廖一霖，邱菊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400042)

1 健康教育對(duì)乳腺癌患者的重要性

乳腺癌目前已成為全球發(fā)病率第一的惡性腫瘤[1]。我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率乳腺癌也已位居第一[2]，在Waliu Jawula Salisu[3]的報(bào)道中非洲地區(qū)婦女因家庭關(guān)系、社會(huì)信仰等導(dǎo)致受教育機(jī)會(huì)少，文化水平低，缺乏乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)。筆者在文中提出需要通過開展教育活動(dòng)，來改變?nèi)藗儗?duì)乳腺癌的恐懼和錯(cuò)誤的認(rèn)知。歐洲地區(qū)Claudia Goss[4]指出意大利乳腺癌患者在治療的不同階段對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有著不同的信息需求，由于信息獲取途徑有限患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏。Maggi Banning[5]表示英國(guó)黑人女性仍有一半以上無乳房健康意識(shí)，需要接受有針對(duì)性的健康教育和相關(guān)的干預(yù)措施。同樣亞太地區(qū)Tracey Ahern[6]指出澳大利亞生活在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的乳腺癌婦女缺乏治療選擇以及信息獲取渠道。我國(guó)常鵠[7]也表示我國(guó)女性同樣存在乳腺癌健康知識(shí)知曉率低，健康教育的推廣途徑少的問題。根據(jù)以上相關(guān)信息可知由于受各地習(xí)俗、宗教信仰、文化程度以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，全球仍有很多女性因缺乏乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)，而錯(cuò)過最佳治療的時(shí)機(jī)，或因缺乏疾病康復(fù)知識(shí)，而降低了生存質(zhì)量，由此可見對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教的重要性?，F(xiàn)就目前全球乳腺癌患者健康教育參與主體、理論模式及實(shí)施方式的研究進(jìn)展做如下綜述。

2 健康教育參與主體

2.1 健康教育實(shí)施人員

2.1.1 護(hù)理人員為主

由于護(hù)理人員更容易接觸到患者及其家庭，相對(duì)而言有更多健康教育機(jī)會(huì)，因此護(hù)理人員目前仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育的主力軍，在王慧賢[8]的研究中指出護(hù)理人員對(duì)健康教育實(shí)施的好壞在很大程度上會(huì)影響護(hù)患關(guān)系，明確了護(hù)理人員對(duì)健康教育的重要性和必要性。

2.1.2 醫(yī)生為主

目前專科醫(yī)生主要以門診咨詢，查房，病情告知、義診、公益講座等對(duì)患者行相關(guān)健康教育。

2.1.3 醫(yī)護(hù)一體化

由?？漆t(yī)生、護(hù)理人員、藥師等多方組成，將多學(xué)科合作優(yōu)勢(shì)更大程度發(fā)揮,為乳腺癌患者提供更為安全、便捷的治療[9]。在邱彬彬[10]等人的研究中表示通過醫(yī)護(hù)一體化對(duì)患者進(jìn)行健康教育管理,具有提高治療效率、提高患者滿意度、減輕患者負(fù)擔(dān)等諸多優(yōu)點(diǎn)。

2.1.4 康復(fù)志愿者

在李蓉[11]的研究中提到聯(lián)合康復(fù)志愿者以組建小組的形式，和醫(yī)務(wù)工作人員共同為患者提供整體、持續(xù)的教育內(nèi)容，并重視患者心理、社會(huì)層面的干預(yù)，可達(dá)到改善患者心理狀態(tài)和提高患者生存質(zhì)量的作用。

2.2 健康教育接受對(duì)象

2.2.1 乳腺癌患者

乳腺癌患者在治療過程中均有不同程度的抑郁和焦慮，在相關(guān)研究中指出乳腺癌患者在患病后除了需要身體舒適、健康安全、 精神鼓勵(lì)、經(jīng)濟(jì)支持外，還希望能與醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)交流，了解更多疾病相關(guān)信息及健康知識(shí)[12,13]。故提示我們?cè)谂R床工作中除了關(guān)注患者身體、心理癥狀外還應(yīng)及時(shí)為患者提供健康指導(dǎo)。

2.2.2 乳腺癌患者照顧者

在臨床工作中針對(duì)乳腺癌患者的健康教育較多，而對(duì)照顧者的健康教育甚少，有英國(guó)學(xué)者表明照顧者在護(hù)理乳腺癌患者的過程中，其信息需求并沒有得到很好的重視，照顧者信息獲得渠道少以及他們對(duì)收到的信息是否感到滿意、可靠也存在不確定性[14]。我國(guó)相關(guān)研究表示對(duì)照顧乳腺癌患者的家庭成員一起進(jìn)行健康教育可提高乳腺癌患者生活質(zhì)量，并且對(duì)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)有著積極的促進(jìn)作用[15]。故照顧者的健康教育也不容忽視。

3 乳腺癌健康教育相關(guān)理論模式

3.1 健康信念理論模式

健康信念模式 (the Health Belief Model，HBM) 是用社會(huì)心理學(xué)方法，從人們健康信念形成的角度出發(fā)，解釋影響人們采取健康行為因素的理論模式。最早由霍克巴姆于 1958 年提出，其后經(jīng)貝克等社會(huì)心理學(xué)家修訂逐步完善。此模式主要用于預(yù)測(cè)人的預(yù)防性建康行為和實(shí)施健康教育，由個(gè)體的健康信念、行為意向、行為制約因素三方面組成[16]，目前對(duì)于此模式國(guó)內(nèi)外主要運(yùn)用于早期篩查，乳房自檢等方面[17]，但在孫孟青、賈愛群等人的研究中表示健康信念模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者也有顯著效果,可運(yùn)用于患者淋巴水腫預(yù)防行為,可顯著提高患者自我效能促進(jìn)疾病康復(fù)[18,19]。

3.2 知信行理論模式

知信行理論模式是知識(shí)、信念、行為 (KABP) 的簡(jiǎn)稱，是一種信息傳播和行為干預(yù)的健康教育模式，其中“知”是基礎(chǔ)，“信”是動(dòng)力，“行”是目標(biāo)，護(hù)士將健康的知識(shí)傳遞給患者，患者在接受知識(shí)后通過自身消化加強(qiáng)自我保健意識(shí)形成健康的信念，摒棄各種不健康行為，并積極參與疾病相關(guān)治療，逐步形成一個(gè)良性循環(huán)[20]，在韋衛(wèi)紅[21]的相關(guān)研究中表示通過知信行健康教育模式干預(yù)能提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉的依從性和患肢功能康復(fù)效果。

3.3 PDCA 循環(huán)管理模式

PDCA 循環(huán)管理過程包括 Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)、Action(處理)4 個(gè)階段。PDCA循環(huán)法可找出在護(hù)理健康教育實(shí)施過程中存在問題，并針對(duì)性的制定健康教育模式，用來加強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)，達(dá)到提高依從性改善生存質(zhì)量的目標(biāo)[22]。陳美娟[23]表示在乳腺癌患者圍手術(shù)期采用PDCA 模式可有效提高健康宣教內(nèi)容的知曉率及患者滿意度。

3.4 臨床護(hù)理路徑模式

是一種由時(shí)間、內(nèi)容、方式、實(shí)施日期、效果評(píng)價(jià)及實(shí)施者簽名等組成的臨床護(hù)理健康教育模式[24]。相關(guān)研究表明[25]將健康教育路徑模式運(yùn)用于乳腺癌患者整個(gè)住院階段，能幫助患者更加了解自身疾病情況，以及治療中需要注意的問題。提高患者健康知識(shí)知曉率，降低術(shù)后并發(fā)癥等。還可使健康教育工作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化 ,并具有可視性和時(shí)效性。

3.5 個(gè)體化健康教育模式

個(gè)體化模式 個(gè)體化健康教育模式指有針對(duì)性的根據(jù)不同年齡、文化程度實(shí)行相對(duì)應(yīng)的健康教育。國(guó)內(nèi)外均有研究表明個(gè)體化健康教育能明顯改善或調(diào)整乳腺癌患者的心理狀態(tài),可有效減少乳腺癌患者的焦慮和抑郁，同樣有助于縮短乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間[26,27]。

3.6 格林模式

由美國(guó)著名的健康教育學(xué)家勞倫斯·格林 (Lawrence W.Green)主創(chuàng)，具有兩個(gè)特點(diǎn)：一從結(jié)果入手的程序，即用演繹的方法進(jìn)行推理思考--從最終的結(jié)果追溯到最初的起因，避免以主觀猜測(cè)代替一系列的需求診斷。二是考慮了影響健康的多重因素，健康教育與健康促進(jìn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)業(yè)是多層面的。有筆者[28]指出此模式可幫助婦女提高乳腺癌篩查知識(shí)、轉(zhuǎn)變信念的基礎(chǔ)上，促進(jìn)了乳腺癌篩查行為的形成。目前此格式主要用于院前篩查和術(shù)后康復(fù)教育，對(duì)乳腺癌患者運(yùn)用此模式進(jìn)行健康教育案例及相關(guān)文章相對(duì)較少，研究空間大。

3.7 其它理論模式

“菜單式”健康教育[29]、精準(zhǔn)化健康教育[30]、基于IKAP 理論協(xié)同健康教育模式等[13]，在這些筆者的研究中表示將這些模式運(yùn)用于臨床乳腺癌患者健康教育中均有利于患者掌握乳腺癌相關(guān)知識(shí)，提高治療依從性，降低并發(fā)癥，但目前臨床數(shù)據(jù)較少，不足以支撐推廣。

4 乳腺癌健康教育開展形式

4.1 傳統(tǒng)健康教育方式

4.1.1 文字、形象化教育

如科普宣傳畫、健康教育宣傳手冊(cè)、健康教育路徑表等的應(yīng)用。

4.1.2 多媒體的應(yīng)用

是指在現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)的支持下，集實(shí)況錄像、動(dòng)畫、聲音等多種交流方式為一體的綜合應(yīng)用，更直觀、生動(dòng)表達(dá)所需說明的內(nèi)容[31]。乳腺癌患者利用多媒體視頻術(shù)前宣教，可有利于患者掌握圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，提高術(shù)后患肢功能鍛煉的準(zhǔn)確性[32]。陳燕[33]表示利用視頻加現(xiàn)場(chǎng)模擬培訓(xùn)，可使大部分高年齡低文化人群掌握乳腺自查方法以及提高乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉的效果。

4.1.3 語言教育

也稱口頭宣傳教育。如日常工作中的健康咨詢、專題講座、座談會(huì)、出院后電話隨訪等。

4.2 新型健康教育方式

2015 年隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念提出，互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新科普模式逐漸在各大平臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生，人們獲得乳腺癌醫(yī)學(xué)知識(shí)速度更便捷，渠道更廣。目前有國(guó)內(nèi)外學(xué)者[34-36]表示互聯(lián)網(wǎng)在乳腺癌患者的健康教育中有著積極的推動(dòng)作用，對(duì)患者的康復(fù)有著正向意義，不僅可提高乳腺癌患者對(duì)病知識(shí)的掌握程度，還可提高護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)患人員的滿意度。

4.2.1 微信公眾平臺(tái)

隨著智能手機(jī)及各大社交軟件的迅猛發(fā)展，人與人之間的聯(lián)系變得更緊密，獲取信息的速度更快，其中以微信為代表，微信公眾平臺(tái)于2012年7 月推出，其主要功能包括，多媒體信息大規(guī)模定向推送，一對(duì)一互動(dòng)，多樣化開發(fā)和智能回復(fù)等。2021 年一季度微信月活賬戶高達(dá)12.416 億人次[37]，龐大用戶人群為數(shù)字化宣傳教育奠定了基礎(chǔ)，推動(dòng)了醫(yī)療現(xiàn)代化管理的發(fā)展。新媒體技術(shù)使健康教育更生動(dòng)，醫(yī)院可通過微信公眾平臺(tái)強(qiáng)化健康教育，增加與患者的交流有效掌握患者需求，為健康教育工作贏得更大的發(fā)展空間[38]。

4.2.2 醫(yī)療App

隨著移動(dòng)醫(yī)療的不斷進(jìn)步，我國(guó)已起步探索將移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌化療病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)之中、為乳腺癌病人提供便捷的延續(xù)護(hù)理，移動(dòng)智能設(shè)備搭載醫(yī)療APP，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用戶生命體征，通過對(duì)患者地理位置、運(yùn)動(dòng)傳感器、活動(dòng)幅度、 活動(dòng)范圍等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[39]，并利用云計(jì)算和大數(shù)據(jù)對(duì)信息進(jìn)行傳輸、轉(zhuǎn)存、分析，及時(shí)為醫(yī)院提供資料，為病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建一個(gè)及時(shí)互通的渠道[40]。在李慧麗[41]的研究中提到康復(fù)助手APP對(duì)乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行健康教育，可以提高患者對(duì)健康教育的認(rèn)知程度以及效果的滿意度，但目前市場(chǎng)整體仍處于孕育期，面臨諸多挑戰(zhàn)。我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療APP 研發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度不高，發(fā)展還停留在初級(jí)階段，商業(yè)化嚴(yán)重，且相關(guān)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，及科學(xué)性，需要國(guó)家層面制定相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管和指導(dǎo)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與APP 研發(fā)，解決其商業(yè)化嚴(yán)重和專業(yè)性不足的問題，加速我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及模式的創(chuàng)新[42]。

4.2.3 遠(yuǎn)程信息技術(shù)的應(yīng)用

隨著癌癥疾病診斷和治療的進(jìn)步，癌癥生存率不斷提高，但癌癥幸存者通常會(huì)遇到與疾病治療相關(guān)的問題，受其影響生活質(zhì)量相對(duì)較差。有研究表明[43]，遠(yuǎn)程醫(yī)療是提高乳腺癌幸存者生活質(zhì)量的有效替代方法。可以縮短住院時(shí)間，減少乳腺癌患者對(duì)緊急護(hù)理的需求，增加患者獲得醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并促進(jìn)疾病過程的管理。利用這些遠(yuǎn)程技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)掌握出院患者的疾病動(dòng)態(tài)，并可向患者動(dòng)態(tài)提供自我護(hù)理相關(guān)建議，增強(qiáng)了患者日常的自我護(hù)理能力，提高患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量[44]。近年來受疫情影響，各類遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)措施在醫(yī)療保健領(lǐng)域應(yīng)運(yùn)而生且得到廣泛應(yīng)用，但其應(yīng)用效果有待證實(shí)。

5 小結(jié)

健康教育在乳腺癌治療過程中作為一種有效的干預(yù)方式，有利于提高乳腺癌患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握、提高治療依從性，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量促進(jìn)衛(wèi)生資源有效利用的目的。我國(guó)目前健康教育的實(shí)施主體雖仍以護(hù)理人員為主，但不再僅局限于護(hù)理人員，隨著乳腺專科醫(yī)生、臨床藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參加，健康教育效果也得到了顯著的提升，但由于此模式涉及科室較多，實(shí)施難度也相對(duì)較大，如何更好更便捷進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化健康教育還有待探索。對(duì)于將乳腺癌康復(fù)志愿者納入健康實(shí)施人員內(nèi)筆者認(rèn)為是一項(xiàng)較好的舉措，但納入標(biāo)準(zhǔn)以及是否行同質(zhì)化專業(yè)培訓(xùn)等還有商榷，目前國(guó)內(nèi)外健康教育對(duì)象也不再僅限于患者，對(duì)照顧者同步進(jìn)行健康教育也引起了更多學(xué)者的關(guān)注，如何滿足患者及照顧者對(duì)信息需求，以及如何提高患者及照顧著對(duì)信息的滿意度目前還沒有一個(gè)通用模式。

隨著乳腺癌發(fā)病率越來越高，越來越低齡化，其研究領(lǐng)域也更廣，相應(yīng)的健康教育模式也由原來的單一逐漸變得多元化，雖然目前國(guó)內(nèi)外健康教育理論框架眾多，但大部分的模式都還處于探索階段，雖每種模式都有提高患者健康教育實(shí)施效果的作用，但除了常用的幾種理論模式外，其余大部分模式臨床使用較少，數(shù)據(jù)還不足以支撐大范圍推廣。傳統(tǒng)健康教育途徑主要以護(hù)理人員向患者進(jìn)行單向輸出為主，患者多為被動(dòng)接收，對(duì)自身疾病掌控感較差，不僅如此傳統(tǒng)健康教育途徑相對(duì)消耗的人力物力大、效率低，患者的信息來源窄、滿意度也不高。隨互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，以及受近幾年新冠疫情的影響，新型健康教育實(shí)施途徑因其使用方便快捷、且成本低的特點(diǎn)，更是得到了飛速的發(fā)展，患者健康信息獲取來源顯著增多，同時(shí)也為患者健康教育的推廣帶來了新的挑戰(zhàn)，在制定健康計(jì)劃時(shí)如何鼓勵(lì)患者參與其中，使其主動(dòng)掌握更多乳腺癌相關(guān)信息，以及如何將健康教育理論模式與新型健康教育實(shí)施方式有效的結(jié)合還有待進(jìn)一步的研究。