張 宇 潘小平

(1 包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭市 014010；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010060)

【提要】 癌性疼痛(下稱癌痛)是癌癥患者中最常見(jiàn)的病癥之一，嚴(yán)重地影響患者的精神狀態(tài)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，由此引發(fā)的負(fù)面情緒也會(huì)在一定程度上促進(jìn)或誘導(dǎo)腫瘤的生長(zhǎng)。有效地管理癌痛成為減緩癌癥患者痛苦的關(guān)鍵。超聲介入技術(shù)日漸成為癌痛管理中的關(guān)鍵輔助治療方法，其在改善癌痛中的應(yīng)用可以大大地減少阿片類藥物的需求量和由此導(dǎo)致的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。

癌癥患者在疾病進(jìn)展期會(huì)出現(xiàn)多種癥狀并備受折磨，其中疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的病癥之一。晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率高達(dá)60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[1]。世界衛(wèi)生組織已把減輕癌痛當(dāng)作控制癌癥的4個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一[2]。伴隨癌痛規(guī)范化控制的推行，愈來(lái)愈多癌癥患者的癌痛癥狀得以有效緩解，但嚴(yán)重的疼痛依然存在[3]，仍需尋求有效的鎮(zhèn)痛措施。超聲引導(dǎo)下對(duì)癌痛的介入治療有較高的準(zhǔn)確性和安全性，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針道和針頭的位置，且損傷小、康復(fù)快、價(jià)格低，可反復(fù)操作，長(zhǎng)期效果較好，有較高的應(yīng)用價(jià)值。目前已在臨床實(shí)踐中全面推行[4]，現(xiàn)對(duì)超聲介入技術(shù)在癌痛患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 超聲介入技術(shù)的現(xiàn)狀

超聲介入技術(shù)的核心是借助實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，讓特制的用于診斷或治療的穿刺針具準(zhǔn)確地進(jìn)入靶目標(biāo)，在微創(chuàng)的條件下完成各種穿刺活檢、抽吸、引流、注藥治療，避免了創(chuàng)傷性的外科手術(shù)，達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。隨著超聲介入技術(shù)的不斷完善，臨床上的應(yīng)用范圍更加廣泛，尤其對(duì)腫瘤實(shí)行超聲介入的效果較為突出，肝癌、乳腺癌以及腎臟腫瘤等疾病都可行超聲引導(dǎo)下的介入治療，且其效果已在臨床上被廣泛認(rèn)可。介入性超聲與臨床外科系統(tǒng)相互滲透、促進(jìn)，使超聲影像和病理診斷治療等緊密結(jié)合，甚至改變了一些疾病的診斷和治療模式，催生出許多全新的診斷和治療技術(shù)。近年來(lái)，超聲介入治療技術(shù)如經(jīng)皮神經(jīng)毀損、微創(chuàng)消融和肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)注射等治療方法發(fā)展迅速，不僅能使腫瘤較快地得到局部控制，而且成為除手術(shù)治療方法以外的首選方案。

2 超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮神經(jīng)毀損術(shù)

經(jīng)皮神經(jīng)毀損術(shù)常用于治療腫瘤病變對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)叢或軀干神經(jīng)直接侵害誘發(fā)的疼痛，內(nèi)臟神經(jīng)叢主要包括上腹下神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節(jié)和星狀神經(jīng)節(jié)等。約75%的患者通過(guò)經(jīng)皮神經(jīng)毀損術(shù)治療后疼痛和生活質(zhì)量得到較大改善，但未明顯影響總體生存率[5]。

2.1 上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)(superior hypogastric plexus neurolysis，SHP-N) 上腹下神經(jīng)叢在L5椎體尾側(cè)1/3及S1椎體頭側(cè)1/3前，攜帶來(lái)自下腹和骨盆內(nèi)臟器官的傳入神經(jīng)。神經(jīng)節(jié)支配會(huì)陰、直腸遠(yuǎn)側(cè)、肛門、尿道遠(yuǎn)側(cè)、外陰和陰道遠(yuǎn)側(cè)三分之一的區(qū)域[6]?；谏细瓜律窠?jīng)叢上述特性，SHP-N適用于治療盆腔和會(huì)陰部位癌癥及間質(zhì)性膀胱炎誘發(fā)的疼痛。Mishra等[7]評(píng)估前路超聲引導(dǎo)下SHP-N改善婦科癌癥患者盆腔疼痛的療效，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下SHP-N是改善婦科腫瘤盆腔痛的可靠措施，同時(shí)避免了CT或X線透視引導(dǎo)下的輻射危害。Abdelghafar等[8]對(duì)比分析了60例嚴(yán)重的盆腔內(nèi)臟痛患者，將其隨機(jī)分為行X線透視協(xié)助下超聲引導(dǎo)前路SHP-N阻滯組(S組，30例)或行X線透視引導(dǎo)下后斜入路SHP-N阻滯組(F組，30)，對(duì)比兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后1周、4周、8周的VAS評(píng)分和嗎啡用量(mg/d)及相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果表明S組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于F組，S組第1、4、8周嗎啡用量顯著低于F組(均P<0.05)，在第12周S組無(wú)腰痛，F(xiàn)組11例術(shù)后出現(xiàn)腰痛(P<0.05)，表明X線透視協(xié)助下超聲引導(dǎo)前路SHP-N在控制盆腔癌痛和減少嗎啡用量上優(yōu)于單純X線透視引導(dǎo)。

2.2 腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)(celiac plexus neurolysis，CPN) 腹腔神經(jīng)叢環(huán)繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈根處，大多數(shù)位于T12～L1椎體，且解剖學(xué)區(qū)域相對(duì)穩(wěn)定，形成肝叢、胃叢、脾叢、胰叢等并抵達(dá)腹部臟器，故CPN能較好地改善胰腺、肝膽胰系統(tǒng)和胃遠(yuǎn)側(cè)、小腸及結(jié)腸等區(qū)域腫瘤所致的腹部疼痛。李學(xué)文等[9]的研究表明，CPN可較好地改善結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療后的疼痛，保證血清中T細(xì)胞亞群水平的均衡性，改善自身免疫功能。該研究將68例癌癥患者隨機(jī)分為觀察組(34例，行超聲介入CPN止痛)和實(shí)驗(yàn)組(34例，行硬膜外止痛)，對(duì)比兩組患者治療后48 h T細(xì)胞亞群水平與3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分，結(jié)果顯示觀察組患者的VAS評(píng)分低于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)，48 h的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+水平均高于實(shí)驗(yàn)組，CD8+水平低于實(shí)驗(yàn)組(均P<0.05)。此外，關(guān)于無(wú)水乙醇的最佳用量，孫成建等[10]建議在CPN控制上腹部癌痛中無(wú)水乙醇的合理劑量為20 mL。Shi等[11]對(duì)1例中晚期胰腺癌伴有頑固腹部疼痛的患者行CPN后疼痛順利緩解。

Bhatnagar等[12]在前瞻性觀察研究中首次用CT影像驗(yàn)證了超聲引導(dǎo)CPN的可靠性(在腹腔干附近可見(jiàn)與神經(jīng)溶解劑相混的碘化對(duì)比劑向外擴(kuò)散，則表示CPN獲得成功)。需要注意的是，肥胖者和腸腔氣體影響較重患者的腹膜后結(jié)構(gòu)較難顯現(xiàn)[13]，另外惡病質(zhì)引起胃壁和動(dòng)脈間的組織空隙消失，也導(dǎo)致進(jìn)針困難。此外，有部分患者的腹腔神經(jīng)叢難以顯現(xiàn)，故而難以直接行神經(jīng)阻滯。

2.3 奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)(ganglion impar neurolysis，GIN) 奇神經(jīng)節(jié)位于直腸后方骶尾關(guān)節(jié)前部，接受來(lái)自腰椎和骶尾部的交感和副交感神經(jīng)纖維，支配會(huì)陰部、直腸末端、肛門、尿道尾端、陰囊和陰道尾側(cè)1/3區(qū)域的痛覺(jué)，因此GIN適用于改善盆腔會(huì)陰區(qū)的痛感[14]。Gupta等[15]在超聲引導(dǎo)下對(duì)1例肛門周圍疼痛患者行GIN，患者主訴治療后痛感改善八成以上。金童等[16]的研究表明超聲協(xié)同C臂機(jī)引導(dǎo)下GIN聯(lián)合SHP-N較單一SHP-N對(duì)改善盆腔癌痛的效果更好，該研究列入42例晚期盆腔癌痛患者，對(duì)比治療前與治療后1 d、1周和1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、痛感障礙指數(shù)、嗎啡需求量及相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果表明以上三項(xiàng)觀察指標(biāo)治療后均降低，且SHP-N聯(lián)合GIN組得分較單一行SHP-N組更低(均P<0.05)，未增加并發(fā)癥發(fā)生概率，其協(xié)同治療使神經(jīng)阻滯療效更好、遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。當(dāng)前，超聲引導(dǎo)下的GIN在改善頭、面、頸部痛感方面的案例僅出現(xiàn)在少數(shù)報(bào)告中，尚欠缺權(quán)威性研究結(jié)果[17]。

2.4 軀體神經(jīng)毀損術(shù) 軀體神經(jīng)毀損通常包括肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損毀等。軀體神經(jīng)性疼痛通常由轉(zhuǎn)移的乳癌、肺癌和放射性纖維化誘發(fā)，多基于炎癥和腫瘤壓迫、侵潤(rùn)神經(jīng)，從而誘發(fā)顯著的神經(jīng)疼痛癥狀和手臂運(yùn)動(dòng)功能喪失。Jain等[18]報(bào)道了1例乳腺癌轉(zhuǎn)移伴上臂疼痛腫脹的患者在超聲引導(dǎo)下相繼行臂叢神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及神經(jīng)松解術(shù)，治療后痛感顯著改善，VAS評(píng)分顯著低于治療前。盡管軀體神經(jīng)毀損可減輕疼痛，但仍需權(quán)威性研究進(jìn)行更加深入的論證。

3 超聲消融術(shù)在癌痛中的應(yīng)用

消融術(shù)需依據(jù)操作人員的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、癌腫的組織學(xué)、位置和大小來(lái)選定，包括高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)(high-intensity focused ultrasound ablation，HIFUA)、射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)、冷凍消融術(shù)等，經(jīng)過(guò)選用各種消融形式對(duì)腫瘤或神經(jīng)組織實(shí)行干擾，實(shí)現(xiàn)瘤體減壓，繼而減緩?fù)锤小?/p>

3.1 HIFUA HIFUA是一項(xiàng)徹底無(wú)創(chuàng)的介入手術(shù)，原理為通過(guò)換能器在靶腫瘤中達(dá)到80℃以上的熱能，致腫瘤凝固性壞死，以減輕腫瘤對(duì)后部神經(jīng)叢的擠壓和侵潤(rùn)。同時(shí)，消融可毀壞累及的神經(jīng)叢，阻絕痛感傳入，以達(dá)到止痛效果。祝寶讓等[19]的回顧性分析中列入86例中晚期胰腺癌患者，共進(jìn)行93次HIFUA后評(píng)定疼痛減輕狀況及并發(fā)癥，結(jié)果顯示治療后VAS評(píng)分有所下降(P<0.001)，疼痛減輕率為97.6%，輕微并發(fā)癥(發(fā)熱、疼痛、皮膚受損、血淀粉酶升高)占97.7%，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，證明HIFUA可減輕疼痛。Strunk等[20]報(bào)道了15例不符合手術(shù)適應(yīng)證的胰腺癌患者成功地接受HIFUA治療，在HIFUA治療前和治療后15個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪和問(wèn)卷的臨床評(píng)估，治療后對(duì)比增強(qiáng)成像顯示腫瘤區(qū)域血管中斷，3個(gè)月后瘤體平均體積減小63.8%。HIFUA治療后12名患者的疼痛明顯減輕(6名患者疼痛完全或部分減輕)。

3.2 RFA RFA是采用高頻率交流電經(jīng)過(guò)針尖傳輸?shù)侥[瘤組織，殺死腫瘤細(xì)胞并損毀神經(jīng)纖維，減少或終止痛覺(jué)信號(hào)向大腦皮層輸送。與正常細(xì)胞比較,惡變的細(xì)胞對(duì)熱更靈敏，更易被殺死。RFA的優(yōu)勢(shì)是可使細(xì)胞快速死亡及消融區(qū)溫度的可操縱性。Abbas等[21]的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究比較了星狀神經(jīng)節(jié)熱脈沖和超高壓脈沖射頻用于乳腺癌手術(shù)后疼痛綜合征的治療效果和安全性，納入80例患者在超聲和X線透視的一同引導(dǎo)下分別行超電壓脈沖射頻和熱射頻治療，評(píng)估兩組治療后VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥損耗量，結(jié)果顯示熱射頻組在1周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分的改變顯著優(yōu)于脈沖射頻組，鎮(zhèn)痛藥損耗量低于脈沖射頻組(均P<0.05)，證明星狀神經(jīng)節(jié)的熱射頻治療是一種更安全可靠的治療方法。Ahmed等[22]的前瞻性研究報(bào)告了超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)射頻治療能很好地避免和減緩癌癥患者肋骨轉(zhuǎn)移引起的突發(fā)性疼痛。

3.3 MWA MWA是用微波磁場(chǎng)使針芯周邊的偶極分子高速旋轉(zhuǎn)、過(guò)度運(yùn)動(dòng)并摩擦產(chǎn)熱，當(dāng)溫度達(dá)到一定程度后，可使瘤體組織發(fā)生凝固性壞死。與RFA相比，MWA有較高的消融溫度、更短的消融時(shí)間、更廣的組織適用范圍等特征?？聲x等[23]對(duì)8例骨轉(zhuǎn)移癌患者在影像引導(dǎo)下行經(jīng)皮MWA治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，評(píng)估其有效性和安全性，結(jié)果顯示患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯下降,美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分明顯上升(均P<0.05)，表明在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療骨轉(zhuǎn)移癌痛,近期效果顯著,同時(shí)還具有術(shù)式安全、操作簡(jiǎn)便、功能改善明顯等優(yōu)勢(shì)。劉長(zhǎng)珠等[24]報(bào)道12例劇烈腹痛的晚期癌癥患者在超聲引導(dǎo)下對(duì)腹腔神經(jīng)叢行MWA,探討其對(duì)患者疼痛程度及生活質(zhì)量的改善情況，結(jié)果顯示有效率為100.0%,完全緩解率為16.7%,基本緩解率為75.0%,部分緩解率為8.3%，證明腹腔神經(jīng)叢MWA能使劇烈腹痛的晚期癌癥患者的疼痛明顯減輕或消失。

3.4 冷凍消融術(shù) 冷凍消融術(shù)的作用機(jī)制是在超聲引導(dǎo)下將探針插入靶組織，氬氣經(jīng)過(guò)探針會(huì)在尖部達(dá)到極冷的溫度，從而損毀細(xì)胞膜，進(jìn)一步引起細(xì)胞缺水和快速凋亡。另外，有研究表明冷凍消融術(shù)可產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[25]。與RFA和MWA相比，進(jìn)行冷凍消融術(shù)的患者不必經(jīng)受高溫引起的副反應(yīng)，該療法有易操控、高效化、安全性高、消融區(qū)域易掌控等特點(diǎn)[26]。Kovach等[27]對(duì)9例無(wú)法切除胰腺癌的患者進(jìn)行10次術(shù)中超聲冷凍消融術(shù)，術(shù)后所有患者的疼痛控制良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明超聲引導(dǎo)冷凍消融術(shù)是安全的，有助于改善癌癥患者的術(shù)后疼痛。Rispoli等[28]對(duì)13例患有胸椎腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病伴胸部神經(jīng)根性疼痛且控制不佳的患者行神經(jīng)根冷凍消融術(shù)，結(jié)果所有行肋間神經(jīng)、肋橫交界、豎脊肌平面和椎旁神經(jīng)阻滯的患者疼痛均得到緩解，表明冷凍消融術(shù)為治療晚期胸椎腫瘤疼痛的患者提供了替代方案。

4 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)注射及其超聲應(yīng)用

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)又稱激痛點(diǎn)，是肌束中易受刺激的可觸性結(jié)節(jié)，為外周性疼痛的發(fā)源處，是肌筋膜痛綜合征局部疼痛的本質(zhì)原因，對(duì)管控及防治疼痛的發(fā)生有關(guān)鍵性作用[29]。肌筋膜痛綜合征多發(fā)生在背部肌肉群，其在頭頸癌和乳腺癌患者中的發(fā)生率為11.9%～48.0%,在普通骨科門診患者中發(fā)生率為21.0%，在?？铺弁垂芾碇行木驮\的患者中發(fā)生率為85.0%～93.0%，在癌癥患者中發(fā)生率至少為10.0%[29]。研究表明，一半的肌筋膜痛綜合征患者會(huì)演變?yōu)槁蕴弁?，這使得阿片類藥物的需求量增加，也嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量[30]。

超聲引導(dǎo)壓痛點(diǎn)注射的最主要目的是使壓痛點(diǎn)失活以緩解疼痛，還原肌肉的基本功能。Lee等[31]的實(shí)驗(yàn)列入20名預(yù)期壽命不超過(guò)6個(gè)月的癌癥肌筋膜痛綜合征患者進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射，評(píng)估治療前和治療后靜息痛及對(duì)疼痛區(qū)增壓后的平均VAS評(píng)分，結(jié)果顯示VSA評(píng)分從7.30和9.00降為1.95和3.20(P<0.05)，表明壓痛點(diǎn)注射是癌癥肌筋膜痛綜合征患者的一種有效的疼痛控制技術(shù)。Rha等[32]的一項(xiàng)研究表明，超聲引導(dǎo)能有效地檢測(cè)壓痛點(diǎn)的局部抽搐反應(yīng)，尤其是深層次肌肉中的局部抽搐反應(yīng)；超聲引導(dǎo)對(duì)改善壓痛點(diǎn)注射，治療深層肌群壓痛點(diǎn)有確切的成效。然而 ，目前尚無(wú)證據(jù)表明壓痛點(diǎn)注射比鎮(zhèn)痛劑更有效。Takla等[33]研究表明，振動(dòng)超聲彈性顯像可顯示淺層和深層壓痛點(diǎn)，并可根據(jù)組織密度和回聲將其與鄰近的肌筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，其在壓痛點(diǎn)的可視化效果和顯像上比二維灰度超聲更優(yōu)質(zhì)。不可否認(rèn)，壓痛點(diǎn)注射對(duì)腫瘤肌筋膜痛綜合征患者有明確的止痛效果，但仍需更為深入的臨床研究進(jìn)行論證。

超聲波介入療法還有粒子植入術(shù)、超聲波電導(dǎo)協(xié)助止痛術(shù)、超聲波藥物離子導(dǎo)入等，在癌痛管控中起著關(guān)鍵作用，可對(duì)瘤體實(shí)現(xiàn)全面性控制，可大大地減少阿片類藥物的需求量和依賴，減少藥物副作用，改善患者的生活質(zhì)量。為使臨床治療的成功率持續(xù)提升，各種介入療法的適用條件需考慮患者的全身情況、病癥類型和病灶位置，同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的防治與管控，從而提供更加科學(xué)規(guī)范且具有針對(duì)性的治療方案。