楊燕艷

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports,TIVAP）是一種完全植入皮下，可長(zhǎng)期留置體內(nèi)的輸液裝置。 由注射底座和導(dǎo)管兩部分組成， 可降低化療藥物對(duì)血管的刺激性以及反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦。有研究指出，惡性腫瘤患兒應(yīng)用靜脈輸液港與PICC 相比較， 輸液港的安全性更高，而且減少了患兒出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、皮疹、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)在臨床中廣泛應(yīng)用[1-2]。維持輸液港良好的功能狀態(tài)， 是保證患兒順利治療的必要條件。 為了避免因?qū)Ч軓澢郫B、斷裂、堵塞等因素造成的導(dǎo)管功能障礙[3]，臨床上采用評(píng)估輸液港功能狀態(tài)的方法，針對(duì)常見(jiàn)的輸液速度減慢，推注有阻力或無(wú)法回抽血液等原因， 采取針對(duì)性的應(yīng)對(duì)方案。2019 年1 月至2020 年3 月我科84 例惡性腫瘤患兒的靜脈輸液港出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙，應(yīng)用分級(jí)評(píng)估的方法，分析導(dǎo)管堵塞的原因，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，使輸液港功能障礙得到及早解決，取得滿(mǎn)意效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84 例患兒，男49 例，女35 例，年齡0.6～16 歲。 其中惡性淋巴瘤7 例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤21 例，橫紋肌肉瘤20 例，腎母細(xì)胞瘤9 例，肝母細(xì)胞瘤5 例， 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤6 例， 其他惡性腫瘤16 例。 手臂輸液港14 例，均經(jīng)右貴要靜脈置入；胸壁輸液港70 例，均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入。 通過(guò)對(duì)本組84 例患兒，共計(jì)2 140 例次輸液港功能評(píng)估，其中48 例患兒輸液港功能維持1 級(jí)狀態(tài)，36 例患兒共出現(xiàn)68 例次功能障礙，發(fā)生率為3.18%。 36 例患兒中有26 例出現(xiàn)單次的2 級(jí)功能障礙。 發(fā)生2 級(jí)功能障礙的患兒中有6 例反復(fù)出現(xiàn)2 級(jí)功能障礙并發(fā)3 級(jí)功能障礙，其中2 例患兒出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，本組中未出現(xiàn)4 級(jí)功能障礙。 護(hù)理人員依據(jù)輸液港功能障礙分級(jí)，分析其發(fā)生的原因并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使導(dǎo)管功能恢復(fù)1 級(jí)良好狀態(tài)。

1.2 輸液港植入要求與材料規(guī)格 完全植入式輸液港上海專(zhuān)家共識(shí)(2019)[4]指出輸液港導(dǎo)管尖端位置均位于上腔靜脈與右心房交界處（cavoatrial junction,CAJ），導(dǎo)管置入長(zhǎng)度5.5～42 cm，平均長(zhǎng)度(12.78±10.67) cm， 輸 液 港 留 置 時(shí) 間25～465 天， 平 均(225.30±88.03)天。 輸液港選用管徑為4.5 Fr（外徑1.5 mm， 內(nèi)徑0.8 mm）； 注射港座內(nèi)腔為鈦合金材質(zhì)，外層為環(huán)氧樹(shù)脂材質(zhì)，腔內(nèi)容積0.15 mL；穿刺針選用蝶翼無(wú)損傷穿刺針22 G，針孔直徑0.7 mm，流速8 mL/min，輸液時(shí)給予測(cè)量重力滴速均＞140 滴/分。

1.3 輸液港功能分級(jí) 導(dǎo)管堵塞可以通過(guò)推注生理鹽水和抽回血障礙來(lái)判斷[4]。 李金花等[5]通過(guò)對(duì)輸液港功能障礙進(jìn)行研究，將輸液港功能分為4 級(jí)。1 級(jí)是回抽血液（至少1 mL 血液）及推注生理鹽水（至少6～8 mL 液體）均通暢，提示導(dǎo)管功能良好。2 級(jí)是回抽血液與推注生理鹽水至少有1 項(xiàng)困難： ①回抽回血有阻力，推注生理鹽水通暢；②推注生理鹽水有阻力回抽回血通暢； ③回抽回血和推注生理鹽水均有阻力，提示輸液港功能下降。3 級(jí)是回抽回血及推注生理鹽水有1 項(xiàng)不能進(jìn)行：①不能回抽回血，推注生理鹽水通暢； ②不能推注生理鹽水， 回抽回血通暢，提示導(dǎo)管功能進(jìn)一步下降。4 級(jí)是既不能回抽回血也不能推注生理鹽水，提示導(dǎo)管功能喪失。輸液港功能評(píng)估為2 級(jí)及以上均視為功能障礙。

1.4 評(píng)估時(shí)機(jī)與方法 臨床中評(píng)估輸液港功能狀態(tài)時(shí)要求操作者需具有靜脈治療護(hù)士資質(zhì)或有3 年以上的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握脈沖式?jīng)_管的推注力度及停頓頻次， 以確保判定標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。2016 版INS 指南[6]指出輸液前后、治療間歇期輸液港維護(hù)時(shí)、 治療結(jié)束拔除無(wú)損傷穿刺針前， 均需通過(guò)推注生理鹽水和抽吸回血來(lái)確定輸液港通暢性，來(lái)判定導(dǎo)管的功能。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙時(shí)，運(yùn)用輸液港分級(jí)的方法判定相應(yīng)級(jí)別，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，維持輸液港功能1 級(jí)良好狀態(tài)。

2 輸液港功能狀態(tài)評(píng)估及護(hù)理對(duì)策

2.1 輸液港1 級(jí)功能狀態(tài)的維護(hù)及評(píng)估 本組84 例患兒的輸液港導(dǎo)管日常維護(hù)， 評(píng)估時(shí)機(jī)選擇患兒治療前后、每日交接班、換藥前、出入院和住院期間進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估。 均采用輸液港常規(guī)A-C-L 的護(hù)理方法[7]：Assess（導(dǎo)管功能評(píng)估）、Clear（沖洗）、Lock（封管）3 個(gè)步驟。 對(duì)局部狀態(tài)、導(dǎo)管功能進(jìn)行評(píng)估。

2.1.1 局部狀態(tài)評(píng)估 穿刺點(diǎn)局部皮膚是否完整、有無(wú)瘙癢、皮疹、滲血、滲液及有無(wú)紅、腫、熱、痛，手臂港觀(guān)察臂圍是否有變化。

2.1.2 導(dǎo)管功能評(píng)估 ①判斷是否有回血，應(yīng)用預(yù)充式?jīng)_管液推注或回抽是否通暢； ②管腔內(nèi)是否有血液殘留，導(dǎo)管是否打折、移位，有無(wú)破損、滲漏、斷裂；③加強(qiáng)溝通，重視患兒主訴，腫瘤患兒年齡小主訴不準(zhǔn)確，臨床中加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教，使其作為患兒的代言人，增加對(duì)患兒所用導(dǎo)管的觀(guān)察意識(shí)，輸入刺激性藥物觀(guān)察是否有疼痛、哭鬧表現(xiàn)，評(píng)估局部情況；④評(píng)估液體滴速有無(wú)減慢， 每例患兒均留取初始的導(dǎo)管流速， 輸液時(shí)首先評(píng)估導(dǎo)管測(cè)重力滴速， 固定高度，輸入生理鹽水，水止全部打開(kāi)測(cè)其最快滴速，計(jì)時(shí)15 s。保證輸液速度同初始數(shù)據(jù)，輸液速度減慢時(shí)立即排查故障進(jìn)行功能狀態(tài)的等級(jí)評(píng)估， 啟動(dòng)相對(duì)等級(jí)導(dǎo)管障礙處理。 沖管均采用預(yù)充式?jīng)_管液進(jìn)行脈沖式正壓封管，保證護(hù)士沖管的同質(zhì)化，脈沖式?jīng)_管可使藥液在管腔內(nèi)形成有效的湍流， 及時(shí)有效地清潔和漂凈導(dǎo)管及注射座內(nèi)的殘留藥物， 沖刷掉頭端的纖維蛋白，避免形成纖維蛋白鞘包裹[7-8]。 遵循2016 版INS 指南[6]指出沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2 倍， 經(jīng)輸液港采血或輸入血制品后，或者評(píng)估患兒輸注高黏的液體時(shí)，在常規(guī)基礎(chǔ)上增加沖管次數(shù)，每8～12 小時(shí)1 次。 預(yù)充沖管的液量10～20 mL，以保證將管壁殘存血液沖凈。 輸液港沖管后選擇100 U/mL 肝素鹽水2 mL 行正壓封管，即剩余0.5 mL 封管液時(shí)，邊推肝素邊旋轉(zhuǎn)注射器并夾閉拇指夾[7]。本組遵循導(dǎo)管維護(hù)措施的84 例患兒中，48 例患兒的導(dǎo)管功能均維持1 級(jí)， 功能狀態(tài)完好?；爻榛匮斠壕〞?，預(yù)充沖管推注無(wú)阻力。針對(duì)腫瘤患兒的生理特點(diǎn)及治療的特殊性每3 個(gè)月復(fù)查胸片及血管B 超檢查。

2.2 輸液港2 級(jí)功能障礙的原因分析及對(duì)策

2.2.1 機(jī)械性導(dǎo)管堵塞 機(jī)械性導(dǎo)管堵塞與患兒體位，導(dǎo)管打折，縫線(xiàn)過(guò)緊，導(dǎo)管尖端緊貼血管壁，無(wú)損傷針有無(wú)脫出港座及夾閉綜合征等有關(guān)。本組22 例患兒發(fā)生輸液港2 級(jí)功能障礙， 均為機(jī)械性相關(guān)的堵塞。植入輸液港前已規(guī)避夾閉綜合征的發(fā)生，并預(yù)期進(jìn)行胸部X-ray 的檢查排除其發(fā)生。 評(píng)估輸液港導(dǎo)管發(fā)生機(jī)械性堵塞時(shí)， 均表現(xiàn)為導(dǎo)管回抽回血及推注沖管液分別或同時(shí)有阻力， 其中以推注阻力增加最為明顯， 輸液速度較前減慢。 首先避免暴力沖管，檢查整個(gè)輸液系統(tǒng)，包括檢查輸液港皮下隧道部分的通暢性，必要時(shí)復(fù)查胸片確定導(dǎo)管體內(nèi)的情況。導(dǎo)管重新固定，指導(dǎo)患兒調(diào)整體位、坐位、從一側(cè)翻身至另一側(cè)或選擇輕扣患兒背部的方式， 從而調(diào)整或解除體內(nèi)導(dǎo)管貼壁等情況。 及時(shí)應(yīng)用回抽回血及預(yù)充沖管的方式，評(píng)估輸液港功能狀態(tài)。通過(guò)調(diào)整去除機(jī)械性堵塞因素后，增加沖管的次數(shù)，觀(guān)察輸液速度的變化。22 例患兒均能保持輸液港導(dǎo)管恢復(fù)1 級(jí)功能狀態(tài)，維持原有的輸液速度。 且21 例患兒未再出現(xiàn)輸液港功能障礙， 其中1 例患兒其輸液港功能恢復(fù)1 級(jí)之后又出現(xiàn)3 級(jí)功能障礙。

2.2.2 藥物性堵塞 有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間輸注酸性或者堿性過(guò)大的藥物， 形成藥物沉淀以及腸外營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)生脂類(lèi)殘余， 容易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞或輸注不暢現(xiàn)象。 同時(shí)輸注高滲性、高刺激性、pH 值過(guò)高或過(guò)低等藥物導(dǎo)致血漿滲透壓改變，使得血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，致使血栓形成，血栓堵塞導(dǎo)管尖端，誘發(fā)血凝性堵管[9-10]。 本組1 例患兒懷疑出現(xiàn)藥物性導(dǎo)管堵塞，觀(guān)察在輸液過(guò)程中，輸液港導(dǎo)管輸液的速度突然減慢，測(cè)量重力速度僅能維持80 滴/分，回抽回血通暢推注阻力增大，呈現(xiàn)輸液港2 級(jí)功能障礙。排除機(jī)械性堵管后，評(píng)估患兒近日來(lái)頻繁輸注化療藥物、碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣并行全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持等。 分析患兒的用藥史、觀(guān)察藥物輸注的順序、藥物黏稠性、藥物酸堿性，加之在輸注液體時(shí)未應(yīng)用輸液泵保持勻速輸注， 換液過(guò)程中有短暫的輸液速度變化，高度懷疑藥物的滯留沉積，藥物之間相互作用導(dǎo)致堵管。 由于患兒年齡小， 病情變化較大，加之家屬的擔(dān)心，經(jīng)請(qǐng)示主管醫(yī)生綜合考慮，盡量避免為患兒注入相應(yīng)溶解的藥物。 采取物理性方法，在輸注TPN 及碳酸氫鈉前后增加預(yù)充沖管的次數(shù)，并保證每12 小時(shí)沖管1 次，每次20 mL。每次沖管前回抽回血，檢查其通暢性，同時(shí)動(dòng)作輕柔，避免局部反復(fù)的加壓導(dǎo)管出現(xiàn)爆管。 48 小時(shí)后觀(guān)察患兒重力輸液速度恢復(fù)140 滴/分，回抽回血及推注液體均無(wú)阻力，呈現(xiàn)1 級(jí)功能狀態(tài)。 同時(shí)B 超檢查示無(wú)相關(guān)血栓發(fā)生。 此外用藥時(shí)嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌，合理安排輸液順序。

2.2.3 導(dǎo)管血凝性的沉積 本組3 例患兒出現(xiàn)導(dǎo)管血液性沉積相關(guān)的導(dǎo)管2 級(jí)功能障礙。 患兒應(yīng)用高致吐性化療藥物，反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、哭鬧以及患兒活潑好動(dòng)，多次出現(xiàn)輸液港推注阻力增大?？紤]可能由于反復(fù)嘔吐、劇烈活動(dòng)、哭鬧等使上腔靜脈壓力增高，導(dǎo)致血液返流入導(dǎo)管內(nèi)，出現(xiàn)血凝性沉積。 另外患兒輸液時(shí)劇烈活動(dòng)，致使血液回流至導(dǎo)管內(nèi)，家屬未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致血凝性沉積。發(fā)生相關(guān)性的堵塞時(shí)，觀(guān)察患兒輸液港的管路里存在回血。針對(duì)此情況，首先進(jìn)行導(dǎo)管功能的評(píng)估，判斷是否僅存在于導(dǎo)管血凝性的沉積，先回抽導(dǎo)管內(nèi)積存的血液丟棄1～2 mL，然后應(yīng)用預(yù)充式?jīng)_管20 mL 脈沖式?jīng)_管。 加強(qiáng)巡視檢查導(dǎo)管的情況， 評(píng)估患兒惡心、 嘔吐的程度。 做好家屬的宣教和指導(dǎo)， 盡量避免患兒劇烈活動(dòng)，減少患兒的情緒波動(dòng)，對(duì)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血時(shí)及時(shí)處理，并觀(guān)察輸液速度是否達(dá)到初始速度。血液性堵管早期可通過(guò)尿激酶等藥物溶栓會(huì)使管路再次恢復(fù)通暢[4]。 3 例患兒經(jīng)及時(shí)處理后未應(yīng)用尿激酶，維持輸液港1 級(jí)功能狀態(tài)。

2.2.4 血栓性堵塞及纖維蛋白鞘的形成 機(jī)械性堵管、 藥物性堵管及血凝性沉積均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血栓及纖維蛋白鞘的形成發(fā)生。 各種堵塞因素的存在處理不當(dāng)則相互影響形成惡性循環(huán)。 相關(guān)研究表明，纖維蛋白鞘形成與導(dǎo)管相關(guān)血栓形成有關(guān)[11]。 此外對(duì)于腫瘤患兒應(yīng)用抗腫瘤藥物也是發(fā)生血凝性堵管的重要因素，DNA 和蛋白質(zhì)合成受阻， 使得抗凝血酶原生成減少加速血栓形成[10]。 培門(mén)冬酶、糖皮質(zhì)類(lèi)激素等藥物使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，也有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者應(yīng)用肝素鈉溶液后出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，反而發(fā)揮促凝作用[12]，有導(dǎo)致血栓的可能。纖維蛋白鞘包繞在中心靜脈導(dǎo)管的表面， 導(dǎo)管出現(xiàn)閥門(mén)式開(kāi)關(guān)的表現(xiàn)。本組10 例患兒均在導(dǎo)管使用初始即出現(xiàn)推注液體時(shí)相對(duì)容易但難以抽出回血。 經(jīng)X 線(xiàn)檢查顯示體內(nèi)導(dǎo)管均連接完好，末端位置正常，采取數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）,明確出現(xiàn)導(dǎo)管功能異常的原因[3]，部分患兒回示有附壁血栓和潛在的陰影， 患兒未出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的癥狀和不適主訴。在排除其他因素后，考慮為血栓、纖維蛋白鞘形成，評(píng)估患兒血小板均正常后，遵醫(yī)囑采用5 000 U/mL 尿激酶溶液2 mL 封管， 其中4 例患兒因推注困難，阻力較大，為避免導(dǎo)管破裂，遂借助三通負(fù)壓封管，使藥液保留30 分鐘后，全部回抽棄去，并用生理鹽水10～20 mL 脈沖式?jīng)_管，再次評(píng)估導(dǎo)管功能，回抽和推注時(shí)均通暢，導(dǎo)管功能恢復(fù)1 級(jí)良好狀態(tài)。 其中5 例后期又出現(xiàn)輸液港3 級(jí)功能障礙。

2.3 輸液港3 級(jí)功能障礙的原因分析及對(duì)策 本組6 例患兒發(fā)生輸液港3 級(jí)功能障礙， 既往均發(fā)生過(guò)輸液港2 級(jí)功能障礙， 雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后恢復(fù)導(dǎo)管的1 級(jí)狀態(tài)，但由于導(dǎo)管在體內(nèi)的特殊情況，進(jìn)而發(fā)生輸液港3 級(jí)功能狀態(tài)。 其中2 例患兒導(dǎo)管異位和斷裂，導(dǎo)致非計(jì)劃性的拔管。

2.3.1 導(dǎo)管異位及斷裂 本組1 例患兒不能回抽回血但推注通暢， 給予5 000 U/mL 尿激酶溶液2 mL封管30 分鐘，再次回抽回血均未抽出，行胸部X-ray檢查，示導(dǎo)管異位至鎖骨下靜脈，并在鎖骨下靜脈內(nèi)反折。詢(xún)問(wèn)家屬得知患兒近期出現(xiàn)感冒癥狀，并伴有劇烈咳嗽，致使胸腔內(nèi)壓力增大，上腔靜脈壓增加，由于導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)呈漂浮狀態(tài)， 可能致導(dǎo)管異位，家屬拒絕介入下導(dǎo)管復(fù)位，給予拔除輸液港，擇期另行置管。 1 例患兒置入無(wú)損傷針后不能回抽回血，推注時(shí)患兒主訴頸部發(fā)涼，并伴有疼痛，立即行X-ray 檢查，示導(dǎo)管于頸內(nèi)靜脈入口處斷裂。 分析原因可能在于導(dǎo)管進(jìn)入靜脈時(shí)角度過(guò)小， 患兒頻繁活動(dòng)手臂和肩部，引起導(dǎo)管壓力和角度發(fā)生改變，導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂[13]。 因此在頸內(nèi)靜脈置管時(shí)需注意穿刺點(diǎn)向外側(cè)延長(zhǎng)切口1～2 cm 達(dá)皮下組織，隧道針自切口外側(cè)緣穿出皮下組織連接導(dǎo)管， 使導(dǎo)管走形有一定弧度， 避免極性成角及長(zhǎng)時(shí)間頸部肌肉收縮對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生切割作用，導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。

2.3.2 綜合因素影響 反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的原因和影響因素諸多，其中包括年齡、情緒、日常活動(dòng)、化療藥物的應(yīng)用、化療后的毒副作用、家屬對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的掌握，以及長(zhǎng)期輸液港的應(yīng)用過(guò)程中，導(dǎo)管的日常維護(hù)，正確的沖封管方法和沖管時(shí)機(jī)，確保導(dǎo)管尖端位置在CAJ 點(diǎn)等。 在日常維護(hù)中加以評(píng)估和維護(hù)能有效降低導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率。 無(wú)論手臂還是胸壁輸液港的患兒均應(yīng)早期進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，手部握拳運(yùn)動(dòng)能使手指肌肉迅速收縮, 在擠壓上肢靜脈的同時(shí)增加其血管壓力, 而加速上肢靜脈回流,可有效促進(jìn)上肢血液及淋巴循環(huán),對(duì)降低血液黏度、減少靜脈血栓形成均有利[14]。

2.4 輸液港4 級(jí)功能障礙 本組患兒未出現(xiàn)輸液港4 級(jí)功能障礙。 如果出現(xiàn)提示導(dǎo)管功能喪失，應(yīng)先行X-ray 或DSA 等影像學(xué)檢查， 以判斷導(dǎo)管有無(wú)出現(xiàn)夾閉、斷裂、尖端異位等原因，如存在上述問(wèn)題應(yīng)考慮拔除；在排除上述原因后，可給予5 000 U/mL 尿激酶溶液負(fù)壓溶栓， 如超過(guò)72 小時(shí)仍未恢復(fù)導(dǎo)管功能者考慮拔管。

3 小結(jié)

輸液港是腫瘤患兒常用的中心靜脈通道。 對(duì)于腫瘤患兒這個(gè)特殊的人群，輸液港功能的評(píng)估是治療和護(hù)理中重要的一部分，對(duì)其及時(shí)有效的評(píng)估及功能的判斷，是保證患兒順利完成化療的根本。 需及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)輸液港功能進(jìn)行分級(jí)評(píng)估， 采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，保證患兒順利完成治療。