馮 華，周惠芳

(1. 江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院康復醫(yī)學院，江蘇 鹽城 224008；2. 南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029)

高催乳素血癥為現(xiàn)代臨床常見婦科疾病，患者典型臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂甚則閉經(jīng)，可伴隨出現(xiàn)嗜睡、骨質疏松、肥胖及尿崩癥臨床表現(xiàn)[1]，嚴重影響女性身心健康[1]。目前西醫(yī)以多巴胺受體激動劑為主進行治療[2]，其不良反應較為明顯且容易反復發(fā)作，病情嚴重者需手術治療[3]，對患者影響較大。近年來中醫(yī)藥治療高催乳血癥引發(fā)的月經(jīng)紊亂療效確切[4-6]，臨床應用廣泛。本文對近年來在中醫(yī)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”理論指導下，應用循時調周法治療高催乳素血癥的文章進行綜述，為臨床應用中醫(yī)藥治療高催乳素血癥提供指導。

1 高催乳素血癥的中醫(yī)病因病機

高催乳素血癥引發(fā)患者月經(jīng)紊亂甚則閉經(jīng)不孕，屬于中醫(yī)學“月經(jīng)病”范疇。中醫(yī)認為月經(jīng)病的病因在于外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)，部分患者可因體質虛弱引發(fā)月經(jīng)失調，其發(fā)病原因不外乎虛實兩端，實者多為邪氣阻隔，沖任受損，脈道不通，經(jīng)血不得下行；虛者多因精血不足，沖任不充，血海空虛，無血而下所致[7]。因此，月經(jīng)病的關鍵病機為臟腑功能失常，氣血失調導致沖任二脈損傷所致。

許昕教授認為該病好發(fā)于女性，女子以肝為先天，肝藏血，女子以血為本，氣血為沖脈之要，因此氣血沖脈之氣上逆為該病的發(fā)病之本[8]。王旭教授認為情志因素是形成高催乳素血癥的關鍵病因，肝失于疏泄，氣逆逆亂導致沖任失調、腎陰不足，另一方面，女子經(jīng)帶產(chǎn)各階段，均易耗傷陰血，肝血不足而疏泄失常也會引發(fā)本病，因此腎虛肝郁為本病的關鍵病機[9]。王嘉梅教授認為女子肝為先天之本，七情太過引發(fā)肝失疏泄，氣血逆亂于上，引發(fā)沖任失調，肝失疏泄日久可導致肝郁化火，虛火損傷陰血則好發(fā)此??；另一方面肝腎同源，腎水不足不能涵養(yǎng)肝木，肝失疏泄則精血不能互生，月經(jīng)不能如期而至，因此肝失疏泄為發(fā)病的關鍵病機[10]。謝春光教授認為高催乳素血癥為外感、情志、體虛等多種因素共同作用所致，肝郁為發(fā)病之本，沖任失調腎虛為發(fā)病關鍵因素，兼有痰瘀等病理因素[11]。此外，陳慧儂教授、王秀霞教授均認為肝郁腎虛為本病關鍵病機，疏肝解郁為關鍵的治療原則[12-13]。

綜上，中醫(yī)認為高催乳素血癥屬于月經(jīng)病范疇，其病因為內(nèi)外因素共同作用而致，腎臟、肝臟為發(fā)病的關鍵臟腑，最終導致沖任失調客于胞宮而發(fā)病。

2 “腎-天癸-沖任-胞宮”理論

根據(jù)本病的病因病機可知，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸為月經(jīng)產(chǎn)生的關鍵機制，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變均會導致月經(jīng)不調甚則閉經(jīng)。丘維鈺等[14]對這一生殖軸進行綜述，發(fā)現(xiàn)該生殖軸與女性生殖病關系密切，對月經(jīng)周期的產(chǎn)生、月經(jīng)病的形成均有重要影響。高燕等[15]認為腎-天癸-沖任-胞宮理論是月經(jīng)來潮及女子妊娠的重要理論，腎藏精，精氣化生腎陰腎陽，腎精充盈腎氣盛，天癸充盛則月經(jīng)來潮，經(jīng)血下則胞宮虛，腎藏陰精，胞宮藏而不瀉則陰長陽消，沖任二脈起于胞宮，沖任調而氣血旺盛，充盈胞宮達到重陰狀態(tài)，重陰必陽，腎陽鼓動則氤氳之時而排卵，因此該生殖軸理論對于女性月經(jīng)及妊娠產(chǎn)生具有重要意義。林琪明等[16]認為該生殖軸的作用機制是腎精溢泄，沖任通暢，天癸運行周身,為氣液之宏觀道路,以此調節(jié)女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)。

綜上，在“腎-天癸-沖任-胞宮”這一月經(jīng)產(chǎn)生理論中，腎氣作為起始部分，是月經(jīng)產(chǎn)生的關鍵臟腑，腎氣化生的天癸對于促進月經(jīng)產(chǎn)生有推動作用；沖任二脈受腎臟等臟腑氣血的濡養(yǎng)，并在天癸的作用下聚于胞宮而使胞宮血海滿盈，血滿而溢于胞宮，產(chǎn)生經(jīng)血月經(jīng)來潮。任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變則會導致月經(jīng)不調，即引發(fā)西醫(yī)的高催乳素血癥。

3 循時調周治療大法

從“腎-天癸-沖任-胞宮”這一理論機制中可以看出，腎氣在女性生理活動中起主導作用，因此補腎是治療關鍵，貫穿疾病治療的全過程。腎主納氣，腎精化血，氣血參與月經(jīng)生理活動，是沖任經(jīng)脈維持胞宮正常生理活動的基本物質，氣血失調引發(fā)各種疾病，臟腑化生氣血，與沖任關系密切，除腎外，肝、脾與沖任在經(jīng)絡上和功能上關系最為密切。肝主疏泄，藏血而司血海，脾司中氣而統(tǒng)血，肝失調達則疏泄無度，脾氣不足則血失統(tǒng)攝，都可影響沖任功能而發(fā)病，因此疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃也是治療月經(jīng)不調的輔助治療方法。因此，基于“腎-天癸-沖任-胞宮”理論依據(jù)，治療此病應“補腎氣、調沖任”，以補腎為主，兼以疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃調理沖任，達到治療目的。

循時調周治療大法是基于“腎-天癸-沖任-胞宮”這一生殖軸理論基礎上進行,也是人工運用調周的治療方法，針對月經(jīng)周期中在經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期不同時期的陰陽消長變化，采取周期性用藥的治療方法，用藥思路在于經(jīng)后期多為血?？仗摚锼镪幉蛔?，治療上注重滋腎益陰；在經(jīng)后期通過益腎滋陰，達到重陰必陽之后，在經(jīng)間期應健脾疏肝，調理沖任，為排卵孕卵提供動力；經(jīng)前期為陽生期，陽氣升陰血充沛，達到陰陽平衡，以促進排卵達到孕育要求，因此溫腎助陽為治療的重要方法；行經(jīng)期為重陽轉化期，血海滿盈而溢下，治宜補腎益氣，推動氣血運行，活血化瘀，子宮排經(jīng)得以通暢，月經(jīng)來潮。

3.1經(jīng)后期-滋腎益陰 黎烈榮教授認為經(jīng)后期血海空虛，血虛則不能濡養(yǎng)胞宮，卵子不能排出，同時女子月經(jīng)物質基礎為腎陰，滋補腎陰可改善血?？仗摚龠M卵子排出[17]；另一方面善補陰者，必于陽中求陰，因此佐以滋補腎陽的藥物，陽氣足，陰陽互用則陽生陰長，精血充溢，天癸至，任沖盛，月事至。因此滋補腎陰在治療經(jīng)后期中發(fā)揮重要作用。夏桂成教授認為經(jīng)后期為月經(jīng)周期中的關鍵時期，此時陰長陽消，提出了“五陰學說”,認為五陰在氣血生化過程中發(fā)揮重要作用，依據(jù)五陰學說，認為經(jīng)后期治療應滋補陰液，一方面經(jīng)后期血?？仗?，須通過滋補陰液以補益癸水，使血海再次充滿，另一方面精卵的再次發(fā)育成熟也需要癸陰的滋補；腎藏精，主生殖，癸陰癸水的充盈依賴于腎陰的滋補，因此經(jīng)后期需滋腎益陰以改善月經(jīng)不調[18]。黃素英教授治療月經(jīng)過少認為經(jīng)后期即卵泡期以補腎養(yǎng)陰為主，選用茯苓、生地、路路通、降香、麥冬滋補腎陰，同時運用淫羊藿、制黃精、懷牛膝以陽中求陰，達到補腎調經(jīng)的治療目的[19]。任青玲教授運用滋陰補陽序貫法治療多囊卵巢綜合征,多囊與高催乳素血癥均屬于中醫(yī)月經(jīng)不調范疇，任教授在經(jīng)后期采用滋腎生肝飲，以補腎陰為治療大法，同樣認為癸水不足，血?？仗摓榻?jīng)后期的關鍵病機，因此通過滋腎益陰可調理月經(jīng)，恢復如常[20]?？追矆A[21]基于經(jīng)后期陰長理論指導下，采用養(yǎng)陰奠基湯進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰奠基湯可充盈血海，提升腎陰癸水水平，促進精卵發(fā)育，明顯改善月經(jīng)狀況，治療組有效率為92%明顯高于對照組的68.18%，可改善患者月經(jīng)狀況。陳霞教授依據(jù)經(jīng)后期陰長理論，治療上注重經(jīng)后期腎陰的恢復, 以滋腎養(yǎng)陰為治則,取得不錯的臨床治療效果[22]。

綜上，經(jīng)后期多為血?？仗?，癸水癸陰不足，治療上注重滋腎益陰，佐以陽中求陰，達到調理月經(jīng)的治療目的。

3.2經(jīng)間期-健脾疏肝 許小鳳教授從生殖軸“肝腎-天癸-沖任-胞宮”論治，認為肝腎同源，肝郁則損傷腎陽，腎陽不能鼓舞推動氣血運行，導致排卵障礙，同時腎精虧虛則肝血虧虛，氣血失于調和則沖任失和，胞宮失養(yǎng)，則進一步導致排卵障礙，因此治療上采用了加味四物湯加減治療，此方補血治肝腎，調沖任，恢復女性生殖功能[23]。門玉娟[24]采用疏肝健脾方治療高泌乳素血癥不孕癥，臨床觀察發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方可控制血清泌乳素水平，提高排卵率，并認為經(jīng)間期脾胃為生化之源，運輸水谷精微，脾胃運化衰退，則引發(fā)氣血不和，同時肝郁也會引發(fā)氣機失調，肝脾功能上密切相關，肝郁脾虛則引發(fā)此病，經(jīng)間期治療應疏肝健脾，調和沖任。時燕萍教授經(jīng)間期重陰必陽，陽盛陰虛則不能涵養(yǎng)肝木，肝火旺盛則迫血妄行，肝火旺克脾土，脾虛則氣血生化無源，脾不攝血，沖任失和引發(fā)月經(jīng)不調，治療上用清利方加減以健脾疏肝補腎，達到治療目的[25]。劉云鵬教授運用健脾疏肝法治療經(jīng)間期出現(xiàn)出血情況，并認為經(jīng)間期為氤氳之時，機體陰陽不相協(xié)調，沖任受損，血海不固所致，肝體陰而用陽，經(jīng)間期重陰必陽，肝陰不足，肝陽上亢，肝氣可橫逆犯胃，因此治療以養(yǎng)肝疏肝、健脾和胃為原則，療效顯著[26]。李彩桃[27]研究發(fā)現(xiàn)，定經(jīng)湯加減治療腎虛肝郁型經(jīng)間期出血療效顯著，因經(jīng)間期為重陰轉陽的關鍵時期，此時腎陰不足，陽氣則盛，陰陽失調，沖任失調，胞宮受損引發(fā)出血，治療上應疏肝補腎健脾，固沖調經(jīng)止血，定經(jīng)湯同治肝腎，扶人體正氣，肝氣得舒，腎氣得補，血歸于經(jīng)達到治療目的。王小琴等[28]研究發(fā)現(xiàn)百靈調肝湯治療高泌乳素血癥性不孕臨床效果確切，認為經(jīng)間期患者肝脾失合，肝失疏解，肝氣橫逆犯脾，脾為氣血生化之源，肝氣上逆則沖任失調，脾虛則血?？仗?，血不能下注胞宮，引發(fā)月經(jīng)不調，治療上疏肝健脾，采用百靈調肝湯，療效確切，有效調節(jié)血清性激素水平，恢復正常。王旭治療高泌乳素血癥同樣認為腎虛肝郁是關鍵病機，治療應補腎疏肝健脾，達到治療目的[9]。

綜上所述，經(jīng)間期生理特點為重陰必陽，通過經(jīng)后期的陰長陽消之后，達到一定程度后會轉為陽進入經(jīng)間期，在重陰必陽的影響下，氣血得以運行調和，進而可排出精卵，因此在經(jīng)后期通過益腎滋陰，達到重陰必陽之后，在經(jīng)間期應健脾疏肝，調理沖任，為排卵孕卵提供動力。

3.3經(jīng)前期-補腎助陽 郭志強教授認為經(jīng)前期為陽長期，進一步補腎助陽，達到行經(jīng)和孕育目的，治療上自擬兩固湯，以巴戟天、覆盆子、鎖陽、淫羊藿等補腎助陽，同時為防止單味補陽所致獨陽不生，根據(jù)陰中求陽的理論基礎，加用熟地黃、牛膝等滋腎陰之藥，陽得陰則生化無窮，最終達到陰陽調和的正常狀態(tài)[29]。俞凡等[30]對國醫(yī)大師夏桂成運用中醫(yī)治療不孕癥經(jīng)前期方藥的特點進行解析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期夏教授主要以補腎作為主要治療方法，并認為經(jīng)前期為陽長期，陽氣盛有助于溫煦胞宮，促進女子排卵及孕育，用藥以續(xù)斷、杜仲、巴戟天、菟絲子補腎助陽為主。夏親華教授以補腎調周法治療經(jīng)前期病變，認為經(jīng)前期應陰陽俱盛方能達到孕育目的，以補腎助孕方加減治療，方選鹿角霜、續(xù)斷及菟絲子補腎助陽，溫煦胞宮以維持黃體功能，促進孕育，同時配合女貞子、墨旱蓮之品以陰中求陽，達到助陽目的，最終達到經(jīng)前期應有水平[31]。談勇教授依據(jù)國醫(yī)大師夏桂成教授調整月經(jīng)周期節(jié)律療法，同樣認為經(jīng)前期應補腎助陽，方能改善黃體功能，促進卵泡發(fā)育，利于妊娠[32]。張辰暉[33]運用補腎促卵方治療女性高催乳素血癥，療效確切，方中以菟絲子、續(xù)斷等補腎助陽君藥為主，有效降低血清泌乳素水平，改善患者癥狀，提高妊娠率，張辰暉等[34]學者進行meta分析，研究發(fā)現(xiàn)補腎中成藥在治療高催乳血癥中療效確切，降低該病復發(fā)率。段祖珍等[35]在高催乳素血癥性不孕的中醫(yī)藥干預策略中提出，腎虛為該病不孕的根本原因，腎精充足是孕育的基本條件，腎精不足腎陽不能溫煦胞宮，則不能觸發(fā)排卵，因此提出在經(jīng)前期這一陽長期，以滋補腎陽為主，促進黃體成熟，調和沖任，為孕育或下次月經(jīng)來潮做準備。

綜上所述，經(jīng)前期為陽生期，陽氣升陰血充沛，達到陰陽平衡，以促進排卵達到孕育要求，因此溫腎助陽為治療的重要方法，作為陽生期，加強溫陽藥物的使用，但不可一味滋補腎陽，以免孤陽不升，遵循善補陽者必陰中求陽，達到溫腎助陽的治療目的。

3.4行經(jīng)期-補腎益氣、祛瘀生新 梁齊桁等[36]從中醫(yī)周期療法論治行經(jīng)期治療，認為行經(jīng)期當活血化瘀，瘀血去則新血生，選用桃紅四物湯治療，促進經(jīng)血通暢。張文紅教授認為行經(jīng)期當補益腎氣、活血化瘀，使得下一周期的陰陽轉化更有活力，補腎活血湯以杜仲、續(xù)斷等補益腎氣配合活血化瘀藥物，最終達到經(jīng)血通暢治療目的，調理月經(jīng)周期[37]。高修安等[38]采用溫腎化瘀祛痰湯治療高泌乳素血癥，認為行經(jīng)期腎虛則腎陽無力推動氣血運行，氣化失常水液停聚而成痰濕，痰濕組織而成血瘀，同時腎陽虛而致寒客胞宮，血海不溢，則月經(jīng)不調。治療上溫腎化瘀湯補腎以推動腎陽，促進氣血運行，瘀血去而新血生，改善高泌乳素血癥患者的月經(jīng)狀況，恢復女性月經(jīng)周期的陰陽氣血變化。尤昭玲教授運用補腎活血法改善子宮內(nèi)膜容受性，認為行經(jīng)期為瀉而不藏時期，治療當祛邪為主，獲選與同時補腎益氣，維持胞宮溫煦，調和沖任，促進子宮內(nèi)膜修復，臨床上取得不錯治療效果[39]。國醫(yī)大師夏桂成調理經(jīng)期用方中指出，行經(jīng)期意味舊的月經(jīng)周期結束，新的月經(jīng)周期開始，在月經(jīng)周期的行經(jīng)期，以“除舊”為主，祛除體內(nèi)的水液濕濁，活血化瘀，祛瘀生新，以保證新的月經(jīng)周期到來[40]。

綜上所述，行經(jīng)期為重陽轉化期，此時血海滿溢而下，治療上補腎益氣，祛瘀生新，鼓舞腎氣推動氣血運行，經(jīng)血通暢、通則不痛。

4 討論與展望

目前，高催乳素血癥的中醫(yī)藥治療取得一定的臨床效果，中醫(yī)認為本病屬于月經(jīng)病、不孕癥的范疇，發(fā)病的關鍵病機為肝失疏解、腎失濡養(yǎng)、脾失健運所致，治療方法循時調周法依據(jù)“腎-天癸-沖任-胞宮”這一生殖軸作為理論基礎而來，根據(jù)月經(jīng)周期及其規(guī)律進行周期治療，經(jīng)后期以滋腎益陰，經(jīng)間期以健脾疏肝，經(jīng)前期以補腎助陽，行經(jīng)期以補腎益氣、祛瘀生新，為中醫(yī)藥治療高催乳素血癥提供了臨床經(jīng)驗，為臨床辨證論治治療該疾病提供思路與方法。

但存在一些不足之處，目前對于高催乳血癥的治療多停留于教授經(jīng)驗為主，而以患者為中心的大樣本的隨機對照實驗較少，缺乏循證學依據(jù)，未來一方面需要更多的大樣本的隨機對照試驗臨床研究對該治療方法進行佐證，同時也需要依據(jù)網(wǎng)絡藥理學、薈萃分析等探索高催乳血癥的用藥規(guī)律，也進一步提供循證學依據(jù)，以確保能夠更大程度發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。同時需要進一步探索中西醫(yī)結合治療高催乳血癥的新思路和新方法，為臨床治療提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。