王燕，張會敏

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2. 河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

0 引言

鼻炎是由病毒感染、細(xì)菌感染、吸入性和食入性變應(yīng)原等引起的鼻部炎癥，臨床分為過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎。近年來隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，鼻炎的發(fā)病率逐年上升，研究顯示發(fā)病率高達(dá)25%[1]。其中，過敏性鼻炎又稱為變應(yīng)性鼻炎(AR)，為個體接觸變應(yīng)原后，由IgE 介導(dǎo)的鼻部非感染性炎性疾病；非過敏性鼻炎是由細(xì)菌或者病毒感染引起的鼻部炎癥。AR 多為突發(fā)性出現(xiàn)且易因氣候季節(jié)變化反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為大量水樣流涕、鼻塞、連續(xù)陣發(fā)性噴嚏等，不僅影響患者的日常健康，同時(shí)因持續(xù)用藥給患者造成了一定的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。經(jīng)流行病學(xué)研究顯示，全球AR 患病率約為10%-20%，國內(nèi)4%-38%[3]。目前，關(guān)于鼻炎的臨床治療，主要采取口服抗組胺藥、鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇、舌下免疫治療等方法，可較好的改善鼻炎患者癥狀。然而，受到相關(guān)疾病知識欠缺、治療過程長、起效緩慢等因素影響，鼻炎患者的治療依從性較低，特別是AR患者具有較高的治療停藥率。由此可見，如何引起患者對疾病的關(guān)注，提高認(rèn)知，采取有效的干預(yù)措施，減少癥狀發(fā)生，減輕身心壓力是護(hù)理研究者亟需關(guān)注和解決的重點(diǎn)問題。

自我護(hù)理[4-8]是個體為維護(hù)其生存質(zhì)量、提高舒適程度而實(shí)施的自身照顧活動。自我護(hù)理能力是指個體應(yīng)用內(nèi)、外界資源，保障和提高自我身心健康的能力，為個人實(shí)施護(hù)理的前提和必要條件。自我護(hù)理的中心是自我照護(hù)，關(guān)鍵體現(xiàn)在自身維護(hù)日常生活和疾病防治的能力，以及自我健康管理的態(tài)度。

目前，自我護(hù)理模式已在護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[9]，具有成本低、效益好、患者覆蓋面大等優(yōu)勢，特別是在慢性病患者癥狀、情緒、行為、疾病相關(guān)知識等自我管理方面具有較好效果。有研究表明[10]，自我護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者健康狀況，提高患者自我管理能力，改善臨床生化指標(biāo)，有利于延緩疾病進(jìn)展。鑒于此，現(xiàn)將自我護(hù)理的研究現(xiàn)狀及在鼻炎患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 自我護(hù)理的相關(guān)概念及內(nèi)涵

1.1 Orem 的自理缺陷護(hù)理理論

Orem 首次提出自理缺陷護(hù)理理論(SCDNT)，將患者定義為“自理能力有缺陷的人”，并解釋了什么是自理?何時(shí)需要護(hù)理?如何進(jìn)行護(hù)理?[11]?；颊甙l(fā)生自理缺陷，護(hù)理人員需要給予其援助，指導(dǎo)其完成自我護(hù)理，因此護(hù)理的作用為協(xié)助而非取代。自理缺陷護(hù)理理論的組成包括：自理理論、自理缺陷理論、護(hù)理系統(tǒng)理論[12]。自理、自理力量、治療性自理需求、自理缺陷、護(hù)理力量和護(hù)理系統(tǒng)為其六個核心概念。

1.2 自我護(hù)理與自我護(hù)理能力的相關(guān)概念

自我護(hù)理是人類個體為了保護(hù)、維持和促進(jìn)健康所創(chuàng)造和采取的行為，主張以自我照護(hù)為中心，其最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力[13-14]。自我護(hù)理能力(self-care agency)，是人所具有的參與自我照顧、完成自理行為的能力。Orem 認(rèn)為人有能力學(xué)習(xí)和發(fā)展，并不是通過本能，而是通過后天的學(xué)習(xí)來達(dá)到自我照顧。自我護(hù)理能力包含三個層次[15-17]：基本能力和素質(zhì)、促進(jìn)自我護(hù)理實(shí)施的能力、自我護(hù)理實(shí)施能力。不同的人甚至是同一個人在疾病發(fā)展的不同階段或者在不同的情境狀態(tài)下自理能力均有差異[18]，可通過學(xué)習(xí)得到不斷地提高。

2 自我護(hù)理能力的評估工具

自我護(hù)理能力量表(ESCA)：由 Kearny 和Fleischer[19]制定的，共43 個條目，包含4 個維度：自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理技能。該量表的每個條目得分依次為0-4 分，滿分172 分，得分越高，說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。McBride[20]通過ESCA 量表評價(jià)護(hù)生測得折半信度為0.78，用于評價(jià)糖尿病患者結(jié)果為0.74;臺灣專家[21]將ESCA 量表譯為中文，在臺灣女性中測量其內(nèi)容效度指數(shù)為1.0，Cronbach's α 值為0.86-0.92，重測信度為0.91。高麗紅[22]用ESCA 量表測定急性心肌梗死患者的自我護(hù)理能力，對此量表的信效度測量結(jié)果為：內(nèi)容效度為0.98，Cronbach's α 值為0.97。李淑霞等[23]通過ESCA 量表測定哮喘患者自我護(hù)理能力，測得重測信度系數(shù)為0.91。此量表的優(yōu)點(diǎn)是由被測者本人填寫，易操作和計(jì)算分值，適用于健康人和患病的成年人。Hanson等[24]研制的量表(PSCAQ)試圖測量直接力量的成分。Evers 等[25]研制的量表(ASCA)試圖更全面測量滿足自我護(hù)理需要的能力。

3 影響自我護(hù)理能力的相關(guān)因素

自我護(hù)理能力受個人的自我基本狀況因素直接影響，包含：年齡段、性別、個人健康狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會及文化背景、健康照護(hù)系統(tǒng)、家庭狀況、生活方式、社會環(huán)境因素、文化程度、個人經(jīng)濟(jì)情況及身邊可利用的社會資源等。

3.1 一般狀況對自我護(hù)理能力的影響

(1)年齡和性別：Lukkarinen 等[26]學(xué)者通過問卷的方式調(diào)查250 例冠心病患者自我護(hù)理能力的影響因素，結(jié)果顯示患者的自我護(hù)理能力與年齡和性別直接相關(guān)，年齡越大患者的自我護(hù)理能力越高，而女性的自我護(hù)理能力得分則顯著高于男性。(2)婚姻：田芳英[27]認(rèn)為婚姻能夠影響自我護(hù)理的自我維持。(3)文化程度：朱繼芳等[28]研究了冠心病患者的自我護(hù)理能力及其影響因素，認(rèn)為受教育程度高的患者自我護(hù)理能力水平顯著優(yōu)于受教育程度低的患者。

3.2 家庭和社會狀況對自我護(hù)理能力的影響

(1)職業(yè)：Lukkarinen 等[26]認(rèn)為職業(yè)和個人的自我護(hù)理能力顯著相關(guān)，收入高和工作相對穩(wěn)定的患者自我護(hù)理能力較強(qiáng)。(2)醫(yī)療費(fèi)用來源：田芳英[27]曾對慢性心力衰竭病人的自我護(hù)理能力進(jìn)行研究，在對其影響因素的調(diào)查中表明，醫(yī)療費(fèi)用的來源對病人的自我護(hù)理能力并無影響。(3)家庭經(jīng)濟(jì)收入：國外學(xué)者Lukkarinen 等[26]研究表明家庭經(jīng)濟(jì)收入高的患者自我護(hù)理能力更高。而國內(nèi)研究結(jié)果則顯示患者的家庭經(jīng)濟(jì)收入對自我護(hù)理能力沒有影響，造成此結(jié)果的原因可能與國內(nèi)的文化背景有關(guān)，調(diào)查中患者并沒有填寫正確的家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況[27]。

3.3 健康狀況對自我護(hù)理能力的影響

(1)住院次數(shù)：張立紅等[29]通過問卷調(diào)查研究110 例肝硬化住院患者的自我護(hù)理能力，結(jié)果顯示自我護(hù)理能力與住院次數(shù)無明顯關(guān)系。(2)病情程度：個人的自我護(hù)理能力和健康狀況有直接關(guān)系。Horsburgh[30]認(rèn)為身體的健康狀況是實(shí)施自我護(hù)理的前提條件，健康的個體比患病的個體自我護(hù)理能力強(qiáng)，但患病的經(jīng)歷會影響到患者采取自我護(hù)理行為的態(tài)度。

4 自我護(hù)理干預(yù)在鼻炎患者護(hù)理中的應(yīng)用研究

4.1 國外鼻炎患者自我護(hù)理現(xiàn)狀

Tan 等[31]研究顯示，通過社區(qū)藥劑師參與臨床路徑支持的自我管理，可增加鼻炎患者的藥物選擇適當(dāng)性。ARsoy 等[32]研究顯示，通過以藥劑師為主導(dǎo)的針對自我護(hù)理層面的教育，可增強(qiáng)AR 患者對癥狀的管理。Bousquet 等[33]研究顯示，通過使用MACVIA-ARIA 哨兵網(wǎng)絡(luò)等移動技術(shù)進(jìn)行疾病控制的自我護(hù)理，可明顯改善AR 患者的癥狀，從而提高生活質(zhì)量。國外關(guān)于鼻炎患者自我護(hù)理的研究，主要以AR 患者為對象，以社區(qū)為依托、藥劑師參與管理、移動技術(shù)的自我護(hù)理計(jì)劃等為主要形式，在提高鼻炎患者用藥依從性、生活質(zhì)量等方面，取得較好效果。

4.2 國內(nèi)鼻炎患者自我護(hù)理現(xiàn)狀

國內(nèi)有學(xué)者通過隨機(jī)調(diào)查問卷的方式發(fā)現(xiàn)，就診患者文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、對疾病認(rèn)識程度、自覺能力等對預(yù)防AR 并發(fā)癥具有重要意義[34]。Zheng等[35]研究發(fā)現(xiàn)我國城市和農(nóng)村發(fā)展的差距對AR發(fā)病率也有一定程度的影響，AR 發(fā)病率在農(nóng)村比例較高，表明多數(shù)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者可能對疾病缺乏足夠的了解與認(rèn)識。候春菊等研究顯示[36]，通過成立自我管理護(hù)理教育小組及編制自我管理護(hù)理閱讀材料，進(jìn)行AR 臨床表現(xiàn)、常見變應(yīng)原、主要治療方法等自我管理護(hù)理的教育，可顯著提高AR 患者的療效及生活質(zhì)量。劉敏健等研究顯示[37]，通過成立自我管理教育小組、開展健康講座、制定健康管理目標(biāo)書等自我管理教育，可有效提高耳鼻喉科門診患者的治療依從性，改善患者不良情緒，增強(qiáng)患者自我效能與自護(hù)能力。曾勇超等[38]通過研究發(fā)現(xiàn)，通過改善患者理念、建立自我護(hù)理支持小組、制定自我護(hù)理手冊、對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)等措施，可提高患者的護(hù)理滿意度。國內(nèi)關(guān)于鼻炎患者自我護(hù)理的研究，主要以慢性鼻-鼻竇炎患者、AR 患者、慢性萎縮性鼻炎為對象，以自我護(hù)理教育、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)、自我管理跟蹤手冊、個案護(hù)理等為主要形式，在改善鼻炎患者非住院期間用藥、自我護(hù)理、依從性等方面，取得較好效果。

4.3 鼻炎患者自我護(hù)理的重要性

張堯研究結(jié)果顯示[39]，在調(diào)查出院后鼻炎患者生活質(zhì)量、精神狀態(tài)、對疾病的認(rèn)知等方面內(nèi)容后，發(fā)現(xiàn)大部分患者對自身行為和習(xí)慣約束能力較差，既往存在多次鼻炎的復(fù)發(fā)史，需要進(jìn)行長期藥物維持，無法進(jìn)行正常工作，生活質(zhì)量水平較差。同時(shí)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者鼻部不良癥狀加重，影響正常睡眠，長期反復(fù)發(fā)作，影響心理健康，若疾病引發(fā)哮喘，還會危及生命安全[40-41]。據(jù)Orem 自我照顧理論，具有自我護(hù)理能力是疾病護(hù)理過程中最主要的環(huán)節(jié)之一，要求每位患者都能主動參與，最大程度發(fā)揮自我護(hù)理在自身健康中的主要作用，以此提高生活質(zhì)量。鼻炎具有較高的發(fā)生率，且對患者的生活影響也較大，而在生活中許多誘因未有效避免是導(dǎo)致鼻炎的發(fā)病原因，需要在特定的生活環(huán)境中盡量避免引發(fā)鼻炎的各種誘因。因此，自我護(hù)理在鼻炎的康復(fù)中具有重要的意義和作用[42-43]。鼻炎患者往往對疾病的認(rèn)識不足，忽視治療的重要性，部分患者因治療周期長而難以堅(jiān)持，應(yīng)通過健康教育等手段，使患者對鼻炎治療建立正確認(rèn)知，尤其對長期性、難治性鼻炎的治療，要有足夠的心理準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而形成良好的自我護(hù)理行為，提高治療的依從性及生活質(zhì)量。

4.4 鼻炎患者自我護(hù)理措施

對變性鼻炎患者自我護(hù)理行為進(jìn)行干預(yù)能有效提高患者的自我護(hù)理能力，改善癥狀，提高生活質(zhì)量[44]。生活起居方面：①針對AR 患者，要特別強(qiáng)調(diào)定期對日常所用的毛巾、床上用品及家具等用55℃熱水進(jìn)行清洗和擦洗，減少物品上塵螨;春季盡量減少外出，出門戴口罩，避免接觸花粉，造成過敏反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)避免在室外晾曬衣物;減少室內(nèi)地毯、毛毯等物品的使用[45-46]。②指導(dǎo)患者洗臉時(shí)主要選擇冷水洗臉并沖洗鼻腔，可用手掌以一定力度按摩面部的各個位置，洗臉完畢后用食指、中指指腹按摩鼻翼至鼻梁兩側(cè)的位置，每日1 次，每次按摩50 次[47]。情志方面：改善患者的理念。讓患者了解自我護(hù)理是一種自我照顧的活動，可較好的維護(hù)患者的生命健康和舒適;加強(qiáng)對患者的教育和自我護(hù)理的講解，轉(zhuǎn)變患者只有醫(yī)生、護(hù)士才能進(jìn)行治療和護(hù)理的理念，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動患者的積極性。鼓勵鼻炎患者主動講述自身存在的負(fù)性情緒及引起不良情緒的原因，積極與家屬進(jìn)行溝通，使家屬明確自身存在的問題，以此獲取家屬的照護(hù)、支持與理解。同時(shí)鼓勵家屬對鼻炎患者進(jìn)行開導(dǎo)，指導(dǎo)家屬以正性心理暗示等方法，幫助鼻炎患者緩解心理壓力[48]。飲食方面：當(dāng)鼻炎患者有清水樣鼻涕、鼻塞、咳白痰、氣短面白的癥狀時(shí)，宜選用扁豆大棗粥、姜棗湯、大米荷葉粥、蔥白生姜紅糖湯等，此期間應(yīng)禁止攝入蘿卜、酒水及肉類?；加袊?yán)重鼻塞、頭脹痛、舌質(zhì)暗紅、鼻甲暗紅、鼻涕黏稠等癥狀時(shí)，宜清淡飲食，禁煙、酒。患有流黃鼻涕及發(fā)熱、酸痛等全身癥狀時(shí)，宜選取白芷銀花茶、辛夷馬齒莧粥等食物，忌食杏、山楂、桔子等酸澀食物，減少油膩、辛辣。用藥方面：向鼻炎患者講解用藥管理的相關(guān)知識與技能，包括口服藥物、鼻腔沖洗用藥、霧化藥物吸入、鼻噴激素用藥4 個方面。讓患者掌握自我用藥方法，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，使用序貫法規(guī)律用藥[49]。

5 結(jié)論與展望

綜上所述，自我護(hù)理在各個疾病的護(hù)理領(lǐng)域具有較好的應(yīng)用前景，對提高慢性病患者生活質(zhì)量具有重要作用。通過建立自我護(hù)理干預(yù)小組，以健康教育為主要手段，以個體授課、集體授課及建立微信群等多種干預(yù)形式，分為問題查找、干預(yù)實(shí)施、強(qiáng)化和鞏固3 個階段，對鼻炎患者實(shí)施用藥、營養(yǎng)、運(yùn)動等方面的自我護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者的自我護(hù)理能力。當(dāng)前針對具體某一種疾病自我護(hù)理能力的評估工具尚不完善，未來有望繼續(xù)探究。目前，自我護(hù)理在鼻炎患者中的應(yīng)用缺乏大樣本及長期的縱向研究，鼻炎患者的自我護(hù)理能力現(xiàn)狀缺乏橫斷面調(diào)查，是否能夠通過提高自我效能感、社會支持等因素來提高患者的自我護(hù)理能力，從而減少癥狀的發(fā)生和發(fā)展，提升患者生活質(zhì)量，有待進(jìn)一步研究。