閉英生，周賓賓，馮振奮，毛發(fā)林

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

耳鳴是耳鼻喉科常見(jiàn)的一種疾病，它是指在沒(méi)有任何外界刺激的前提下，耳內(nèi)出現(xiàn)混雜聲響的主觀感覺(jué)。至今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)尚不明確，按照發(fā)病機(jī)制大致可分為耳源性和非耳源性。引起非耳源性耳鳴病因有很多，其中，由頸椎功能失調(diào)致患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響及聽(tīng)覺(jué)功能紊亂的主觀性耳鳴較為多見(jiàn)，也稱(chēng)之為頸源性耳鳴［1］。有研究［2］表明，耳鳴的響度或強(qiáng)度可以通過(guò)肌肉收縮、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的機(jī)械壓力、經(jīng)皮電刺激或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)刺激來(lái)改變。因此，頸源性耳鳴的臨床主要特征通常表現(xiàn)為頸部疼痛和耳鳴同時(shí)出現(xiàn)或同時(shí)加重［3］。此外，頸源性耳鳴的癥狀還具有高音調(diào)伴隨重聽(tīng)的特點(diǎn)，長(zhǎng)期不愈會(huì)造成聽(tīng)力下降，甚者可致耳聾，后果不可逆，對(duì)患者的工作及日常生活影響嚴(yán)重［4］。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們工作節(jié)奏及強(qiáng)度的提升，生活行為方式的改變，導(dǎo)致頸椎病逐漸增多并趨向年輕化［5］，以致頸源性耳鳴的患病率不斷升高［6-7］。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的診療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，治療主要改善患者內(nèi)耳微循環(huán)，再利用安定神經(jīng)、擴(kuò)張血管類(lèi)藥物等對(duì)癥治療［8-9］。然而，由于該病的復(fù)雜性及臨床癥狀的多樣化，其在臨床上易被忽視或者誤診為其他疾病，再加上患者不夠重視，本病常被延誤診治［10］。近幾年，中醫(yī)外治方面對(duì)頸源性耳鳴進(jìn)行了不斷的實(shí)踐與研究，療效顯著，現(xiàn)對(duì)其綜述如下。

1 頸源性耳鳴的病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)病因病機(jī)頸源性耳鳴病因病機(jī)復(fù)雜，目前尚未明確。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為由于頸椎關(guān)節(jié)解剖位移等改變，刺激或壓迫了頸上交感神經(jīng)節(jié)和耳大神經(jīng)，致使所支配的內(nèi)耳感覺(jué)產(chǎn)生異常［11］；韋貴康［12］則認(rèn)為頸源性耳鳴是由于頸椎的退行性病變或急慢性損傷，導(dǎo)致頸椎局部位置改變，壓迫到椎動(dòng)脈或頸部的交感神經(jīng)，使迷路血管反射性痙攣或椎-基底動(dòng)脈供血不足，內(nèi)耳血液循環(huán)因此產(chǎn)生障礙，從而引起耳鳴；也有相關(guān)報(bào)道指出［13］，本病緣由頸肩部姿勢(shì)不良導(dǎo)致局部肌肉緊張，引起頸部椎體排列相對(duì)錯(cuò)位，使穿行于第六到第一頸椎橫突孔中的椎動(dòng)脈受到牽拉、擠壓，導(dǎo)致其血管內(nèi)徑相對(duì)狹窄、供血量下降，影響基底動(dòng)脈及其分支的供血，累及到向內(nèi)耳供血的位聽(tīng)動(dòng)脈，則出現(xiàn)頸源性耳鳴。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)頸源性耳鳴屬中醫(yī)“耳鳴”范疇，其病因主要包括外感、內(nèi)傷及治療失宜，病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳為腎之竅，內(nèi)通于腦，腦又為髓之海，腎精充足，髓海得以濡養(yǎng)，則聽(tīng)覺(jué)正常。腎精虧虛，髓海失其濡養(yǎng)，則耳鳴。同時(shí)，脾主輸布，脾弱則精氣難以上升于耳，脾虛運(yùn)化失健，濕濁不化，痰濕積聚化熱上擾清竅，耳竅受濁熱所壅則耳鳴［15-16］。此外，少陽(yáng)經(jīng)上入于耳，肝膽郁熱生火，循經(jīng)上擾，則耳鳴［17］。也有現(xiàn)代醫(yī)家從心、肺角度論述耳鳴病機(jī)［18-19］?？偟膩?lái)說(shuō)，耳鳴主要?dú)w結(jié)于腎精虧虛、脾胃虛弱、肝膽實(shí)火。

2 頸源性耳鳴的中醫(yī)外治法

2.1 手法治療中醫(yī)手法通過(guò)對(duì)頸椎復(fù)位，使紊亂的椎體關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常的解剖位置，解除對(duì)椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)的卡壓，使耳鳴得以緩解或消失。

2.1.1 單純手法治療 張盛強(qiáng)［20］以頸激痛點(diǎn)松解手法治療40例頸源性耳鳴患者。結(jié)果顯示治療總有效率為90.0%。李建平［21］采用定點(diǎn)扳法復(fù)位治療25例患者，針刺組25例取耳周經(jīng)驗(yàn)穴聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)，結(jié)果顯示手法組臨床療效優(yōu)于針刺組。馬新平［22］研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療頸源性耳鳴有效率達(dá)100%。手法可有效松解血管、神經(jīng)的壓迫，改善血液循環(huán)受阻情況，在緩解癥狀的同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。張家鵬［23］將頸椎病變耳鳴患者行純音測(cè)聽(tīng)檢查，然后對(duì)納入的84例頸源性耳鳴患者行直立仰頭試驗(yàn)，再根據(jù)病程分為兩組，A組≤2周，B組2周至3個(gè)月，其后對(duì)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者施以手法復(fù)位。結(jié)果：兩組純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，A組患者耳鳴障礙量表評(píng)分較復(fù)位前下降，表明直立仰頭試驗(yàn)結(jié)合手法便捷和有效治療急性頸源性耳鳴。

2.1.2 手法結(jié)合微針刀治療 微針刀可通過(guò)松解粘連的軟組織，減輕椎動(dòng)脈壁上分布的交感神經(jīng)纖維的異常刺激，改善腦供血，增加內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血流，改善內(nèi)耳的缺血狀態(tài)，從而改善耳鳴癥狀［24］。金英杰［25］采用微針刀治療30例患者，選點(diǎn)：乳突、下項(xiàng)線(xiàn)、C1橫突、C2棘突，其后施以頸椎旋提手法；對(duì)照組30例予普通針刺治療，取穴：頸3～6夾脊穴，配雙側(cè)天柱、雙側(cè)風(fēng)池、聽(tīng)宮穴。結(jié)果顯示：治療組有效率高于對(duì)照組，表明微針刀結(jié)合手法療效更好。

2.1.3 手法結(jié)合耳穴治療 耳穴與五臟相通，通過(guò)按壓相應(yīng)穴位，可起到疏通經(jīng)絡(luò)，益氣活血，調(diào)理臟腑作用［26-27］。邱建維［28］運(yùn)用動(dòng)態(tài)定位搖正法結(jié)合耳穴貼壓治療頸源性耳鳴患者45例，耳穴取穴：頸椎、枕、腎、耳中、內(nèi)耳；肝膽火旺配穴：肝、膽；痰熱郁結(jié)配穴：肺、胃；對(duì)照組45例采用內(nèi)服頸復(fù)康顆粒、西比靈膠囊、彌可保，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組，表明手法結(jié)合耳穴療效優(yōu)于內(nèi)服藥物。

2.2 針灸治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸可益氣通絡(luò)，活血化瘀，引導(dǎo)氣血直達(dá)病所，濡養(yǎng)雙耳，進(jìn)而緩解耳鳴。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其治療機(jī)理可能是通過(guò)刺激交感神經(jīng)、改變神經(jīng)的異常傳導(dǎo)或改善頸部血供以減緩或消除耳鳴癥狀［29］。

2.2.1 單純針刺取穴 李曉川［30］將60例患者隨機(jī)分為兩組，各30例。對(duì)照組體針取患側(cè)耳周穴合并翳風(fēng)、風(fēng)池、雙側(cè)率谷、雙側(cè)中渚；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用頸夾脊穴。結(jié)果顯示治療組耳鳴嚴(yán)重級(jí)別下降程度較對(duì)照組明顯，療效高于對(duì)照組。蔣學(xué)余［24］采用針刺頸椎病穴治療30例患者，取穴定位于頸椎部位后正中線(xiàn)，于旁開(kāi)1寸相鄰兩側(cè)的脊柱上下橫突中點(diǎn)連線(xiàn)上尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，對(duì)稱(chēng)選取兩對(duì)穴位；對(duì)照組30例取常規(guī)耳周穴。結(jié)果顯示：頸椎病穴組總有效率高于對(duì)照組。薛浩［31］采用針刺頸柱穴治療20例患者。選穴聽(tīng)宮、翳明、阿是穴、風(fēng)池、天牖、完骨、上養(yǎng)老、中渚、絕骨、昆侖；對(duì)照組取傳統(tǒng)耳周穴。結(jié)果頸穴組有效率高于對(duì)照組。以上研究均表明針刺頸夾脊穴可直接作用于攣縮的軟組織，促使紊亂的椎體小關(guān)節(jié)復(fù)位，以達(dá)到改善內(nèi)耳血供，有效緩解耳鳴的作用，療效優(yōu)于單純針刺耳周穴。劉宇［32］采用針刺耳后三穴及顳后線(xiàn)治療33例患者。對(duì)照組33例針刺取穴聽(tīng)宮、耳門(mén)、翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、俠溪、中渚（均取患側(cè)）。辨證取穴：足臨泣、丘墟、行間。結(jié)果顯示：治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。表明結(jié)合現(xiàn)代頭針療法可促使大腦皮層產(chǎn)生適應(yīng)性重組，有效緩解耳鳴。董有康［33］將95例患者分為從筋論刺組、針刺組和藥物組。從筋論刺組以經(jīng)筋理論為原則，以患側(cè)經(jīng)筋“結(jié)”“聚”點(diǎn)、陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)、天容、風(fēng)池、翳明、天牖為主穴；針刺組取常規(guī)耳周穴；藥物組采用單純內(nèi)服甲磺酸倍他司汀片。結(jié)果顯示：從筋論刺組總有效率高于針刺組與藥物組。湯國(guó)娟［34］施以針刺項(xiàng)八穴加上耳周穴位治療44例頸源性耳鳴患者，同時(shí)聯(lián)合口服甲鈷胺片與倍他司汀片；觀察組44例僅內(nèi)服藥物治療，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組。劉金華［35］運(yùn)用針刺治療24例頸源性耳鳴患者，取穴頸夾脊穴、風(fēng)池、風(fēng)府、角孫、翳風(fēng)、耳門(mén)、頭竅陰、中渚、合谷（均取雙側(cè)）。對(duì)照組24例口服鹽酸氟桂利嗪片。結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。以上研究表明，與臨床常用藥物相比，針刺臨床療效更突出，原因可能是針刺在改善椎-基底動(dòng)脈及內(nèi)耳的血供狀態(tài)的同時(shí)可調(diào)節(jié)頸交感神經(jīng)，較單純擴(kuò)血管治療優(yōu)勢(shì)明顯。

2.2.2 單純電針治療 有研究［36］表明，電針可通過(guò)改善椎-基底動(dòng)脈血流速度來(lái)緩解耳鳴。艾炳蔚［37］使用電針治療1例病程長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的患者，取穴：雙側(cè)頸夾脊，患側(cè)聽(tīng)宮、率谷、下關(guān)、翳風(fēng)、外關(guān)和中渚、曲池。其后雙側(cè)頸夾脊聽(tīng)宮、率谷加用電針，治療10次后諸癥消失。表明電針作用于頸夾脊穴可起到活血通經(jīng)之效，在治療頸椎病的同時(shí)能改善耳鳴。

2.2.3 電針結(jié)合電熱灸法治療 電流刺激結(jié)合電熱灸的溫?zé)嵝?yīng)，有助于熱感傳達(dá)至耳中，改善內(nèi)耳的微循環(huán)及微環(huán)境，使氣至病所，可增強(qiáng)針灸的作用，并使其療效更持久［38］。崔光豪［39］把158例患者隨機(jī)分為兩組，各79例，對(duì)照組采用常規(guī)針灸法，取穴以頸夾脊穴、耳周穴、完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)為主。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針及電熱灸法。結(jié)果：治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組。研究表明電針聯(lián)合電熱灸法的療效高于單純采用針灸治療。

2.2.4 針刺結(jié)合手法治療 整脊手法可通過(guò)調(diào)整頸椎異常的解剖位置的方式改善耳鳴癥狀，與針刺聯(lián)合使用效果顯著。同時(shí)，有研究指出［40-42］，耳鳴與五臟相關(guān)，不獨(dú)治腎。所以，針刺應(yīng)該注重辨證論治。葉智超［43］采用針刺治療80例患者，對(duì)照組40例以頸部夾脊穴、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)、翳風(fēng)為主穴，并按照辨證結(jié)果進(jìn)行虛實(shí)補(bǔ)瀉，實(shí)證予太沖、風(fēng)池、合谷；虛證予三陰交和足三里。觀察組40例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用整脊手法治療。結(jié)果顯示觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。表明針刺聯(lián)合手法療效明確，同時(shí)，辨證取穴還應(yīng)注意健脾胃、化痰濁、補(bǔ)肝腎。

2.3 針刀治療針刀醫(yī)學(xué)近年來(lái)發(fā)展迅速，治療精準(zhǔn)、療程短、療效顯著，充分展現(xiàn)了中醫(yī)外治簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，在臨床上得以廣泛應(yīng)用［44］。

2.3.1 單純?nèi)嗅樦委?刃針作為一種新型療法，可解除過(guò)大應(yīng)力，調(diào)節(jié)力學(xué)平衡，解除痙攣等效果。梁蔚莉［45］運(yùn)用刃針治療患者30例，施術(shù)部位定于通過(guò)患側(cè)頸項(xiàng)部、肩部手太陽(yáng)、手少陽(yáng)及足少陽(yáng)三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋上尋找的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。對(duì)照組30例予針刺治療，取穴：聽(tīng)會(huì)、俠溪、翳風(fēng)、中渚，虛證配太溪，實(shí)證配太沖，均取患側(cè)。結(jié)果觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，提示刃針可有效松解痙攣，改善局部血液供應(yīng)，達(dá)到緩解耳鳴效果。

2.3.2 針刀結(jié)合神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療 有研究表明［46］，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療有改善耳鳴的作用，其機(jī)理可能與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)而影響內(nèi)耳血流有關(guān)。金銀花［47］先采用針刀治療52例頸源性耳鳴患者，其后施以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)；對(duì)照組42例僅行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。結(jié)果治療組有效率高于對(duì)照組。證明針刀配合神經(jīng)阻滯術(shù)治療效果優(yōu)于單純使用星狀神經(jīng)阻滯術(shù)。

2.4 中藥結(jié)合針灸、手法綜合治療有研究表明，耳鳴最常見(jiàn)的8種證型中頻次最高為腎精虧虛證［48］。因此，治療腎虛耳鳴首要養(yǎng)血生精、填髓補(bǔ)腎，腎氣充足，耳鳴方可自消［49］。李新［50］中藥結(jié)合針灸、手法綜合治療患者80例。對(duì)照組80例予口服中藥治療，組方：熟地黃25 g，酸棗仁30 g，淫羊藿20 g，肉蓯蓉25 g，雞血藤20 g，骨碎補(bǔ)25 g，當(dāng)歸20 g，萊菔子15 g，穿山甲15 g；觀察組80例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用手法、針刺治療。針刺主穴：風(fēng)府、風(fēng)池、聽(tīng)宮、耳門(mén)、耳迷根、大椎、翳風(fēng)，同時(shí)辨證取穴；針刺后行頸椎斜扳法糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組。觀察組患者的椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的Vm值升高。表明運(yùn)用補(bǔ)腎益精的中藥聯(lián)合針灸、手法治療能有效改善患者椎-基底動(dòng)脈的血供情況，起到聰耳明目的效果。

2.5 其他付茜茜［51］采用軟組織張力儀、壓痛測(cè)試儀分別測(cè)量40例頸源性耳鳴患者及30例健康人頸肩部上相關(guān)穴位，比較兩組軟組織張力位移值、壓痛閾值差異。結(jié)果顯示：耳鳴患者患側(cè)軟組織張力位移值、壓痛閾值低于健側(cè)與健康對(duì)照組。表明耳鳴患者患側(cè)的肌肉長(zhǎng)期處于痛覺(jué)敏感、緊張狀態(tài)是造成頸源性耳鳴的重要原因，提示臨床治療需要注重松解患側(cè)頸肩部上的軟組織及調(diào)節(jié)兩側(cè)頸肩部肌肉平衡。

3 小結(jié)和展望

頸源性耳鳴屬于耳鳴中的特殊類(lèi)型之一，發(fā)病率在近幾年內(nèi)逐漸升高，給患者的生活帶來(lái)極大困擾。然而，因該病的發(fā)病機(jī)制、診療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，故缺乏相應(yīng)統(tǒng)一有效的治療手段。目前西醫(yī)治療主要以對(duì)癥治療為主，臨床效果不肯定，患者病情多遷延不愈。而以中醫(yī)外治為主要手段針對(duì)頸源性耳鳴為目標(biāo)的治療方法在臨床上取得較好的治療效果。但是仍存在以下幾個(gè)問(wèn)題：1）部分研究納入的病例數(shù)量不充足，結(jié)論的可靠性與嚴(yán)謹(jǐn)性有待提高；2）該病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，研究樣本納入的標(biāo)準(zhǔn)不一致，所以臨床療效判定的準(zhǔn)確性難免存在差異，研究指標(biāo)的可信度有待提高；3）目前大多研究采用針刺療法治療，且能證明針灸治療可有效改善椎-基底動(dòng)脈及內(nèi)耳的血供狀態(tài)，以達(dá)到緩解耳鳴的癥狀，卻未能明確其作用的具體路徑；4）采用多種中醫(yī)療法綜合治療的同時(shí)，因不同方法的作用路徑、作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)不同，作用效能存在差異，難以明確哪一種治療方案更有效；5）目前中醫(yī)外治的遠(yuǎn)期療效尚不清楚。如何有效預(yù)防頸源性耳鳴，減少其復(fù)發(fā)，避免其加重，以及如何對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，正確引導(dǎo)患者鍛煉、放松頸肩部肌肉，仍然是目前待解決的問(wèn)題。

綜上所述，還需要對(duì)更多的病例進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步探索相關(guān)療效的客觀指標(biāo)，總結(jié)出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診治方案，以期為中醫(yī)治療頸源性耳鳴提供強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。