屈 信秦 明張 霞向小麗馬 界

1 成都中醫(yī)藥大學 四川 成都 610075

2 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610031

毛某，男，35歲。2020年9月17日就診。主訴：右第一、二跖趾關節(jié)疼痛2年，加重3天。現(xiàn)病史：患者2年前因飲酒后出現(xiàn)右側第一、二跖趾關節(jié)紅腫熱痛，自行服用藥物后癥狀稍緩解，后癥狀反復發(fā)作，以小關節(jié)隱痛為主。3天前飲酒后再次出現(xiàn)右側第一、二跖趾關節(jié)紅腫熱痛，伴活動受限，遂至我院就診，白細胞總數(shù)12.23×109/L，中性粒細胞數(shù)9.08×109/L，血尿酸602.50mmol/L。自訴口干口渴、心煩不安，納可，眠差，小便黃。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：急性痛風性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證；辨證：濕熱蘊結證。治以清熱利濕，通絡止痛，予四妙散合五皮飲加減制膏，方藥如下：葛根30g，鹽黃柏、川牛膝、炒川楝子、紅花、續(xù)斷、炙甘草各10g，薏苡仁、麩炒蒼術、茯苓皮、冬瓜皮、陳皮、山楂各15g，枸杞子、桑葚、絲瓜絡、木瓜、金錢草、醋延胡索、麥冬、馬齒莧、百合各20g。6劑。2日1劑，每日2次，早晚餐后用開水沖服。2周后復診，患者訴癥狀均較前明顯改善，未再疼痛，血尿酸372mmol/L。久病傷陰，續(xù)予膏方6劑調治鞏固，原方去黃柏、川楝子、紅花、續(xù)斷、延胡索等苦寒辛燥之品，加南沙參20g、黃精10g以補氣養(yǎng)陰。3個月后隨訪，患者痛風未再發(fā)作，病情控制良好，其余癥狀較前均明顯改善。

按：“痛風”最早見于梁·陶弘景《名醫(yī)別錄》。病名則首見于元·朱丹溪《格致余論·痛風論》：“彼痛風者……行于陰也?！北静儆谥嗅t(yī)學“痹證”范疇，其發(fā)生乃臟腑功能失調所致，與脾、腎兩臟關系最為密切。《萬病回春》云：“一切痛風肢痛者，痛屬火，腫屬濕。”《景岳全書·濕證》亦云：“濕從內生者……悉由脾腎之虧敗?！逼楹筇熘?，主運化水谷精微，若脾氣耗損，水谷運化失司，則水濕內生。痛風患者大多嗜食肥膏厚味，脾胃受損，健運失司，則水谷不化，濕濁內生，日久化熱生痰；腎為先天之本，主水，若腎臟虛損，氣化不利，司二便功能失調，濕熱痰濁排泄受阻，則“濕熱痰濁”蘊積更甚，進一步流注于關節(jié)則致本病，而濕性趨下，故臨床上發(fā)病常以小關節(jié)為主。綜上，此病乃本虛標實之證，以脾腎虧虛為本，濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡、骨節(jié)為標。

治療上，以“菀陳則除之”為理論基礎進行施治?！拜谊悇t除之”首見于《素問·針解》，本為《內經(jīng)》所言針灸之治療原則，言脈絡之中氣血瘀久者,以針刺去之。然馬界主任中醫(yī)師認為，此治療原則不應局限于針刺，同樣適用于中藥內服治療，且本病“濕熱瘀阻”較甚，尤為適宜。故在急性發(fā)作期，應以“急治其標”為主，當以“通”為用，快速祛除筋脈骨節(jié)瘀滯，緩解疼痛。治法上以清熱利濕、通絡止痛為主，顧護脾胃貫穿治療始終。

患者痛風病程日久，傷及肝腎，肝腎虧虛，反復發(fā)作，四診合參，當屬濕熱蘊結證。久病入絡，傷及肝腎，腎氣受損，司二便功能失調，則導致阻滯內壅，此次乃飲酒后誘發(fā)，飲食失宜，內傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，郁久化熱，壅滯關節(jié)，兩邪相合，故發(fā)病。觀其病機乃肝腎虧虛，濕熱瘀滯所致。以四妙散合五皮飲加減，方中葛根清熱生津，通利關節(jié)；木瓜、絲瓜絡通絡止痛、柔筋緩急；牛膝引諸藥下達病所，兼補肝腎之功；茯苓皮、冬瓜皮通利小便，金錢草利尿通淋，三藥合用使邪從二陰出；黃柏、馬齒莧清熱解毒；白術健脾祛濕，蒼術苦溫燥濕，二者合用使邪表里皆有出路；川楝子、延胡索行氣止痛；枸杞子、桑葚、續(xù)斷補益肝腎，以達治病求本之效；山楂化濁降脂；紅花針對久病入絡，消除經(jīng)絡骨節(jié)之瘀滯。諸藥合用，共奏清熱除濕、通絡止痛之效。

馬師認為，痛風性關節(jié)炎病情反復，患者生活質量受到嚴重影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，故應謹遵“急則治其標，緩則治其本”之原則，在緩解期亦重視膏方鞏固調養(yǎng)。除此之外，患者在日常生活中也應注意飲食起居及心理方面的調護，同時加強健康宣教，增強公眾對本病及其并發(fā)癥的了解，引起重視，提前采取相應措施防治疾病。另外，馬師指出膏方在臨床上不應拘泥于慢病、滋補之效，在病情急性期也應受到重視。