陳 芳，宋俊興，梅 莉，徐亞莉，單雪雨，程后慶

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科臨床常見疾病，隨著疾病進(jìn)展可破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)，致關(guān)節(jié)畸形，需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]。部分患者術(shù)后由急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗哔|(zhì)量和康復(fù)鍛煉都受到嚴(yán)重影響，但常規(guī)用塞來昔布等鎮(zhèn)痛藥物易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于膝痹，其病機多為肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵所致。耳穴壓丸和腕踝針作為常見中醫(yī)特色技術(shù)，具有易操作、易推廣、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢[4]，用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果均較好[5-6]，但關(guān)于耳穴壓丸和腕踝針的操作時間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對起效時間和持續(xù)時間的研究少見。子午流注理論認(rèn)為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律，臨床治療時可根據(jù)十二經(jīng)脈氣血的盛衰開闔規(guī)律定時治療，調(diào)整臟腑氣血陰陽治療疾病[7]。本研究觀察比較了子午流注理論擇時耳穴壓丸、腕踝針以及耳穴壓丸+腕踝針聯(lián)合干預(yù)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對患者睡眠質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2018年9月—2020年12月收治的92例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證，患者及家屬均理解術(shù)前相關(guān)談話，簽署各項同意書。 排除患有精神疾病、認(rèn)知能力或理解能力較差難以溝通者；嚴(yán)重心肺功能不全或有皮膚過敏者；依從性較差，不能配合治療者；其他部位有疼痛者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組28例、腕踝針組15例、耳穴組27例、藥物組22例，4組患者性別、年齡、手術(shù)情況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 4組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料比較

1.2術(shù)后干預(yù)方法 4組患者均實施基礎(chǔ)治療，包括患肢抬高、情志護(hù)理、靜脈滴注七葉皂苷鈉或甘露醇消腫，給予塞來昔布口服(每次2粒，每日2次)鎮(zhèn)痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉： 術(shù)日患者清醒后即指導(dǎo)患者進(jìn)行趾屈背伸、股四頭肌收縮練習(xí)，第2天行直腿抬高練習(xí)和趾屈背伸練習(xí)，術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(CPM)訓(xùn)練，功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)，以患者耐受為宜。

1.2.1腕踝針組 術(shù)后患者清醒即開始干預(yù)。使用云龍牌0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針，在酉時(17：00—19：00)選患側(cè)下 3、下 4、下 5 區(qū)進(jìn)行針刺，針刺時以皮下松軟、患者無疼痛不適為度，然后留針2 h，每日1次，持續(xù)至患者出院。

1.2.2耳穴組 患者入院即開始給予耳穴壓丸治療，持續(xù)至患者出院。入院后根據(jù)患者的舌苔及癥狀辨證分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證和肝腎虧虛證，根據(jù)辨證分型進(jìn)行相應(yīng)的耳穴取穴。主穴取肝、腎、神門、皮質(zhì)下、膝，配穴交感、脾、膀胱。選擇辰時(7：00—9：00)、巳時(9:00—11：00)、申時(15：00—17：00)、酉時(17:00—19：00)，在相應(yīng)的開穴時間，指導(dǎo)患者示指放到耳郭前方，拇指放到耳的背面，根據(jù)低凹性和向輪性的方向，從下至上按照順序?qū)ο鄳?yīng)穴位進(jìn)行點按或掐按法按揉。每次1～3穴，每穴1～2 min，按揉手法由輕到重，用力均勻。在開穴時間內(nèi)，少量多頻次反復(fù)按壓。告知患者如有酸麻脹痛不適，乃耳穴得氣的表現(xiàn)，無需驚慌。耳穴3d更換1次，左右耳部交替進(jìn)行。中間若洗澡或按揉等導(dǎo)致耳豆松脫，隨時予以補充。

1.2.3聯(lián)合組 給予耳穴壓丸+腕踝針聯(lián)合干預(yù)，處理方法同前。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)后1,3,7 d采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估4組患者疼痛情況，VAS評分范圍為1～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越強烈;記錄4組塞來昔布膠囊使用頻次。②分別于術(shù)前和術(shù)后7 d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評價2組患者的睡眠質(zhì)量，PSQI總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差。③分別于術(shù)后1,3,7 d患者平臥時采用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度(ROM),范圍為0°～150°，度數(shù)越高提示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④術(shù)后1 d及術(shù)后1個月采用牛津膝關(guān)節(jié)功能評分(OKS)評估患肢膝關(guān)節(jié)疼痛程度和功能狀態(tài)，其中問題1，4，5，8，9反映膝關(guān)節(jié)疼痛程度，問題2，3，6，7，10，11，12表示膝關(guān)節(jié)功能異常導(dǎo)致活動受限情況，每個項目評分1～5分，1分為最低限度反應(yīng)(如無疼痛)，5分為最劇烈反應(yīng)(如劇烈疼痛)，最終得分為12項得分之和。⑤記錄4組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得的相關(guān)數(shù)據(jù)采用EXCEL軟件建表，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料均符合正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料使用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組患者VAS評分比較 各組患者術(shù)后1 d VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，聯(lián)合組VAS評分明顯低于藥物組、耳穴組(P均<0.05)，但與腕踝針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組VAS評分明顯低于其他3組(P均<0.05)，腕踝針組、耳穴組均明顯低于藥物組(P均<0.05)，腕踝針組與耳穴組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

2.24組患者止痛藥物用藥情況比較 藥物組、腕踝針組、耳穴組及聯(lián)合組塞來昔布膠囊使用時間分別為(9.2±3.2)d、(7.4±3.5)d、(6.3±3.1)d、(4.0±2.5)d，聯(lián)合組止痛藥物使用時間明顯短于其他3組(P均<0.05)，腕踝針組、耳穴組明顯短于藥物組(P均<0.05)，腕踝針組與耳穴組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.34組患者PSQI評分比較 4組患者術(shù)后7 d睡眠PSQI評分均明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯低于其他3組(P均<0.05)，耳穴組、腕踝針組均明顯低于藥物組(P均<0.05)，腕踝針組與耳穴組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不同時間點PSQI評分比較分)

2.44組患者ROM比較 4組患者術(shù)后3 d、7 d時ROM均較術(shù)后1 d明顯改善(P均<0.05)，各組患者術(shù)后1 d、3 d時ROM比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7 d時，聯(lián)合組ROM顯著高于其他3組(P均<0.05)，耳穴組、腕踝針組均明顯高于藥物組(P均<0.05)，腕踝針組與耳穴組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不同時間點膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.54組患者OKS比較 4組患者術(shù)后1 d OKS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月4組患者均獲隨訪，聯(lián)合組OKS評分明顯低于其他3組(P均<0.05)，耳穴組、腕踝針組均明顯低于藥物組(P均<0.05)，腕踝針組與耳穴組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不同時間牛津膝關(guān)節(jié)功能量表評分比較分)

2.64組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 藥物組、腕踝針組、耳穴組、聯(lián)合組各有3例、1例、2例、1例出現(xiàn)惡心嘔吐，4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),且不良反應(yīng)程度均較輕，均可以耐受，未給予干預(yù)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于中老年人的一種退行性關(guān)節(jié)病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該病多因患膝過度負(fù)重，或者局部損傷，或久居寒冷潮濕之地，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋骨，氣血津液瘀滯不行，筋骨失于溫煦濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破損，邊緣增生形成骨刺所致。如病久失治，患者膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，則需要采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后給予及時有效的治療和護(hù)理，能極大緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。

耳部神經(jīng)非常豐富，耳穴的神經(jīng)分布具有低凹性和向輪性的特點，腦神經(jīng)、脊神經(jīng)等中樞神經(jīng)分支匯聚于耳郭和耳甲。《靈樞》云:“耳者，宗脈之所聚也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為耳朵是人體全息反射的一個面，人體的五臟六腑、四肢均在耳朵上有對應(yīng)的位置。相關(guān)研究表明，刺激耳穴可強化周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及調(diào)節(jié)全身各臟腑陰陽平衡作用[10-11]。本研究參考耳穴-體穴-臟腑學(xué)說選取肝、腎、神門、皮質(zhì)下、膝為主穴，交感、脾、膀胱為配穴。根據(jù)子午流注理論，人體氣血循行于臟腑經(jīng)絡(luò)，與十二時辰有密切關(guān)系，辰時7:00—9:00是胃經(jīng)活躍的時候，巳時9：00—11：00屬于脾經(jīng)，申時15:00—17：00屬于膀胱經(jīng)，酉時17:00—19:00是腎經(jīng)運行的高峰。因此在辰時、巳時、申時、酉時，根據(jù)耳穴低凹性和向輪性的方向以點按或掐按法耳穴處的耳豆。選取的穴位中，肝主筋，有舒筋止痛、疏肝理氣之。腎主骨，為生氣之根，有補髓生骨之功。神門、皮質(zhì)下對大腦皮質(zhì)有興奮抑制作用，起到鎮(zhèn)靜、安神、止痛效果。脾統(tǒng)血，亦有調(diào)養(yǎng)陰血、益氣助正、和胃通絡(luò)的功效。膀胱穴有補腎益氣、利下焦、補下元、疏通下肢經(jīng)絡(luò)之效。諸穴相配，以達(dá)鎮(zhèn)靜促眠、鎮(zhèn)痛效果。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·皮部》指出全身皮膚按十二經(jīng)絡(luò)的分布劃分為十二區(qū)域，“皮分十二部，以取其病，故曰皮有不也”，腕踝針的治療思路源自于此。腕踝針屬于針灸的一種，針刺相應(yīng)穴位可使人體內(nèi)外氣場相交，調(diào)節(jié)體內(nèi)的神經(jīng)通路達(dá)到平衡狀態(tài)，可明顯減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[12-13]。且針灸可調(diào)節(jié)β-內(nèi)啡肽和神經(jīng)肽誘導(dǎo)的抗炎細(xì)胞因子的合成和釋放,有對抗炎性疼痛的作用[14-15]。本研究按照“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，選取患側(cè)下3、4、5區(qū)，以調(diào)和氣血、解痙止痛?？紤]到膝關(guān)節(jié)疾病的病因是肝腎虧虛，選擇酉時(17:00—19:00)腎經(jīng)當(dāng)令時留針2 h以增強行氣活血、通絡(luò)止痛的功效。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，聯(lián)合組VAS評分明顯低于藥物組、耳穴組，但與腕踝針組比較差異不明顯；術(shù)后7 d，聯(lián)合組VAS評分、PSQI評分明顯低于其他組，ROM明顯高于其他組；術(shù)后1個月，聯(lián)合組OKS評分顯著低于其他組。提示擇時耳穴壓丸和腕踝針聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果更佳，從而提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的接受性，進(jìn)而顯著提高膝關(guān)節(jié)功能及改善患者生活質(zhì)量。單獨使用耳穴壓丸及腕踝針治療也有鎮(zhèn)痛作用，但效果不如二者聯(lián)合應(yīng)用，耳穴壓丸雖然規(guī)定了按壓時間、按壓頻次，但由于耳穴壓丸對耳部有一定的刺痛感，部分患者在開穴時間內(nèi)只按揉1次，一天最多按揉4次，刺激量相對較小，長效鎮(zhèn)痛作用相對不足，聯(lián)用腕踝針可延長鎮(zhèn)痛時間。由于肝經(jīng)當(dāng)令是丑時(1：00—3：00)，患者處于休息狀態(tài)，是否延長留針時間至此，從而進(jìn)一步緩解疼痛，有待進(jìn)一步研究。另外本研究納入對象少、觀察時間較短，還需增加樣本量，結(jié)合患者出院后的隨訪來評價其療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。