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        淺探葉天士與張景岳學(xué)術(shù)思想之異同*

        2022-12-06 14:55:40羅楨敏盛蘇紅孟闖闖
        浙江中醫(yī)雜志 2022年9期
        關(guān)鍵詞:衛(wèi)氣營(yíng)景岳全書張景岳

        羅楨敏 盛蘇紅 孟闖闖 劉 瀟

        紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

        明代張景岳醫(yī)術(shù)精湛,醫(yī)理淵博,其學(xué)說在當(dāng)時(shí)流行很廣,影響甚大。清代溫病大家葉天士雖以溫病名世,但其在內(nèi)外婦兒各科均有獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想。張葉兩家學(xué)術(shù)思想有很多相交之處,試從以下幾點(diǎn)論述之。

        1 衛(wèi)氣營(yíng)血學(xué)說的繼承與發(fā)展

        葉天士為溫病四大家之首,目前被認(rèn)為是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系創(chuàng)立者。而“紹派傷寒”一直尊張景岳為開山鼻祖[1],主張“寒溫一統(tǒng)”治療溫病,肯定張景岳在溫病學(xué)的貢獻(xiàn)與地位。黃政德[2]認(rèn)為張景岳對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證學(xué)說闡述深刻,理法完備,為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證學(xué)說的形成作出了重要貢獻(xiàn)。筆者也發(fā)文論述張景岳對(duì)溫病學(xué)的貢獻(xiàn)及對(duì)葉天士的影響[3,4]。葉天士指出溫病的治療大法是“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血”。這一治則及用藥特點(diǎn)在《景岳全書》中早已具備。

        張景岳認(rèn)為“邪在肌表,當(dāng)逐于外,拒之不早,病必日深”,又說:“凡傷寒瘟疫表證初感,速宜取汗,不可遲也?!边€明確指出“熱多者,忌溫燥之屬”,宜用“柴胡、干葛、薄荷涼散之”,并進(jìn)一步指出:“時(shí)熱火盛,而表不解者,宜以辛甘涼劑散之;時(shí)氣皆平,而表不解者,宜以辛甘平劑散之?!薄耙似缴⒄撸云涞型庾C,內(nèi)無寒熱,而且元?dú)鉄o虧也?!痹诖怂鞔_提出溫病初起的辛涼解表與辛平解表法則。在方藥上他自制柴胡飲,以柴胡配黃芩、生地、芍藥,涼散外邪,成辛涼解表之方,并云“內(nèi)熱甚者,加連翹”“熱在陽(yáng)明而兼渴者,加天花粉或葛根”“熱甚者,加知母、石膏亦可”。他還創(chuàng)制正柴胡飲,以柴胡配防風(fēng)、芍藥等成辛平散劑。所創(chuàng)二方即體現(xiàn)了景岳治溫病初起“在衛(wèi)汗之”涼散表邪的治療觀點(diǎn)。表邪不解,必傳于里。景岳說:“表證已具而飲食如故,胸腹無礙者,病不及里也。若見嘔惡口苦,或胸心滿悶不食,乃表邪傳至胸中,漸入于里也。”因此他提出了寒涼清氣的法則。景岳說:“里熱者,宜于清降”“大熱之氣,必寒以除之,宜抽薪飲、白虎湯、太清飲、黃連解毒湯、玉泉散、三補(bǔ)丸之類主之?!比欢?,如果邪“在表未散,外雖熾熱,內(nèi)無熱癥,正以火不在里,最忌寒涼”,早用寒涼,則邪熱冰伏不解。此即是葉天士“到氣才可清氣”之意。氣分邪熱入營(yíng),遂致斑疹隱隱,景岳采用透邪煎治療,使?fàn)I分邪熱向外透發(fā)而解,體現(xiàn)出“透熱轉(zhuǎn)氣”的治療法則。如果氣分邪熱累及血分,出現(xiàn)“血?dú)忪茏?,大熱之候……為煩渴,為狂躁,為斑疹”,景岳認(rèn)為治須氣血兩清,“宜玉女煎”。吳鞠通也說:“氣血兩燔,不可專治一邊。故用張景岳氣血兩治之玉女煎?!比舫霈F(xiàn)“吐血斑黃,及血熱血燥,不能作汗,而邪不解者”,景岳認(rèn)為這是“熱入血室”,他說:“血室,亦血分也。”治療“熱者宜涼,瘀者宜行”“宜局方犀角地黃湯。若熱邪閉結(jié)血分,大便不通,而邪不能解者,宜拔萃犀角地黃湯”。景岳對(duì)血分病變,在病機(jī)上從“血熱血燥”“熱邪閉結(jié)血分”著眼,治療法則是宜涼宜行,方劑則采用犀角地黃類方,充分體現(xiàn)“入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血”的治療大旨?/p>

        從上可見,張景岳已用衛(wèi)氣營(yíng)血理論來闡明外感熱病由衛(wèi)分至氣分、營(yíng)分、血分,由輕到重、由淺入深的傳變特點(diǎn),并提出各階段的治法方藥,為葉天士系統(tǒng)提出衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系的形成提供了重要理論基礎(chǔ)。

        2 注重精血,補(bǔ)養(yǎng)有道

        宋知行[5]論述了張、葉二氏精血論的學(xué)術(shù)淵源。張景岳指出命門為“精血之?!薄凹凑骊幹?,精血作為真陰的具體物質(zhì),滋養(yǎng)五臟之陰,即“五藏之陰氣,非此不能滋”“凡精血之生,皆為陽(yáng)氣,得陽(yáng)則生,失陽(yáng)則死”。張景岳認(rèn)為精血是元?dú)?、真?yáng)的直接物質(zhì)基礎(chǔ),故為生命的基本物質(zhì)。葉氏亦認(rèn)為精血與生長(zhǎng)壯老密切相關(guān),如云“中年以后,精血內(nèi)虛”,他發(fā)揮了精血生于真陰、藏于肝腎,并與奇經(jīng)功能直接相關(guān)等論點(diǎn)。他指出“真陰不旺……腎精肝血不主內(nèi)守”“精血內(nèi)奪,肝腎陰不自立”,葉天士把精血作為真陰的具體物質(zhì)來看待。葉張兩家都極為重視滋補(bǔ)精血。張氏之益真陰、添精血,選用專入命門之品,他認(rèn)為滋培精血,“其最切用者,不過數(shù)味之間”。張氏擅用之熟地、山茱萸、山藥、枸杞子,均專入命門而滋真陰益精血。葉氏強(qiáng)調(diào)“議柔劑溫通補(bǔ)下”,蓋“甘辛潤(rùn)補(bǔ)肝腎,不與燥藥,以腎惡燥,肝忌剛也”“治下而兼治八脈,又須知填補(bǔ)精血、精氣之分,益火、滋陰之異”。葉氏進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“以草木無情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)”,須“血肉有情,栽培身內(nèi)之精血”。因此在臨床中往往選用動(dòng)物諸膠、骨、髓、乳等品。

        3 “陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”與“非風(fēng)”學(xué)說一脈相承

        關(guān)于中風(fēng)病,張景岳明確提出“中風(fēng)非風(fēng)”之論和“非風(fēng)”病名?!胺秋L(fēng)一證,即時(shí)人所謂中風(fēng)證也?!薄胺膊〈苏?,蓋其陰虧于前,而陽(yáng)傷于后,陰陷于下,而陽(yáng)乏于上,以致陰陽(yáng)相失,精氣不交?!敝委煛氨仨毚髣﹨⒏骄a(bǔ)元?dú)猓韵染绕浼?,隨用地黃、當(dāng)歸、甘杞之類,填補(bǔ)真陰”。葉氏認(rèn)為中風(fēng)眩暈、耳鳴、心悸、不寐等證都與內(nèi)風(fēng)有關(guān)?!杜R證指南醫(yī)案》第一篇即為“中風(fēng)”,首案即言“內(nèi)風(fēng)襲絡(luò),脈左緩大”,治以“首烏、當(dāng)歸、枸杞、石斛、胡麻”等補(bǔ)益精血之品。第二案即“肝血腎精內(nèi)枯,陽(yáng)繞風(fēng)旋乘竊。大忌風(fēng)藥寒涼”,第四案云:脈細(xì)而數(shù)。細(xì)為臟陰之虧,數(shù)為營(yíng)液之耗……庸俗泄氣降痰,發(fā)散攻風(fēng),再劫真陰,漸漸神憒如寐,尚加昏厥,將何治療。用復(fù)脈湯去姜桂。唐六六案中論:凡中風(fēng)癥,有肢體緩縱不收者,皆屬陽(yáng)明氣虛,當(dāng)用人參為首,而附子黃芪之類佐之??傆[中風(fēng)全篇,葉天士多用熟地、首烏、當(dāng)歸、阿膠、枸杞、人參、天冬、麥冬、石斛等品,與張景岳之大補(bǔ)元?dú)?、滋陰填精治“非風(fēng)”一脈相承。

        4 天士用藥,多用溫補(bǔ),習(xí)“慣”景岳

        張景岳是溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物之一[6]。朱鵬[7]研究了葉天士的溫補(bǔ)學(xué)特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)《臨證指南醫(yī)案》中常用到附子,涉及胸痹、帶下、淋濁、痔瘡便血、痰飲、口苦、虛勞、經(jīng)漏、鼻鼽、耳鳴、痹證、不寐證、感冒、中風(fēng)后遺癥等,均以含附子方藥治療,取得比較滿意的效果。葉天士治“痢、便血、泄瀉、痿、痹、痙,癜、胃痛、諸痛”多用人參、熟地、桂枝、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鹿角膠等溫補(bǔ)之品。徐靈胎批駁葉天士云:“夏季之痢……一遇老年及久痢,即混入陰經(jīng)治法,并參附、烏梅、五味等。”又如“便血”篇,徐靈胎評(píng):“以上諸案,腸紅、痔血俱不能分別,人參、姜桂一概亂投,此老與此癥竟茫然無知,誤人不少?!庇秩纭靶篂a”篇,徐靈胎評(píng):“凡泄瀉,無不有痰有濕有寒有風(fēng),故腸內(nèi)不和而生此病,案中一味蠻澀,人參、五味方居其半,無邪而純虛者,或能有效,如正雖虛尚有留邪者,則永無愈期矣。”徐靈胎認(rèn)為葉天士用溫補(bǔ)藥是“習(xí)氣使然”,或“此老名重,凡延診者,想必病重而久,故案中補(bǔ)澀之味甚多”。但筆者以為這是葉天士深受張景岳影響之故。張景岳喜用熟地,人稱“張熟地”。幺士煥[8]論述了葉天士喜用熟地的用藥特色,指出《未刻本葉氏醫(yī)案》有方千余首,用熟地者就有近200首。張景岳好用柴胡,筆者曾發(fā)文論述其運(yùn)用柴胡的特色[4]。張景岳之后,吳越之地濫用柴胡之流弊十分嚴(yán)重,葉天士提出“柴胡劫肝陰”之說,以致徐靈胎批葉天士矯枉過正,《臨證指南醫(yī)案》竟無一方用柴胡(實(shí)際是有用柴胡的,據(jù)統(tǒng)計(jì)葉氏《臨證指南醫(yī)案》治瘧案142例中,用柴胡僅占0.7%),這反映出葉天士深受張景岳學(xué)術(shù)思想的影響。

        5 《景岳全書發(fā)揮》為張景岳影響葉天士之佐證

        《景岳全書發(fā)揮》是葉天士后人根據(jù)家中所藏有葉天士批注《景岳全書》,“節(jié)錄《景岳全書》而全錄先生(葉天士)批論”而成,可見這本書不是真正的學(xué)術(shù)論著。葉天士的批語(yǔ)應(yīng)該是手寫的,葉天士后人應(yīng)該能鑒定他的筆跡,其后人故意偽造的可能性小。葉天士年輕時(shí)非常好學(xué),多次改名換姓去其他名醫(yī)處“拜師”,如此有專研精神的醫(yī)家對(duì)當(dāng)時(shí)流行的《景岳全書》認(rèn)真批閱是大概率事件,根據(jù)年歲推測(cè)該書批語(yǔ)可能是葉天士年輕時(shí)所為,當(dāng)時(shí)他自身學(xué)術(shù)思想尚未成熟,而老年的葉天士拿一本《景岳全書》全面批駁前賢的可能性小,但《景岳全書發(fā)揮》可作為葉天士研讀張景岳,并深受張景岳思想影響的一條重要佐證。

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