田 野 樓毅云 傅祝婧

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA），指連續(xù)發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)，屬古籍中所記載“數(shù)墮胎”“滑胎”“屢孕屢墮”之范疇。中醫(yī)治療此病有上千年歷史，積累了豐富的經(jīng)驗，具有獨特優(yōu)勢。近年來，越來越多醫(yī)家意識到腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的核心病機之一。補腎固胎、活血化瘀則為治療大法。筆者將針對補腎活血安胎中藥治療腎虛血瘀型RSA進行淺述：

1 腎虛與血瘀

1.1 腎水虧而胎動：《素問·奇病論》早有“胞絡(luò)者系于腎”之論，明確指出了胞宮與腎的密切聯(lián)系。腎為先天之本，陰陽之根，且胎孕的基礎(chǔ)以腎氣為主導(dǎo)[1]。“且男女生育，皆賴腎臟作強……腎旺自能蔭胎也”[2]，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動不安之慮。先天稟賦不足，或后天久病不愈，過度勞累，飲食作息不規(guī)律，或隨年齡增長，都可導(dǎo)致腎虛。腎氣虛無以推動血行，或腎精虧而及精血不榮，或腎陽衰胞宮失于溫煦，或腎陰損而致津枯血燥，均易引發(fā)瘀血滯留，沖任空虛，胎兒失于濡養(yǎng)固攝，導(dǎo)致滑胎。故腎虛是胎失所系的一個重要因素。

1.2 瘀血致胎難安：清代王清任《醫(yī)林改錯》提出了血瘀致滑胎這一新觀點，并創(chuàng)立少腹逐瘀湯有效治療本病。《金匱要略》中提出采用桂枝茯苓丸治療，活血祛瘀不傷正，盡顯“有故無殞”原則。瘀血對于妊娠女性而言，不僅僅是一種病理產(chǎn)物，更是一種致病因素。血瘀致滑胎可分虛實，實者氣機郁滯，血行障礙而瘀滯停積；虛者可因氣虛或精虧致血瘀。且屢孕屢墮更易引發(fā)瘀血的形成，使其滯留于內(nèi)，瘀血不消則胎難養(yǎng)。王清任曾言：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！盵3]

1.3 腎虛為本，血瘀為標：腎以系胎、氣以載胎、血以養(yǎng)胎，腎、氣、血是固健胎元的重要條件。腎為生精之源，而精血同源；“養(yǎng)胎者血也，護胎者氣也”，氣為血之帥，血為氣之母，氣可溫血行血。若腎虛則封藏、固攝功能失職，致氣血運行不暢，血留胞宮，沖任受損。則“胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地”。瘀血阻滯，新血難歸，所謂“宿血積于胞中，新血不能成孕”，故受妊而胎失養(yǎng)。墮胎之后，腎氣大傷，損傷沖任，再加手術(shù)之創(chuàng)，最終形成腎虛血瘀，或多次流產(chǎn)而致素體更虛，瘀血疊滯。繼而加重腎虧血瘀，隨之惡性循環(huán)，引發(fā)本病。腎虛與血瘀二者相互兼存，互為因果。因此，在治療過程中，當以補腎為根本大法，佐活血養(yǎng)血之藥，標本兼治。故補腎活血安胎之法應(yīng)貫穿于滑胎治療的始末[4]。

2 典型病案

案1：齊某某，女。2021年3月18日初診。主訴：停經(jīng)37天，少量暗褐色分泌物數(shù)天，止后復(fù)發(fā)?？滔拢荷俑闺[痛，腰酸，寐可，B超示宮腔內(nèi)見一小暗區(qū)，未見明顯卵黃囊及胚芽，左側(cè)子宮動脈阻力指數(shù)（RI）：0.90，搏動指數(shù)（PI）：2.89，收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）：9.92；右側(cè)子宮動脈RI：0.89，PI：3.08，S/D：9.52。既往2次難免流產(chǎn)，均孕50～60天胚胎停止發(fā)育行清宮術(shù)。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，易栓癥。中醫(yī)診斷：胎動不安，腎虛血瘀證。擬方：桑寄生、苧麻根、黨參、黃芪、墨旱蓮、菟絲子、藕節(jié)炭、續(xù)斷、覆盆子、太子參、生白芍、大棗各15g，姜半夏、當歸、麩炒白術(shù)各10g，梅花、黃芩各6g，白及3g。7劑。每日1劑，水煎服。2021年4月15日二診。停經(jīng)65天?；颊邥簾o陰道流血，腰酸，乳脹，便秘。復(fù)查B超示左側(cè)子宮動脈缺如。擬方：苧麻根炭30g，桑寄生、黨參、菟絲子、黃芪、藕節(jié)炭、鹽杜仲、龍骨、枸杞子各15g，當歸、姜半夏、肉蓯蓉各12g，梅花、姜厚樸、紫蘇梗、木香各10g。調(diào)治半月。2021年5月6日三診。停經(jīng)12周余，復(fù)查花生四烯酸誘導(dǎo)血小板最大聚集率（MARAA）38%。患者恢復(fù)較好，施以方劑繼續(xù)益腎固沖，補氣安胎。前方去木香、鹽杜仲，加太子參、生白術(shù)各15g。2021年5月17日四診。復(fù)查B超及血小板聚集率均屬正常范圍，患者近期未有特殊不適，胎兒發(fā)育正常，超過既往流產(chǎn)月份5周。

按：女子以腎為本，以血為用，腎藏精，脾化生氣血，患者已出血數(shù)日，理應(yīng)脾腎同調(diào)；患者曾有屢孕屢墮史，氣血數(shù)傷當大補；其胞宮瘀滯，舊血難出，新血難入，故止血同時還需活血。此為基本治法，使氣血下聚胎元，胎有所養(yǎng)。其中以壽胎丸為主補腎益精安胎，再施以八珍湯以滋后天，使腎精充盛、血海充盈，胎元得固。加當歸芍藥散減輕小腹疼痛癥狀；藕節(jié)炭、白及收斂止血；旱蓮草、黃芩、苧麻根合用安胎除熱，預(yù)防沖任不固之下血；姜半夏、姜厚樸、砂仁、蘇梗健脾除濕、理氣安胎，減輕孕期惡心嘔吐之癥。中藥序貫治療，隨癥加減，胚胎發(fā)育良好。

案2：患者姜某某，女。2019年8月19日初診。末次月經(jīng)7月4日。主訴：不良妊娠2次，停經(jīng)6周余。8月8日早上遇冷水打噴嚏后小腹隱痛，陰道少量流血即凈?？滔拢喝榉棵浲矗「箟嬅?，便干，畏寒，足冷，舌質(zhì)黯、苔厚膩。婦科檢查見陰道內(nèi)褐色分泌物。檢驗示，人絨毛膜促性腺激素：16849IU/L，雌二醇：236.49pg/ml，孕酮：59.08nmol/L。D-二聚體正常，MARAA 89%。B超示：左側(cè)子宮動脈RI：0.82，PI：2.11，S/D：5.60；右側(cè)子宮動脈RI：0.86，PI：2.25，S/D：7.19。診斷：先兆流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，易栓癥。治以補腎養(yǎng)血，理氣散寒，化瘀止痛。擬方：桑寄生、苧麻根炭、覆盆子、龍骨、姜竹茹、枸杞子、藕節(jié)炭、當歸炭、菟絲子各15g，麩白芍30g，陳皮、黃芩炭、太子參、姜半夏、柏子仁各10g，荊芥炭、甘草片各6g，砂仁3g。7劑。每日1劑，水煎服。并予地屈孕酮片、黃體酮注射液及達肝素鈉注射液加以保胎。期間堅持用藥，臨證加減。2019年11月5日二診?；颊咦允鲫幍罒o出血，夜間易醒，偶腰酸腹墜，便秘。前方去黃芩炭、荊芥炭、姜竹茹、太子參、柏子仁，加淮小麥30g，垂盆草、絞股藍、茵陳、鹽杜仲各15g，百合12g，炒酸棗仁、天冬各10g。每日1劑，水煎服。配合地屈孕酮片10天。2020年2月20日三診。復(fù)查MARAA仍偏高?；颊呓招那榻箲]，乳脹，夜寐不佳，二便調(diào)，微感風(fēng)寒，喉中不適，舌紅、苔白膩，脈細滑。前方去絞股藍、茵陳、鹽杜仲，加瓜蔞皮30g，桔梗、桑葉各10g，丹參、金銀花各6g，北柴胡3g。14劑，濃煎。另予達肝素鈉注射液合用，保胎效更佳。2020年3月4日四診。復(fù)查示胚胎發(fā)育良好且血小板聚集率均降至正常范圍。后隨訪已于同年4月剖宮產(chǎn)1活嬰。

按：初診據(jù)患者怕冷腳冷，平日痛經(jīng)，有血塊，近日遇冷水致陰道出血等可知，沖任胞宮虛寒、氣滯血瘀、胎失所養(yǎng)?；颊叱掷m(xù)處于高凝血狀態(tài)，且有2次難免流產(chǎn)史，故當予以重視。對此證常用補腎安胎、活血養(yǎng)血之品，如桑寄生、苧麻根、菟絲子、當歸、覆盆子、白芍、姜半夏等。治療時以此方為主，另加藕節(jié)炭、荊芥炭等收斂止血；桔梗、柴胡升陽固胎；患者孕期心事繁重，嚴重影響睡眠，加酸棗仁、淮小麥、龍骨等安神助眠；情志不暢，另加瓜蔞皮等寬胸之品，增強機體疏泄功能。經(jīng)多日調(diào)養(yǎng)，復(fù)查一切正常，胎兒得養(yǎng)，終獲良效。

3 結(jié)語

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者若存在子宮-胎盤微循環(huán)障礙者，血供不足，更易發(fā)生先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等不良妊娠情況。妊娠禁用慎用藥原則上包括活血藥，但愈多醫(yī)家證明只要準確辨證論治，合理運用，把握劑量，在施以補腎安胎中藥同時少佐以活血化瘀之品，可大大提高療效，減少胚胎丟失率。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的優(yōu)勢日益顯著，探索更多、更高效、更安全的保胎安胎法是中醫(yī)婦科始終需要努力的方向。另外，除藥物治療，患者及其家屬還應(yīng)注意孕期心理調(diào)適，切勿多思多慮，保持愉悅心情，注意休息，切勿勞累，氣血調(diào)和，陰陽平衡，胎元固健。