成為胸痹。由此可見(jiàn)，胸痹心痛的發(fā)生根本于機(jī)體陽(yáng)氣不足，而病機(jī)關(guān)鍵則是陰邪乘襲〔9〕?！皻狻迸c血液運(yùn)行的關(guān)系密不可分，主要表現(xiàn)為影響及推動(dòng)血液的運(yùn)行，如心臟的泵血功能，或者是血管的舒縮功能等〔10〕。胸中陽(yáng)氣不足，血行無(wú)力，血液中的單核細(xì)胞、白細(xì)胞等則會(huì)黏附在血管內(nèi)皮之上，釋放炎性因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液流變學(xué)異常，致使炎癥反應(yīng)加重瘀血形成〔11，12〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，脂質(zhì)代謝障礙及血液之中的內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等血管活性物質(zhì)功能的失調(diào)，導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，所形成的動(dòng)脈硬化斑塊病理狀態(tài)與“氣虛血瘀”病機(jī)存在著相關(guān)性〔13〕。

枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略》，本研究在原方上進(jìn)行加減，人參味甘，以人參為君補(bǔ)益心中元?dú)?；薤白桂枝為臣，桂枝則上通胸中之陽(yáng)，下溫二焦之陰；薤白稟天春和之木氣，通陽(yáng)散結(jié)，遵“心傷宜食薤”之經(jīng)旨，對(duì)陽(yáng)氣不通所致胸痹有著顯著療效〔14〕；佐以枳實(shí)、白芍，枳實(shí)泄痞滿而祛濕，重在降氣；白芍善調(diào)心中之煩悸，重在收斂，二藥通斂并濟(jì)，通而不傷正，斂而不礙滯；諸藥合用通補(bǔ)心中陽(yáng)氣，補(bǔ)氣活血，以預(yù)防CHD的發(fā)生。枳實(shí)薤白桂枝湯能夠有效提高血管內(nèi)皮的抗氧化能力，特別是在保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞及抑制高凝狀態(tài)方面優(yōu)勢(shì)顯著，能夠達(dá)到預(yù)防及治療CHD的效果〔15〕。枳實(shí)中所含有的黃酮類能夠抗血栓形成，保護(hù)心腦血管健康，降脂等〔16〕；薤白不僅能夠增強(qiáng)人體的免疫力，而且具有保護(hù)心肌細(xì)胞作用，同時(shí)在降脂、抗凝、擴(kuò)張血管等方面也有著顯著效果〔17〕；桂枝對(duì)于血管的擴(kuò)張、血液循環(huán)有著一定的作用，它所含的桂皮醛、桂皮酸鈉能夠進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，防治心血管疾病〔18〕。此外，人參中所含有的人參皂苷也具有抗感染及保護(hù)心血管系統(tǒng)等作用〔19〕。中醫(yī)藥在干預(yù)CHD高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)具有副作用低、療效顯著、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)勢(shì)〔20〕。