陳凱麗，陳仲偉指導老師，王志汕，陳則鋼，廖水亨，肖紹堅

(1.福建中醫(yī)藥大學碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂，福建 福州 350122；3 福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122)

0 引言

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一,發(fā)病率和死亡率居高不下?，F(xiàn)階段，胃癌的診療呈現(xiàn)三低一高的特點:即早期診斷率低、手術(shù)切除率低、生存率低、根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高[1]。由于胃癌早期無明顯癥狀，多數(shù)患者在就診時已處于進展期，錯過了最佳診療時機，即便行根治性手術(shù)切除，依舊難以避免局部高復(fù)發(fā)率和高轉(zhuǎn)移率，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是胃癌治療失敗的主要原因[2]。臨床治療主要采取以手術(shù)為主，輔助放化療、全身藥物治療等綜合治療的模式，但免不得要面臨許多諸如術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥，放化療引起的放射性腸炎、胃腸道反應(yīng)以及骨髓抑制等不良反應(yīng)，很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量，導致其依從下降，療效不盡人意[3]。中醫(yī)藥在治療腫瘤，特別是在減輕術(shù)后、放化療后的不良反應(yīng)和毒副作用方面，已經(jīng)被大量的臨床研究所證實，研究和總結(jié)中醫(yī)藥對胃癌的治療經(jīng)驗，可以促進胃癌防治水平的提高[4]。

陳鰲石教授系福建中醫(yī)藥大學教授,福建名老中醫(yī),享受國務(wù)院特殊津貼,臨床診療50 余載,在運用中醫(yī)藥治療腫瘤術(shù)后方面有其獨到的特色,療效顯著。其治療胃癌用藥處方經(jīng)驗豐富，針對胃癌術(shù)后脾胃運化失調(diào)，氣滯血瘀的主要病機，給予健脾益氣，理氣化瘀，升清降濁、散結(jié)解毒的治法，今得拜師侍診學習，現(xiàn)將陳教授治療胃癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

陳教授認為，胃癌屬中醫(yī)學“噎膈”“反胃”“積聚”等范疇。其病因較為復(fù)雜，與遺傳、飲食、情志等多種因素相關(guān)。飲食失調(diào)、情志不暢，年老體衰，致脾胃受損，脾失健運，胃失和降，升降失常，氣滯血瘀毒結(jié)于胃，發(fā)為腫瘤，屬于整體屬虛、局部屬實的一種疾患。《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生”，《醫(yī)宗必讀》稱：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”。故胃癌的發(fā)生是以脾胃受損、納運失常為本，氣滯血瘀毒結(jié)為標，標本相互影響的結(jié)果。

陳教授認為，脾為后天之本，胃為水谷之海，二者共主飲食物的腐熟運化，脾主升清，胃主降濁，升降失和，納運失司，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，腹痛脘脹，返酸噯氣，食少納呆等。胃癌術(shù)后，脾胃復(fù)又遭損，正氣益更虧耗，邪氣乘虛而入，脾胃運化失常，臨床多表現(xiàn)為神疲乏力、惡心嘔吐，腹痛脘脹，返酸噯氣，食少納呆等癥狀，古人有言“有胃氣則生，無胃氣則死”，因此調(diào)節(jié)患者脾胃氣機升降運行，恢復(fù)飲食功能，保證機體的能量供應(yīng)與營養(yǎng)支持，提高抗邪能力，方是長久之法。因此陳教授治療胃癌術(shù)后始終以健脾益氣，顧護胃氣，恢復(fù)脾胃運化功能為基本大法，貫穿治療始終，辨證輔以理氣和胃、活血化瘀、泄?jié)峤舛荆怀鰬?yīng)用經(jīng)驗對藥，形成獨到治療胃癌術(shù)后經(jīng)驗。

2 辨證論治

2.1 扶正為本

古人云“正氣內(nèi)存，邪不可干”，患者身體健康狀態(tài)下降，御邪能力減弱，給腫瘤以可趁之機，順勢內(nèi)生。羅天益言：“真氣實，胃氣強，積自消矣”[5]。積乃是正邪相爭，正不勝邪所生之病理產(chǎn)物。若正氣充足，環(huán)繞周身，有效御敵于外；胃氣強盛，納五谷充養(yǎng)正氣，正氣源源得養(yǎng)，則邪不壓正，漸漸自除。故陳教授治療胃癌以扶正為本。扶正以補益人體正氣為主，臨床治療選藥以黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白芍、當歸、熟地黃等藥為主。黨參、黃芪、白術(shù)、山藥性弱，不甚偏頗，味甘補中，健脾益氣，白芍、當歸、熟地黃補血養(yǎng)陰，當歸功擅活血行滯，可解熟地黃滋膩之弊，使補而不壅。氣血津液是構(gòu)成人體的重要成分，對維持正常的生命活動具有不可或缺的作用，補益氣血可充養(yǎng)人體，扶助正氣，快速恢復(fù)身體機能，是胃癌術(shù)后治療的重點。

2.2 理氣和胃

手術(shù)后、放化療后的患者，多會出現(xiàn)食少納呆，神疲乏力的癥狀。胃癌患者本已正氣虛損，脾胃納運失和，手術(shù)、放化療除去腫瘤積聚的同時，也免不得會耗傷氣血，對自身造成不同程度的影響，脾胃亦傷上加傷。因而健脾益胃，增強運化能力，恢復(fù)氣血生化之源是當務(wù)之急?？嗪窋∥戈?，滋膩之屬礙胃氣，陳教授認為脾胃既傷，用藥當避免加重其負擔，此時不宜使用苦寒、滋膩、質(zhì)重、毒性等藥。處方除用黨參、黃芪等健脾益氣藥外，須用荷葉、雞內(nèi)金、娑羅子、枳殼等促進脾胃運化、理氣和胃之品，才能最終達到脾胃一健百病漸消的目的。

2.3 活血化瘀

腫瘤患者術(shù)后氣滯血瘀，需以活血化瘀法治之。氣為血之帥，可生血、行血，然腫瘤術(shù)后患者正氣大虛，生血、行血功能受限，形成氣滯血瘀之病理改變，是為因虛致實，此時患者不能耐受過于峻烈的活血攻伐之品，故陳教授臨床用藥以延胡索、丹參、赤芍、當歸、雞內(nèi)金等藥力相對平和之品。氣血瘀滯不通，不通則通，胃癌及其術(shù)后患者常見疼痛表現(xiàn)，丹參、赤芍，主入血分，行血化瘀止痛；延胡索、當歸，辛行溫通，行氣活血，氣暢血行則疼痛自止，且當歸味甘質(zhì)潤，乃補血之良品；雞內(nèi)金健脾消食。上藥相伍體現(xiàn)了陳教授氣血同調(diào)、消補兼施的用藥特點，既有活血、理氣、止痛之功，又有養(yǎng)血健胃之效，用于胃癌術(shù)后最是合適。

2.4 泄?jié)峤舛?/h3>

胃癌乃是脾胃失運，濕濁內(nèi)生，與毒邪相合的結(jié)果，手術(shù)治療雖然清除了可見的病灶，但邪毒早已侵入營血分，損傷臟腑經(jīng)脈，蟄藏難去，治宜泄?jié)峤舛?。陳教授常選用茯苓、澤瀉、土茯苓、白術(shù)、荷葉、藿香、佩蘭、重樓等藥。茯苓、土茯苓、澤瀉利水滲濕，白術(shù)燥濕健脾，藿香、佩蘭芳香化濕，荷葉升清利濕，脾喜燥惡濕，濕化則脾運自健，濕濁得去則邪毒無所依附；重樓清熱解毒，引諸藥入血分，土茯苓解毒除濕，現(xiàn)代研究表明，土茯苓、重樓的有效成分具有抑制癌細胞的效用；諸藥隨證加減，發(fā)揮化濕健脾、泄?jié)峤舛局А?/p>

2.5 經(jīng)驗對藥

陳教授一生臨證經(jīng)驗豐富，總結(jié)了不少經(jīng)驗藥對，對胃癌術(shù)后患者調(diào)理亦有大用。筆者團隊成員曾對陳教授67 例胃癌患者，500 張中藥處方進行數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)其常用藥對包括枳殼配白術(shù)，黨參配白術(shù)，赤芍配當歸，荷葉配雞內(nèi)金，川楝子配延胡索，佩蘭配藿香，竹茹配半夏[6]。白術(shù)健脾，李中梓言：“補脾胃之藥，更無出其右者”[7]，配伍黨參、枳殼通補相合，達到補而不滯的效果；赤芍、當歸寒溫同調(diào)，活補相依，使活血而不過耗，補血而不壅滯；荷葉質(zhì)輕升清，雞內(nèi)金降濁消食，二者相合，脾胃升降有序；川楝子、延胡索功擅活血止痛，可有效緩解腫瘤氣滯血瘀、毒結(jié)于里所致的疼痛；脾虛痰濕內(nèi)生，阻滯脾胃納運，佩蘭、藿香，竹茹、半夏配合使用，燥濕化痰止嘔。陳教授將中醫(yī)學的多種治法御繁執(zhí)簡的融合于藥對中，集中體現(xiàn)了其補益脾胃，扶正固本為主，理氣活血，解毒止痛為輔，總體不離健運脾胃的根本原則。

3 典型病案

魏 某，男，43 歲，2011 年8 月7 日初診，主 訴：胃癌術(shù)后7 月余，神疲乏力、食少作嘔半個月。患者于2 年前，因反復(fù)上腹脹痛，食少，消瘦，于某醫(yī)院行相關(guān)檢查，確診為胃癌，并行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示：低分化腺癌。術(shù)后已行化療第5 個周期，因食少欲嘔，腹脹作痛，消瘦乏力，尋求中醫(yī)藥治療。刻診：面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，脘腹脹滿，稍痛，食少欲嘔，胸悶，二便尚可，舌邊齒痕，舌色淡白，苔白濁，脈細弱。其發(fā)病機理為脾虛失運，氣機不暢，氣血難生，濕濁難化。中醫(yī)診斷：癌病，氣血雙虧證。治宜健脾化濕和胃，益氣養(yǎng)血抗癌。處方：黨參30g，白術(shù)30g，茯苓15g，當歸15g，赤芍15g，丹參12g，娑羅子10g，枳殼15g，薤白15g，重樓6g。15 劑，水煎，分3 次溫服。二診，患者自訴腹脹胸悶減輕，飲食精神稍增加，舌脈如前，上方去薤白加藿香佩蘭各10g，續(xù)服15 劑。此后復(fù)診三次仍以上法隨證加減，患者病情基本穩(wěn)定。2011年10 月6 日，六診，患者已行6 次化療，自訴神疲乏力，食欲低下，脘腹稍痛，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脈沉細弱。虛弱已極，當行運脾胃，行補益。處方：黃芪15g，炙黃芪各15g，白術(shù)20g，山藥30g，當歸10g，白芍15g，茯神20g，五味子10g，熟地黃30g，丹參15g，雞內(nèi)金10g，荷葉10g。10 劑，水煎，分3次溫服。另囑長服貞芪扶正顆粒。此后數(shù)診，治療均以健運脾胃為出發(fā)點，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

按語：此例患者初診系胃癌術(shù)后化療后，主癥為神疲乏力，食少腹脹。陳教授認為，胃癌患者術(shù)后化療后，腫瘤積聚雖除，但脾胃受損，氣血虧虛，當先改善脾胃納運機能，以化生氣血，防病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，故黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，當歸、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，娑羅子、枳殼理氣和胃除脹，薤白溫胸陽化濕濁，重樓少量抗癌防癌。二診，胸悶已無，但濕濁未清，故去薤白加藿香佩蘭。六診，因患者再次化療，邪去正傷，脾胃氣血均重損，故生炙黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣，熟地、白芍、當歸、丹參養(yǎng)血活血，茯神、五味子斂安神助眠，雞內(nèi)金、荷葉降濁升清，胃運脾健，正氣來復(fù)，邪不可干。

4 總結(jié)

陳教授從事臨床五十余載，所療胃癌及其術(shù)后患者不計其數(shù)，經(jīng)驗豐富，治療該病過程中，牢牢把握其本質(zhì)虛損、標在邪實的病機特點，以扶正為主，增強自身抗邪能力；重在健運脾胃，恢復(fù)后天氣血化生本源；正本亦須清源，血虛行緩瘀滯于脈管則養(yǎng)血活血、濕阻毒結(jié)則泄?jié)駶峄拘?、氣血瘀滯不通則理氣活血、化瘀止痛等，因人而異，隨證施治，將補虛泄實貫徹始終。