郭蘭,錢丹,曹燕,王燕華（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

乙型流感是由乙型（B型）流感病毒引起的流行性感冒，可并發(fā)重癥肺炎等并發(fā)癥。相對于非妊娠人群，孕婦的生理結(jié)構(gòu)、激素水平和免疫狀態(tài)發(fā)生明顯改變，對病毒性肺炎易感性增強而耐受性減弱，易患肺炎，且病情進展快[1]。妊娠早期，孕婦每分鐘通氣量增加，呼吸頻率不變，潮氣量增加40%，功能性殘氣量減少10%-25%，這些改變均會引起孕婦對呼吸功能損害耐受性降低[2]。本院于2022年2月成功救治1例妊娠合并乙型流感病毒致重癥肺炎的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，孕16周，4天前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，為干咳，伴咽痛，未予重視，2天前上述癥狀加重，發(fā)熱伴氣喘，于2022年1月26日入院。入院檢查示：患者神志清，主訴胸悶，稍動即喘，T37.6℃，R24次/分，SPO290%，Bp134/67mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：183mmHg；胸部CT：兩肺感染，右肺顯著，胸腔積液；血氣分析：p H 7.4 6、PaCO224.4mmHg、PaO263.0mmHg、血乳酸2.6mmol/L。診斷：重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭、妊娠狀態(tài)、胸腔積液。入院后，為其完善常規(guī)檢查，予以序貫氧療支持，改良式清醒俯臥位通氣、重癥超聲目標導(dǎo)向液體管理、個性化氣道廓清技術(shù)、抗病毒、增強免疫力、營養(yǎng)支持等治療。1月28日市疾控中心回報咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR檢測結(jié)果陽性。1月30日體溫正常。2月1日復(fù)查胸部CT：兩肺感染，較前（1月26日）明顯好轉(zhuǎn)，2月2日市疾控中心回報咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR檢測結(jié)果陰性，B超評估胎盤及胎心正常。2月3日轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。

2 病因分析

本例孕婦發(fā)生肺炎并發(fā)重癥肺炎原因分析：①妊娠本身就是一個復(fù)雜的生理過程。從免疫學(xué)上來看類似于器官移植，因為有復(fù)方異體抗原成分的胚胎對母體來說就是一個異體移植物，母體免疫系統(tǒng)能識別并進行免疫應(yīng)答。然而，母體能對胎兒產(chǎn)生免疫耐受直至胎兒娩出。這也就導(dǎo)致了妊娠期間母體免疫功能降低，為寄生于肺泡表面的機會致病菌提供了感染的機會，一旦外界環(huán)境因素發(fā)生改變，很容易發(fā)生肺部感染；②妊娠期間，孕婦常常意識到需要喘氣，常見的主訴是與活動無關(guān)的“氣短”，且在端坐位時加重，這可能與肺每分鐘通氣量、潮氣量增加，功能性殘氣量降低，孕婦對呼吸功能障礙耐受性降低有關(guān)。如果肺部發(fā)生感染，引起呼吸功能障礙，而又未及時解除，就很容易發(fā)生呼吸衰竭；③該孕婦肺炎早期時，未能及時處理，導(dǎo)致肺炎加重，最終引起重癥肺炎。

3 護理

3.1 序貫氧療支持 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）能改善患者換氣和部分通氣功能，對單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）具有積極的治療作用[3]，在患者耐受的情況下，初始FiO2100%，氣體流量40-60L/min，溫度（31℃-37℃），此后根據(jù)患者的呼吸頻率和舒適度調(diào)節(jié)氣體流量，以SPO290%-96%為目標調(diào)節(jié)FiO2。在本案例中，病程第1天，責任護士予以患者FiO2100%，流量60L/min，溫度37℃，SPO2維持在92%-95%之間，囑患者盡量閉口可獲得更大的氣道內(nèi)壓，從而產(chǎn)生更好的治療效果。在HFNC使用中應(yīng)密切監(jiān)測，特別是開始的1-2小時內(nèi)，盡早識別治療反應(yīng)不佳的情況，以避免延遲呼吸支持升級，從而惡化臨床預(yù)后。如果出現(xiàn)任何一個失敗預(yù)測指標（呼吸頻率＞35次/min，SPO2≤88%，胸腹部矛盾運動或使用輔助呼吸機），應(yīng)及時進行呼吸支持升級（無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣）[3]。使用1小時后復(fù)查血氣分析：pH7.4、PaCO227mmHg、PaO291.0mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：151mmHg。使用2小時后患者自覺吸入氣體溫度高，胸悶呼吸困難加重，端坐位，大汗淋漓，R28次/分，SPO289%，查血氣分析：pH7.33、PaCO230mmHg、PaO273.0mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：121mmHg，予以呋塞米20mg靜脈推注，床邊備有創(chuàng)呼吸機，氣管插管用物和搶救藥品，專人看護，調(diào)節(jié)經(jīng)鼻高流量溫度34℃。30分鐘后解小便500ml，自覺胸悶呼吸困難減輕，1小時后再次解小便300ml，復(fù)查血氣分析：pH7.38、PaCO228mmHg、PaO2111.0mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：185mmHg，R21次/分，SPO293%。病程第2天患者主訴活動后胸悶氣喘，SPO295%-97%，氧合指數(shù)（P/F）：223mmHg，調(diào)節(jié)經(jīng)鼻高流量吸氧FiO260%，流量40L/min，溫度32℃。病程第5天患者主訴活動后胸悶減輕，SPO297%以上，氧合指數(shù)（P/F）：357mmHg。調(diào)節(jié)經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO260%，流量40L/min）。病程第7天，患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣喘，復(fù)查胸部CT兩肺感染，較前明顯好轉(zhuǎn)，更換鼻導(dǎo)管吸氧。

3.2 改良式清醒俯臥位通氣 2019年法國《急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）管理指南》[4]中推薦對符合適應(yīng)證的患者及時應(yīng)用俯臥式體位，且GRADE證據(jù)級別為“強烈推薦”。清醒俯臥位可嘗試應(yīng)用于各種原因?qū)е碌募毙缘脱跣院粑ソ撸蓡为殤?yīng)用或聯(lián)合其他類型的呼吸支持手段應(yīng)用，如鼻導(dǎo)管、面罩、HFNC或NIV[5]。在多數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)清醒俯臥位的患者能耐受單次俯臥位的平均時間為2-3h[6-8]，在患者能耐受的情況下應(yīng)盡可能延長俯臥位的時間，可每天進行多次俯臥位來提高累計俯臥位時間[9]。在本案例中患者處于清醒狀態(tài)，俯臥位通氣可能會使患者自覺胸悶難以耐受，更有可能會由于體位壓迫腹部胎兒，故予以抬高床頭15°-20°，使膈肌下降，增加胸腔容量，緩解呼吸困難，胸膝臥位可以增加腹部空間，避免壓迫胎兒，通過俯臥位、右側(cè)臥位、高坐位再到左側(cè)臥位的體位變換（每30分鐘進行一次體位變換），在頭、胸部墊軟枕，增加患者的舒適度，q4h監(jiān)測胎心，＜110次/分或者＞160次/分，暫停通氣治療。除此之外，進行輕度的鎮(zhèn)靜也可以提高患者的耐受性[10]，予以右美托咪定每小時0.2-0.7μg/kg鎮(zhèn)靜，維持鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）評分為0分，監(jiān)測心率，低于60次/分，酌情減量或停止使用。以改善患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，增加非重力依賴區(qū)的通氣血流的比例，促進因重力依賴區(qū)域的小氣道塌陷和肺泡萎陷不張的重新開放[11]。病程第1天累計俯臥位通氣9小時，病程第2天累計俯臥位通氣10.5小時，病程第3天、第4天分別累計俯臥位通氣12小時，第5天停止俯臥位通氣治療。

3.3 重癥超聲目標導(dǎo)向液體管理 在患者的液體管理中，重癥超聲能夠動態(tài)監(jiān)測患者液體容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，安全有效地對患者進行擴容補液或減少液體量進行管理[12]。重癥超聲監(jiān)測下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（RVI）為參考評估患者全身循環(huán)血容量，以患者肺部B線數(shù)量判斷患者肺水腫嚴重程度，以RVI=40%為臨界值指導(dǎo)患者的補液措施，RVI≥40%時積極補液，若患者肺部B線陽性或RVI＜40%時采用負平衡策略補液。床位醫(yī)生病程第1天超聲評估：心臟無基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病變，左室射血分數(shù)（EF）60%，主動脈流速積分（VTI）18cm/s，下腔靜脈直徑2.1cm，RVI12%，無右心增大，肺動脈壓力32mmHg。肺臟：雙上肺少許B線，兩側(cè)中下肺大量B線，背部可見碎片征。在保證組織有效灌注的情況下適當利尿和限制液體尤其是晶體液的輸入，根據(jù)目標量，責任護士采用輸液泵進行輸液，根據(jù)每小時尿量調(diào)節(jié)每小時輸入液體量，量出為入，給予呋塞米20mg靜脈推注，液體負平衡800ml。病程第3天超聲評估：EF62%，VTI17cm/s，下腔靜脈直徑1.6cm，RVI28%，無右心增大，肺動脈壓力27mmHg。肺臟：雙上肺少許B線，兩側(cè)中下肺少許B線，背部仍可見碎片征。責任護士遵醫(yī)囑給予呋塞米10mg靜脈推注，液體負平衡400ml。病程第6天超聲評估：EF65%，VTI16cm/s，下腔靜脈直徑1.4cm，RVI43%，無右心增大，肺動脈壓力25mmHg。肺臟：兩肺基本為A線，背部碎片征消失。

3.4 個性化氣道廓清技術(shù) 科室組建早期肺氣道管理團隊，呼吸治療師、康復(fù)師根據(jù)患者具體情況，循序漸進地實施個性化氣道廓清技術(shù)。

有效排出氣道內(nèi)分泌物是預(yù)防和治療支氣管感染、肺部感染的基本措施[13]。氣道廓清技術(shù)使氣道流速發(fā)生變化，使支氣管分泌物均凝結(jié)在中央氣道處，采取咳嗽訓(xùn)練將其咳出體外[14]。由于患者妊娠情況限制了高頻胸壁震蕩、體位引流等氣道廓清技術(shù)，呼吸治療師評估氣道分泌物的量和痰液黏稠度，用咳嗽強度評分（0-5分）評估咳嗽力[15]，病程第1-3天患者咳嗽強度評分3分，痰液量在30ml左右，痰液黏稠度為Ⅱ度，咳痰費力，給予乙酰半胱氨酸0.3mg霧化吸入bid降低痰液黏稠度。并輔以叩拍，通過手腕有節(jié)奏地屈曲和伸展，和患者確認耐受度，以合適的速度和力量扣拍患者胸壁，松動痰液，避開乳房組織及心前區(qū)。抬高床頭并確?；颊呦ドw略微彎曲使雙腳支撐在床墊上進行有效咳嗽指導(dǎo)。病程第4-5天患者咳嗽強度評分為5分，痰液量在＜10ml左右，痰液黏稠度為Ⅰ度，指導(dǎo)患者取坐姿，為患者提供胸腹部支撐，患者一側(cè)肩膀向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，頭部和脊柱略微彎曲以利于呼氣和對胸腔施壓進行有效咳嗽排痰。病程第6-8天在康復(fù)師指導(dǎo)下，進行由立位、坐位、仰臥位三種體位組成與呼吸相結(jié)合的體操，改善人體各系統(tǒng)，增加呼吸肌的耐力和肌力。

3.5 消毒與隔離 乙型流感病毒主要通過呼吸道傳播，采取飛沫隔離，佩戴口罩和保持社交距離可有效阻隔飛沫及氣溶膠的播散，這是目前最為有效的預(yù)防策略[16]。患者單間隔離專人護理，醫(yī)護戴N95口罩。操作時保持一定安全距離，盡量避免面對面接觸。目前研究表明，每日至少5次清潔雙手，并且在咳嗽及打噴嚏時以手掩口鼻，隨后及時洗手，同樣可有效降低病毒的傳染風(fēng)險[17]。指導(dǎo)患者咳嗽排痰或噴嚏時用衛(wèi)生紙進行遮蓋口鼻，隨后用流動水沖洗。病人用后的物品按感染性廢棄物集中處理，防止病毒飛沫大量播散。既往研究已經(jīng)證實環(huán)境溫濕度是病毒傳播與存活的一個重要因素，并且溫度的變化會直接影響病毒在物體表面的存活時間[18]。在不同材料的表面，病毒的存活能力是有差異的。例如，在日常生活中常見的不銹鋼、木制品、塑料、紙張的表面，病毒可能存活的時間＞4d[19]，房間內(nèi)保持適宜的溫濕度，物體表面、墻面、地面采用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，紫外線消毒空氣，一天2次。盡量采用一次性使用的診療器械和器具等物品，可重復(fù)使用的診療器械和器具及其他物品的清洗、消毒或滅菌應(yīng)嚴格進行規(guī)范處置?；颊呤褂煤蟮拇矄?、被罩等織物，采用橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，做好標識，立即運送至洗滌中心，并做好交接記錄。

3.6 用藥護理 對于乙型流感患者，應(yīng)該盡快給予抗流感病毒藥物治療[20]。臨床研究表明，發(fā)病48h內(nèi)服用磷酸奧司他韋可縮短病程、減輕癥狀，還能顯著降低流感并發(fā)癥的發(fā)生率和抗菌藥物使用率[21]，給予磷酸奧司他韋膠囊75mg，q12h口服。注射用阿奇霉素0.5g加入5%葡萄糖500ml，qd靜脈滴注，注射用阿奇霉素常見的不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉等，責任護士還要觀察有無伴陰道流血，區(qū)別先兆流產(chǎn)引起的腹痛。維持血鉀、鎂、磷正常水平可以保持肌肉的強度和耐力，在病程中，間斷使用呋塞米利尿，易導(dǎo)致低鉀血癥，給予氯化鉀緩釋片1g，bid口服，患者血鉀維持在3.55-4.07mmol/L之間。胸腺五肽注射液10mg皮下注射qd，增強免疫力，病程第1天血常規(guī)：淋巴細胞比例3.4%，淋巴細胞計數(shù)0.26×109/L；病程第4天血常規(guī)：淋巴細胞比例4.8%，淋巴細胞計數(shù)0.77×109/L；病程第7天血常規(guī)：淋巴細胞比例14.7%，淋巴細胞計數(shù)1.15×109/L。

3.7 營養(yǎng)支持 充足的營養(yǎng)素及維生素C、D、鎂等供應(yīng)是保證機體免疫系統(tǒng)和抗氧化防御系統(tǒng)功能的重要前提[22]。入院當天NUTRIC評分為6分，肝功能：白蛋白32.5g/L，予以人血白蛋白10g靜脈滴注qd，復(fù)合維生素粉針劑加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注qd。同時與患者及家屬進行溝通，掌握患者日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣，由營養(yǎng)師按照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量指南》中對妊娠期女性各類營養(yǎng)素的攝入要求為孕產(chǎn)婦合理安排飲食[23]：①以果蔬類和谷類為代表的碳水化合物應(yīng)占50%-60%；②以肉、蛋、魚為代表的蛋白質(zhì)應(yīng)占15%-20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占33.33%-66.67%，動物蛋白占33.33%；③以豆奶類和油脂類為代表的脂肪應(yīng)占25%-30%。病程第5天，NUTRIC評分為5分，肝功能：白蛋白35.6g/L。病程第7天，NUTRIC評分為3分，肝功能：白蛋白40.3g/L。

3.8 心理支持 與傳統(tǒng)氧療和無創(chuàng)通氣相比，HFNC可以顯著改善患者氧合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，方便患者進食、說話、活動等，提高ICU患者氧療期間的舒適度和耐受性[24]。但對于使用經(jīng)鼻高流量氧療患者的舒適度評估目前尚無統(tǒng)一標準，如不能準確評估患者的舒適度，可能會使患者呼吸困難加劇，加上妊娠特有的心理狀態(tài)，從而引發(fā)焦慮和恐懼等負面情緒[25]。有學(xué)者使用數(shù)字評分法進行舒適度評分，分為0-10分，0分表示HFNC嚴重不舒適，10分表示HFNC極度舒適[26]。責任護士在病程第1-3天評估患者舒適度評分為4-5分，通過調(diào)整吸入氣體的溫度，定期調(diào)整鼻導(dǎo)管位置，薄荷水噴霧防止呼吸道、鼻腔干燥，緩解喉嚨疼痛，并向患者講解疾病相關(guān)知識，與患者建立互相信任、互為尊重的護患關(guān)系，幫助調(diào)整心態(tài)，采取轉(zhuǎn)移、疏導(dǎo)的方式安慰患者，使其配合治療和護理，第4-8天舒適度評分維持在7-9分。

4 小結(jié)

妊娠合并重癥肺炎，并發(fā)癥多，臨床護理難度大。本例患者轉(zhuǎn)入ICU后得到醫(yī)護團隊的高度重視，入科后即積極序貫氧療支持，其中改良式清醒俯臥通氣為妊娠合并重癥肺炎提出了新的方向，依靠重癥超聲進行動態(tài)評估是液體管理的重要保證，氣道廓清技術(shù)對于該患者肺功能的恢復(fù)至關(guān)重要?；颊卟〕痰?天轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。