朱穆朗瑪，陳 珂，鐘兆怡，莊敏之

同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200433

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），是一種腦部血液循環(huán)障礙，由于缺血、缺氧而導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，從而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損癥狀的一類疾病。本病屬于中醫(yī)“中風病”范疇。腦卒中是全球第二大致死病因，在我國已成為第一致死因素［1］，其中IS約占全部腦卒中的70%［2］，且目前我國每年缺血性腦卒中發(fā)病率正以8.7%的速度增長［3］，面臨龐大的患者群體和不斷增加的社會醫(yī)療費用支出，防治該病意義重大。目前西醫(yī)的常規(guī)治療依據(jù)臨床診斷分期，超早期、急性期、恢復期、后遺癥期分別針對病因、發(fā)病機制、病理進行相應治療如溶栓、機械取栓、抗栓、抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護、對癥治療、康復治療等［4-6］，但單純使用西醫(yī)方法仍有不少缺點，而中西醫(yī)結合治療能各取中西醫(yī)療法優(yōu)點，有利于提高臨床療效，促進功能恢復［7］。本文依據(jù)中醫(yī)藥自身理論特點，探討IS治療中使用中西醫(yī)結合分期辨證內(nèi)治法治療的療效及優(yōu)勢，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機沿革

IS屬中醫(yī)“中風病”范疇，最早描述中風病癥狀的古代文獻是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提及了“薄厥”“大厥”“偏風”“偏枯”等名詞，均是描述“中風”癥狀的病名。首次將“半身不遂、麻木、言語不利”等癥狀以“中風病”命名的醫(yī)學專著是張仲景的《金匱要略》。而歷代中醫(yī)學家對于中風病病因病機的認識也經(jīng)歷了“外風-內(nèi)風-內(nèi)外風”的認識過程：隋唐之前以外風為主；宋金元提出內(nèi)風，各論氣、血、痰、火；明清以后強調(diào)病位在腦，并提出中風病治療八法［8］。現(xiàn)代中醫(yī)學者通過多項研究提出了各自見解，把本病病因病機綜合為“風、火、痰、瘀、氣、虛、毒”7類［9］。

2 分期辨證規(guī)律研究

IS起病急驟，病情多變，中醫(yī)證型復雜且多有兼證。研究發(fā)現(xiàn)IS中急性期實證居多，以風證、痰濕證、血瘀證為主，常有組合證型，以風痰、火痰、風火、痰瘀、風火痰、風火瘀為多見［10-13］；恢復期實證以熱、痰濕為主，虛證以氣虛為主［14-15］；后遺癥期證型以血瘀、內(nèi)風、虛證為主，氣虛血瘀證為主要證型［16］?？傊甀S的證型會跟隨病情的進展而動態(tài)變化，急性期以多項組合的痰、風、血瘀的實證為主，恢復期和后遺癥期以虛實夾雜和虛證為主，氣虛血瘀較多見，故對于本病的中醫(yī)治療也需要考慮分期辨證、隨證變化、多種治法綜合使用。

3 超早期辨證治療

IS發(fā)病后6 h以內(nèi)屬于超早期，此時溶栓治療和機械取栓能迅速恢復缺血區(qū)血流，是本期的治療方法［17］。由于發(fā)病突然，診治時間緊迫，中醫(yī)辨證治療無法及時干預，所以目前IS超早期中醫(yī)辨證診斷及治療的研究報告較為少見［18］，目前暫無法驗證治療方案的可重復性。

4 急性期辨證治療

IS發(fā)病后2周為急性期，此時根據(jù)需要進行抗栓治療，改善腦循環(huán)、腦保護治療及基礎疾病和并發(fā)癥的對癥處理與病情穩(wěn)定后的急性期康復治療，并且指南建議早期結合中醫(yī)藥辨證治療，中西醫(yī)結合協(xié)同增效，有利于阻止病情發(fā)展［7］。根據(jù)急性期不同證型的辨證，治療方法各有特點：

4.1 活血化瘀法無論是在急性期還是恢復期，活血化瘀法被臨床醫(yī)師廣為接受。中藥湯藥主要是以血府逐瘀湯、通竅活血湯為主；從活血化瘀藥物提取而成的中藥注射液也因吸收快、作用迅速而多被使用在急性期治療中。

4.1.1 湯藥治療 有學者使用血府逐瘀湯和依達拉奉及常規(guī)西藥治療急性IS 72例，結果治療組與對照組總有效率分別為97.22%和77.78%，治療后治療組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）、巴塞爾（Barthel）指數(shù)及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，治療效果顯著［19］。有李永剛采用通竅活血湯聯(lián)合阿司匹林治療104例急性期IS患者，結果顯示通竅活血湯可有效改善患者氧化應激反應及腦血流［20］。

4.1.2 中藥注射液治療 活血化瘀類中藥注射劑種類較多，丹參類制劑注射用丹參多酚酸加西藥常規(guī)治療不僅可以促進神經(jīng)功能恢復，還能改善患者認知能力［21］，丹參川芎嗪注射液加西藥常規(guī)治療也有良好的安全性和療效［22］。銀杏類舒血寧注射液經(jīng)Meta分析證實其聯(lián)用西藥常規(guī)治療可改善患者神經(jīng)缺損程度［23］，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液臨床治療效明顯［24］。三七皂苷類血塞通注射液經(jīng)系統(tǒng)評價安全性好且能改善臨床神經(jīng)缺損程度［25］。疏血通注射液由地龍和水蛭有效成分提取制成，系統(tǒng)評價其能夠改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能［26-27］。紅花和丹參并用的丹紅注射液經(jīng)1項4027例患者的Meta分析顯示療效優(yōu)良［28］。藏藥紅景天提取的大株紅景天注射液能提高臨床療效［29］。

4.2 清熱解毒法清熱解毒法治療中風病自唐代提出，發(fā)展于金元時代，成型于清代，對安宮牛黃丸的研究啟發(fā)了現(xiàn)代藥物研發(fā)思路［30］。魏江磊［31］認為毒為中風發(fā)病的重要原因，清熱解毒應為熄風關鍵，王永炎提出了“毒損腦絡”的新病機，認為中風病病因病機的重點應當從火熱轉(zhuǎn)到毒邪，清熱解毒為其大法［32-33］，并通過臨床試驗反證假說，是對腦卒中病因病機研究的創(chuàng)新和再發(fā)展。

4.2.1 湯藥治療 石敬等［34］采用中醫(yī)解毒活血法輔助西藥治療IS急性期33例，對患者康復有積極作用。王革生［35］用黃連解毒湯對急性腦出血火毒證及急性腦梗死火毒證進行治療前后比較，結果黃連解毒湯對于火毒證有臨床改善作用。

4.2.2 中成藥治療 項琳［36］通過86例臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸對于急性IS伴意識障礙患者有一定促蘇醒作用，能減輕患者腦水腫，改善神經(jīng)功能缺損，促進神經(jīng)功能的恢復，吳云虎等［37］也證實了其有一定的神經(jīng)保護作用。

4.2.3 中藥注射液治療 由安宮牛黃丸組方研發(fā)而來的清開靈注射液、醒腦靜注射液是臨床上多年使用的清熱解毒類靜脈藥物，有對照研究提示清開靈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以降低死亡率，降低神經(jīng)缺損評分［38］；1項納入53個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價分析提示醒腦靜注射液加用西醫(yī)常規(guī)治療可提高治療效果［39］。脈絡寧注射劑由四妙勇安湯化裁而來，該方原來用治陽證瘡瘍，功效清熱解毒，活血止痛，系統(tǒng)評價提示與常規(guī)西藥聯(lián)用可提高臨床療效，但安全性仍需討論［40］?？嗟幼⑸湟簭V泛用于心腦血管疾病，臨床評價顯示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)用苦碟子注射液在總有效率、血清炎性因子方面均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療［41］。

4.3 通腑化痰法通腑化痰法是一種針對急性期痰熱腑實證的針對性治法，代表方劑為星蔞承氣湯，發(fā)病后見“腹脹便干”等癥狀時予以使用。既能暢通氣機，祛痰濁開清竅，還可急下存陰［42］。多項研究報告證明星蔞承氣湯（生大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星）聯(lián)用常規(guī)西藥治療屢獲良效［43-45］。劉氏釆用通腑化痰瀉熱方（膽南星、全瓜蔞、厚樸、枳實、生大黃、石菖蒲等）治療中風患者35例，總有效率為97.14%［46］。黎正求［47］使用星蔞通腑湯（大黃、枳實、膽南星、瓜蔞、）聯(lián)用常規(guī)西藥較對照組能顯著改善中醫(yī)證候積分。

4.4 化痰祛瘀法有學者認為缺血性中風病痰瘀互結為患，治療需痰瘀同治。謝志彬等［48］使用化痰通絡湯（半夏、茯苓、白術、膽南星、天竺黃、丹參、地龍、香附、天麻、大黃）加減聯(lián)合西藥治療缺血性腦卒中，結果顯示中西醫(yī)結合可改善患者神經(jīng)功能評分，促進神經(jīng)功能恢復，提高日常生活自理能力。朱宏勛等［49］發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀湯能降低缺血性中風病痰瘀阻絡證患者超敏C反應蛋白及基質(zhì)金屬蛋白酶9水平，通過減輕腦缺血后炎癥損傷達到治療效果。

4.5 鎮(zhèn)肝熄風法代表方劑為鎮(zhèn)肝熄風湯（牛膝、龜甲、龍骨、牡蠣、代赭石、玄參、白芍、天冬、川楝子等）。該方結合西藥治療急性腦梗死患者療效優(yōu)于單純西藥組［50］。觀察鎮(zhèn)肝熄風湯對糖尿病合并腦梗死急性期患者白細胞介素6和腫瘤壞死因子α的影響及機制，治療組在對照組西藥治療的基礎上口服中藥鎮(zhèn)肝熄風湯，結果兩組各項觀察指標均降低，治療組低于對照組，提示鎮(zhèn)肝熄風湯能夠改善糖尿病合并腦梗死急性期患者的中醫(yī)癥狀及神經(jīng)功能缺損情況，減輕急性腦梗死的炎性反應［51］。

4.6 益氣活血法有學者認為IS發(fā)病的關鍵在于由虛致瘀，氣虧血瘀貫穿全程，故以王清任補陽還五湯為法益氣活血化瘀，可標本兼治［52］。臨床上也多見益氣活血法用在IS急性期、緩解期及后遺癥期。

4.6.1 湯藥治療 盧昌均等［53］使用西醫(yī)基礎治療加服補陽還五湯治療520例氣虛血瘀型急性腦梗死，結果治療1個月后，較高顯效率證明補陽還五湯能提高患者的生活能力。吳向梅等［54］觀察在重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療的基礎上，結合補陽還五湯活血化瘀治療90例急性腦梗死患者的近、遠期療效，結果提示近期療效差異無統(tǒng)計學意義，遠期療效試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，且兩組癥狀性顱內(nèi)出血情況差異無統(tǒng)計學意義，證明此法值得臨床推廣。梁春玲等［55］使用補陽還五湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療122例急性腦梗死患者，結果提示觀察組中醫(yī)證候積分、血管斑塊穩(wěn)定性、大腦中動脈血流速度、大腦前動脈血流速度、大腦后動脈血流速度、血清胱抑素C、淀粉樣蛋白A水平均明顯改善，提示西藥治療聯(lián)合補陽還五湯可以改善患者缺血區(qū)域血流速度，穩(wěn)定斑塊。

4.6.2 中成藥治療 益氣活血法治療IS的中成藥有腦心通膠囊和通心絡膠囊，兩者臨床研究較多。腦心通膠囊是由補陽還五湯化裁而來，有報告證明其療效優(yōu)于單用依達拉奉［56-57］，且安全性高［58］。通心絡膠囊作為中藥復方制劑通過多成分、多靶點、多環(huán)節(jié)治療IS優(yōu)勢獨特［59］。1項多中心、較大樣本、前瞻性隨機對照研究結果提示通心絡膠囊治療急性IS安全性較好，治療1個月后可獲得較常規(guī)IS治療更佳的效果，能夠降低腦血管事件遠期復發(fā)率［60］。

4.7 益氣固脫法此法用于中風病危重癥，元氣敗脫需要搶救治療時，西醫(yī)聯(lián)合參附注射液治療對患者生存預后有較好作用［61］。

5 恢復期辨證治療

IS發(fā)病2周至6個月為恢復期。對于此期的主要病機，眾多學者看法不一，有認為以肝腎陰虧為主，也有認為虛實夾雜，氣虛陰虧伴痰濁瘀血，更有研究認為此時痰證逐漸向氣虛血瘀轉(zhuǎn)變［62］。根據(jù)不同的病機，各家施用滋補肝腎、化痰通絡、益氣活血、溫陽化瘀方法。

5.1 滋補肝腎法張慧玲［63］使用西藥常規(guī)聯(lián)合地黃飲子加減治療142例老年腦梗死恢復期患者，結果提示治療組癥狀改善明顯。朱之國等［64］以地黃飲子聯(lián)合針灸治療120例腦梗死偏癱失語患者，最終治療組能強化臨床療效，促進患者機體功能恢復。

5.2 化痰通絡法

5.2.1 湯藥治療 劉曄等［65］采用路志正化濁通絡暢氣機方結合西藥治療痰瘀阻絡型腦梗死恢復期患者，可有效改善臨床癥狀。

5.2.2 中成藥治療 馬大勇等［66］采用多中心隨機雙盲對照方法評價通絡化痰膠囊治療腦梗死恢復期患者，提示通絡化痰膠囊可以減輕神經(jīng)功能缺損癥狀及改善中醫(yī)證候，且安全性較好。

5.3 益氣活血法董雯等［67］對補陽還五湯治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證的隨機對照試驗研究文獻進行Meta分析。共收集2123例研究對象，結論補陽還五湯聯(lián)合西藥治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證有明顯療效，且安全性較高。李國成等［68］自擬益氣化瘀通脈湯治療腦梗死恢復期患者，結果顯示臨床療效較好。

5.4 溫陽化瘀法有醫(yī)家使用溫陽化瘀法治療缺血性腦卒中恢復期患者，均取得較好效果［69-70］。國醫(yī)大師劉祖貽認為缺血性中風病恢復期患者皆由腎精不能上充腦髓，腦失其用所致，而溫陽可促進腎精化髓，改善癥狀［71］。

6 后遺癥期辨證治療

腦梗死發(fā)病6個月以后為后遺癥期，學界認為此期以氣虛血瘀證型為主，1項對2000—2015年文獻調(diào)查中風后遺癥用藥規(guī)律研究提示補益氣血、活血化瘀、平肝熄風三類藥物使用最多，且對于中風后遺癥期的治療具有較好療效，反證中風后遺癥期確以虛證為主，虛實夾雜，多以氣虛血瘀，脈絡阻滯，肝腎虧虛，風陽上擾，風痰阻絡為主［72］。這與“絡以通為用”的理念相符，為中風后遺癥期的基本治則［73］。故當補血通經(jīng)絡，化痰祛瘀祛風，寓補于通［74］。

6.1 益氣溫經(jīng)法黃芪桂枝五物湯可益氣溫經(jīng)，和血通痹。國內(nèi)諸多學者使用黃芪桂枝五物湯治療IS后遺癥，能明顯改善患者癥狀及血流動力學，修復神經(jīng)阻滯，改善微循環(huán)及生活質(zhì)量等［75-78］。

6.2 通絡化瘀法溫氏自擬祛風化痰通絡湯劑（黃芪、秦艽、防風、葛根、地龍、三七、紅花、僵蠶、白芍、當歸、天麻、川芎、全蝎、膽南星）能恢復中風后遺癥患者神經(jīng)功能，提高患者生活自理能力［79］。景蓉等研究顯示，通絡化痰湯能顯著提高中風后遺癥期患者生活質(zhì)量［80-82］。

7 討論與展望

中西醫(yī)結合分期辨證治療腦卒中能取得更好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)：超早期中醫(yī)治療較少見，急性期中醫(yī)治療各家爭鳴，恢復期和后遺癥期中醫(yī)治療占優(yōu)勢。

首先，中醫(yī)講究“治未病”，重點在于未病先防，已病防復。是否可以通過超早期的中醫(yī)體質(zhì)研究來進行疾病預測和預防性治療是可以考慮的研究方向。另外相對于國內(nèi)大量的臨床治療報道來講，對于已病患者的防復發(fā)干預研究資料相對匱乏。在之后的科研工作中，利用網(wǎng)絡化、遠程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等手段積極發(fā)揮中醫(yī)未病先治的特點來進行相關研究必然有較大醫(yī)學研究價值。其次，從辨證治療的角度看，臨床常多見兩型兼證或多型兼證者，或者是證型轉(zhuǎn)變非常迅速者。是否可以綜合幾種治法在一張或一組專方中，可能對于防病傳變，提高早期中醫(yī)治療介入率有一定研究價值，這需要通過更多的臨床對照試驗來驗證。最后，在非急性期疾病的治療中，溫陽法有較好療效。而在急性期治療中也有采用溫陽藥物的研究報道［83］，這給研究者帶來疑問：溫陽藥物是否能運用于急性期的IS治療，亦或是將寒熱并用法用于急性期治療，其療效有待進一步的實驗室及臨床研究證實。